輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石課件

輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石

泌尿外科2020/11/41概要：

近10多年來,尿石癥最顯著進展在于治療方法上發(fā)生異乎尋常的突破，其中最有成效的是體外沖擊波、內(nèi)窺鏡技術(shù)、腔內(nèi)碎石技術(shù)的重要發(fā)展，目前，90%以上的結(jié)石病例可不需要傳統(tǒng)手術(shù)取石而達到治療目的。2020/11/42基本概念：

泌尿系結(jié)石的分類：解剖分類結(jié)石性質(zhì)分類2020/11/43上尿路結(jié)石的治療原則：

開放

>：手術(shù)ESWL

非開放0.6cm為界腔內(nèi)治療

<：非手術(shù)2020/11/44輸尿管結(jié)石：藥物排石

輸尿管結(jié)石占泌尿系結(jié)石33%-54%，其中60%-80%可自行排出：（1）橫徑<5mm90%；>6mm15%；>8mm個別（2）上段22%；下段71%

（3）自然排石時間---大多3周內(nèi)，平均17天（4）措施：（5）對腎功能的影響：如對側(cè)腎功能正常，

2—3周內(nèi)藥物治療自然排石是安全的。2020/11/45

外科干預(yù)：（1）上段:雙J管+ESWL（2）中段:先（1）法，后輸尿管鏡下碎石或ESWL（3）下段:輸尿管鏡碎石或ESWL

補充方法：開放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)目前輸尿管結(jié)石開放手術(shù)<1.8%(國內(nèi)),國外5/2000。

2020/11/46輸尿管鏡歷史

1977-1979年Goodman和Lyon開始用硬的內(nèi)窺鏡插人輸尿管下端診療疾病.1980年P(guān)erez-Castro報告應(yīng)用硬輸尿管腎盂鏡經(jīng)過尿道膀胱放人輸尿管并達到腎盂內(nèi)診治疾病,經(jīng)應(yīng)用證明輸尿管腎盂鏡是一項安全有效診治疾病器械.2020/11/47輸尿管鏡歷史

我國吳階平（1976）曾成功地用可彎纖維鏡檢查輸尿管和腎盂疾患,由于器械無沖水及操作通道，故影響視野的清晰度,無法進行治療操作,限制了應(yīng)用范圍。2020/11/48輸尿管鏡歷史

1983-1985年北京和廣州最早將輸尿管鏡引進中國，目前大多數(shù)三級醫(yī)院開展了輸尿管鏡技術(shù)2020/11/49輸尿管鏡歷史

1987年北京醫(yī)科大學(xué)泌尿外科研究所在Wolf廠家支持下把該廠生產(chǎn)的金屬輸尿管腎盂鏡應(yīng)用于臨床并結(jié)合超聲碎石治療27例輸尿管結(jié)石，26例成功,1例失敗。

Lingemun對27例近端結(jié)石成功率達63％，l59例遠端結(jié)石成功率達94％。2020/11/410輸尿管鏡輸尿管鏡的儀器發(fā)展：

F11.5、F9.5、F8、F7.5（內(nèi)鞘F5.0）、F5.8、F4.8（內(nèi)鞘F2.5）以及輸尿管軟鏡的應(yīng)用。無石率97%、并發(fā)癥9-11%、但需麻醉2020/11/4112020/11/412順行輸尿管鏡+碎石適應(yīng)癥：近段輸尿管成功率：80%逆行輸尿管鏡+碎石2020/11/413逆行輸尿管鏡+碎石

手術(shù)器械:(1)一般器械：備有X線檢查及熒光屏的膀胱鏡檢查臺，F(xiàn)24/F26膀胱鏡，輸尿管引流支架管

(2)擴張器和灌注泵

(3)硬輸尿管腎盂鏡

(4)軟輸尿管腎盂鏡

(5)配件：套石籃、三爪鉗、活檢鉗、異物器、圈套器、輸尿管切開剪、碎石器等2020/11/414輸尿管腎盂鏡適應(yīng)癥1.上皮腫瘤：用于診斷、活檢、治療2.充盈缺損性質(zhì)鑒別：如血塊、腫瘤、陰性結(jié)石。3.梗阻：診斷、治療行內(nèi)切、擴張、放置支架。4.取異物5.取石：套石、超聲碎石、液電碎石、激光碎石2020/11/415

輸尿管腎盂鏡禁忌癥

1.不可糾正的血液疾病

2.急性尿道感染

3.前列腺增生癥

4.病變以下的尿路梗阻2020/11/416輸尿管腎盂鏡碎石取石術(shù)：適應(yīng)癥：中下段輸尿管結(jié)石（相對）（1）結(jié)石小于5mm，<3個月多數(shù)可以取出。

(２)結(jié)石大于5mm，大于3個月，可用碎石。成功率：67---94%2020/11/417合并癥及防治：1.檢查不成功：輸尿管口未能擴張或壁段輸尿管角2.穿孔：可發(fā)生于擴張后放導(dǎo)絲者3.感染：4.術(shù)后膀胱區(qū)或腰部痛：術(shù)中灌水多，腎內(nèi)壓力高5.輸尿管狹窄或返流：遠端并發(fā)癥,因結(jié)石過大或輸尿管口損傷所致防治要點：（1）在導(dǎo)絲引導(dǎo)下操作（2）取石忌盲目，在直視下進行2020/11/418（五）輸尿管結(jié)石的碎石方法1.超聲波碎石

2.液電效應(yīng)碎石

3.氣壓彈道碎石：

4.鈥激光2020/11/4191.超聲波碎石:

超聲波發(fā)生器產(chǎn)生一特定頻度23000-27000Hz之震動,在聲譜振器協(xié)助下，超聲能量轉(zhuǎn)換為縱向和橫向的顫動，并能經(jīng)有孔探針使其尖部產(chǎn)生振動效應(yīng)而使結(jié)石粉碎，較大需60-90min，較軟的結(jié)石擊碎快，二草酸鈣，磷酸鈣和胱氨酸結(jié)石需較長，尿酸或某些單草酸鈣結(jié)石超聲碎石較難。2020/11/4202.液電效應(yīng)碎石：

放電將火花汽化電極周圍之液體，快速擴張之蒸氣與結(jié)石接觸時造成水力沖擊波擊碎結(jié)石。沖洗液為0.15-0.9％鹽水溶液。2020/11/4213、氣壓彈道碎石2020/11/4224.激光碎石：1、CO2激光碎石2、Nd－YAG激光碎石3、脈沖激光4、脈沖染料激光碎石5、鈥激光2020/11/4232020/11/424鈥激光

鈥激光是一種固體激光，波長2100nm，脈沖發(fā)射，脈沖能量0.2-4.0J，頻率5-45Hz,平均能量輸出3.0-80W。具有切割、凝固和組織汽化能力。使用200um和600um光纖2020/11/425鈥激光優(yōu)點：多種用途碎石確切和迅速不易移位缺點：熱損傷2020/11/426七、總結(jié)

目前輸尿管鏡的應(yīng)用數(shù)上升53%，ESWL下降15%，PCN平，外科手術(shù)下降，原因：由于儀器的改進（更細的輸尿管鏡或可彎曲鏡的應(yīng)用）以及內(nèi)窺鏡下碎石技術(shù)的發(fā)展。2020/11/427五.診斷和治療的流程一.腎結(jié)石的診斷和治療的流程二.輸尿管結(jié)石的診斷和治療的流程2020/11/428可疑腎結(jié)石患者病史、體檢尿液分析影像學(xué)檢查結(jié)石體積可疑胱氨酸或尿酸結(jié)石可疑感染石巨大鹿角形結(jié)石>2cm<2cm位置試用溶石療法積極抗感染治療殘余結(jié)石可試用酸性藥物局部灌注溶石療法下盞腎盂或中上盞位置有利于排石或<1cm位置不利于排石或>1cmESWL失敗孤立腎重度肥胖PNL或URSURS結(jié)石分析PNL或聯(lián)用ESWL,開放手術(shù)藥物治療ESWL/PCNL/URS/開放手術(shù)PNL或聯(lián)用ESW