臨床技能考試貧血病例分析

臨床技能考試貧血病例分析快速記憶：血清鐵↓＋貧血貌（皮膚黏膜蒼白）＋女性月經(jīng)過(guò)多/消化系統(tǒng)疾病+小細(xì)胞低色素性貧血=缺鐵性貧血貧血貌+出血傾向+三系減少+NAA陽(yáng)性率及積分增高（中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶）=慢性再生障礙性貧血可能性大試題編號(hào)：46（2015年）病歷摘要女性，28歲。頭暈、乏力、面色蒼白半年，加重伴活動(dòng)后心悸半個(gè)月。患者半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤(rùn)，一直未予治療，近半個(gè)月來(lái)加重，伴活動(dòng)后心悸，曾到醫(yī)院檢查示血紅蛋白減低（具體不詳）。發(fā)病以來(lái)睡眠和食欲正常，但食肉少，大小便正常，無(wú)鮮血便和黑便，尿色正常，無(wú)鼻衄和牙齦出血，體重?zé)o明顯變化。既往無(wú)胃病、肝病和痔瘡病史。結(jié)婚2年半，連續(xù)妊娠3次，分別足月分娩1女嬰和1男嬰，后一次分娩時(shí)陰道出血較多，均行母乳喂養(yǎng)，現(xiàn)正在哺乳中。平時(shí)愛(ài)飲濃茶。無(wú)遺傳病家族史。查體：T36.5C，P102次/分，R18次/分，BP120/80mmHG。貧血貌，皮膚未見出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜未見黃染，瞼結(jié)膜和口唇蒼白，雙肺未見異常，心界不大，心率102次/分，率齊，心尖部聞及2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb65g/L，MCV70fl，MCH25pg，MCHC30%，WBC6.5×109/L，N0.70，L0.27，M0.03，Plt350×109/L，Ret0.015。尿蛋白（-），尿鏡檢（-），糞隱血（-）。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分），鑒別診斷，進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答案紙上。時(shí)間：15分鐘評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)總分22分一、初步診斷4分缺鐵性貧血（答出“貧血待查”得2分）4分二、診斷依據(jù)（初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分）5分1、有頭暈、乏力、面色蒼白、活動(dòng)后心悸等貧血癥狀。1分2、連續(xù)兩次妊娠，最近一次分娩時(shí)陰道出血較多，均行母乳喂養(yǎng)。平時(shí)愛(ài)飲濃茶。食肉少。1.5分3、查體：貧血貌，瞼結(jié)膜和口唇蒼白，心率快，心尖部聞及2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。1分4、血常規(guī)呈小細(xì)胞低色素性貧血，白細(xì)胞和分類及網(wǎng)織紅細(xì)胞均正常。1.5分三、鑒別診斷4分1、慢性病性貧血1分2、鐵粒幼細(xì)胞性貧血1分3、地中海貧血1分4、巨幼細(xì)胞貧血1分四、進(jìn)一步檢查5分1、血涂片觀察紅細(xì)胞形態(tài)。0.5分2、血清鐵、鐵蛋白和總鐵結(jié)合力測(cè)定。2分3、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查和鐵染色。1.5分4、血清葉酸和維生素B12測(cè)定。0.5分5、腹部B超。0.5分五、治療原則4分1、調(diào)整飲食，禁飲濃茶。1分2、補(bǔ)充鐵劑。2.5分3、必要時(shí)輸注濃縮紅細(xì)胞。0.5分試題編號(hào)：47（2015年）病歷摘要男性，35歲。乏力、面色蒼白3個(gè)月，加重伴活動(dòng)后心悸3天?；颊?個(gè)月來(lái)無(wú)明顯原因逐漸出現(xiàn)乏力，發(fā)現(xiàn)面色逐漸蒼白，尚能正常上班，曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，化驗(yàn)有輕度貧血（具體不詳），未予治療。近3天來(lái)加重伴活動(dòng)后心悸，遂來(lái)診。發(fā)病以來(lái)進(jìn)食不多，但食欲正常，睡眠好，尿色無(wú)改變，無(wú)便血和其他部位出血，體重?zé)o明顯變化。既往史：十二指腸潰瘍病史6年，4年前因發(fā)生幽門梗阻內(nèi)科治療無(wú)效行胃大部切除術(shù)、畢Ⅱ式吻合術(shù)，術(shù)后一直進(jìn)食不多。無(wú)肝、腎疾病及痔瘡史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)煙酒嗜好。查體：T36.5°C，P96次/分，R18次/分，BP126/80mmHG。貧血貌，無(wú)皮疹和皮膚出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無(wú)黃染，瞼結(jié)膜和口唇蒼白，舌面正常。甲狀腺不大。胸骨無(wú)壓痛，雙肺呼吸音清晰。心率96次/分，律齊。腹平軟，無(wú)壓痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb65g/L，RBC3.2×1012/L，MCV65fl，MCH21pg，MCHC28%，WBC6.4×109/L，分類N0.70，L0.26，M0.04，Plt295×109/L，Ret0.015。尿常規(guī)（-）。糞常規(guī)及隱血（-）要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分），鑒別診斷，進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答案紙上。時(shí)間：15分鐘評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)總分22分一、初步診斷4分1、缺鐵性貧血3分2、十二指腸潰瘍胃大部切除術(shù)后1分二、診斷依據(jù)（初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分，未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分）5分1、缺鐵性貧血：（1）胃大部切除術(shù)后一直進(jìn)食不多，逐漸出現(xiàn)乏力、面色蒼白、活動(dòng)后心悸等貧血癥狀。2分（2）貧血貌，瞼結(jié)膜和口唇蒼白。1分（3）血常規(guī)檢查符合小細(xì)胞低色素性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞、白細(xì)胞總數(shù)及分類、血小板均正常。1.5分2、十二指腸潰瘍胃大部切除術(shù)后：根據(jù)既往史。0.5分三、鑒別診斷4分1、巨幼細(xì)胞貧血1.5分2、慢性病性貧血1.5分3、鐵粒幼細(xì)胞性貧血1分四、進(jìn)一步檢查5分1、血涂片觀察紅細(xì)胞形態(tài)。0.5分2、血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力測(cè)定。1.5分3、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查和鐵染色。1.5分4、血清葉酸和維生素B12測(cè)定。0.5分5、胃鏡檢查。1分五、治療原則4分1、口服鐵劑。2分2、必要時(shí)右旋糖酐鐵深部肌肉注射。1分3、調(diào)整飲食，禁飲濃茶。1分試題編號(hào)：66（2015年以前版本）病歷摘要：男性，38歲。乏力、面色蒼白半年，加重伴心悸1周?；颊甙肽陙?lái)無(wú)明顯原因逐漸出現(xiàn)乏力，家人和同事發(fā)現(xiàn)面色逐漸蒼白，但能照常上班，曾到醫(yī)院檢查，化驗(yàn)有輕度貧血（具體不詳），未予治療，近1周來(lái)乏力加重伴心悸，活動(dòng)后明顯，遂來(lái)診，發(fā)病以來(lái)進(jìn)食不多，但食欲正常，睡眠好，尿色無(wú)改變，無(wú)便血和黑便，體重?zé)o明顯變化。既往史：十二指腸潰瘍病史5年，3年前行胃大部切除、畢Ⅱ式吻合術(shù)。無(wú)肝、腎疾病及痔瘡史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)煙酒嗜好。常飲濃茶，家族史中無(wú)類似患者。查體：T36℃，P92次/分，R18次/分，BP120/75mmHg，貧血貌。無(wú)皮疹和出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無(wú)黃染，瞼結(jié)膜和口唇蒼白，舌面正常。甲狀腺不大，雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音，心率92次/分，律齊。腹平軟，無(wú)壓痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb68g/L，RBC3.2×1012/L，MCV65fl，MCH23pg，MCHC28%，WBC5.4×109/L，分類N0.7，L0.26，M0.04，Plt290×109/L，Ret0.015。尿常規(guī)（-），糞常規(guī)（-）。要求：（同上）時(shí)間：15分鐘總分22分1．缺鐵性貧血3分2．十二指腸潰瘍胃大部切除術(shù)后1分（二）主要診斷依據(jù)1．缺鐵性貧血：（1）胃大部切除術(shù)后，逐漸發(fā)生乏力，面色蒼白，心悸等貧血癥狀。常飲濃茶。2分（2）貧血貌，瞼結(jié)膜和口唇蒼白。1分（3）血常規(guī)檢查符合小細(xì)胞低色素性貧血，Ret、WBC和分類、Plt均正常。1.5分2．十二指腸潰瘍胃大部切除術(shù)后（根據(jù)既往史）1.5分二、鑒別診斷3分1．巨幼細(xì)胞貧血1分2．慢性病性貧血1分3．鐵粒幼細(xì)胞性貧血1分三、進(jìn)一步檢查5分1．血涂片觀察紅細(xì)胞形態(tài)。0.5分2．血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力測(cè)定。1分3．骨髓檢查和鐵染色。1.5分4．血清葉酸和維生素B12測(cè)定。0.5分5．糞隱血。0.5分6．胃鏡檢查。1分四、治療原則4分1．口服鐵劑。2分2．必要時(shí)右旋糖酐鐵深部肌肉注射。1.5分3．調(diào)整飲食。0.5分試題編號(hào)：67（2015年以前版本）病歷摘要：患者女，8個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力、面色蒼白。但能照常上班。近半個(gè)月來(lái)癥狀加重伴活動(dòng)后心悸，曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)血紅蛋白低（具體不詳），未治療。發(fā)病以來(lái)睡眠和進(jìn)食正常，不挑食。大小便正常，無(wú)鼻出血和牙齦出血，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史。結(jié)婚2年，尚未生育。近兩年來(lái)月經(jīng)量多，半年來(lái)更明顯。未到婦科就診。查體：T36.5℃，P96次/分，R17次/分，BP120/70mmHg。貧血貌，皮膚黏膜無(wú)出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無(wú)黃染，瞼結(jié)膜和口唇蒼白，舌面正常。雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音，心率96次/分，律齊。腹平軟。肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb65g/L，RBC3.2×1012/L，MCV69fl，MCH24pg，MCHC29%，WBC5.5×109/L，N0.70，L0.27，M0.03，Plt300×109/L，Ret0.013，尿常規(guī)（-），糞隱血（-），血清鐵4.5μmol/L。要求：（同上）時(shí)間：15分鐘總分22分一、初步診斷及診斷依據(jù)9分1．缺鐵性貧血2分2．月經(jīng)過(guò)多原因待查1分（二）主要診斷依據(jù)1．缺鐵性貧血：1分（1）慢性病程，有貧血癥狀，頭暈，乏力，心悸，月經(jīng)過(guò)多。1分（2）貧血貌，瞼結(jié)膜和口唇蒼白。1分（3）實(shí)驗(yàn)室檢查，小細(xì)胞低色素性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板均正常。1.5分（4）血清鐵減低。1分2．月經(jīng)過(guò)多原因待查：近兩年來(lái)月經(jīng)量多，半年來(lái)更明顯。0.5分二、鑒別診斷4分1．慢性病性貧血1.5分2．海洋性貧血1.5分3．鐵幼粒細(xì)胞貧血1分三、進(jìn)一步檢查5分1．血涂片紅細(xì)胞形態(tài)。1分2．骨髓檢查和鐵染色。1分3．血清鐵蛋白、總鐵結(jié)合力測(cè)定。1分4．婦科檢查，B超檢查，必要時(shí)行診斷性刮宮。2分四、治療原則4分1．補(bǔ)充鐵劑。2分2．去除病因，治療婦科病。2分

試題編號(hào)：68（2015年以前版本）病歷摘要：男性，47歲。乏力、面色蒼白伴心悸1個(gè)月?；颊?個(gè)月前開始無(wú)明顯原因逐漸感乏力、心悸，上樓時(shí)癥狀加重。同事發(fā)現(xiàn)其“面色不好”，無(wú)發(fā)熱，1周前曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，診為“貧血”（具體不詳），未予治療，病后進(jìn)食正常，不挑食，小便及睡眠均正常，體重?zé)o明顯下降，近1年來(lái)發(fā)現(xiàn)大便后有滴血或便紙上帶血，未引起重視。無(wú)胃腸疾病、高血壓、肝病和心臟病史，職業(yè)為出租車司機(jī)。無(wú)煙酒嗜好。子女身體健康，無(wú)遺傳病家族史。查體：T36℃，P102次/分，R18次/分，BP135/70mmHg。貧血貌，皮膚未見出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及。鞏膜無(wú)黃染，瞼結(jié)膜和口唇蒼白，舌面正常，甲狀腺不大。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大。心率102次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹平軟，無(wú)壓痛。肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb76g/L，RBC3.0×1012/L，MCV72fl，MCH21pg，MCHC24%，WBC7.5×109/L，分類正常，Plt305×109/L，Ret0.015，糞常規(guī)：RBC5~8/HP，隱血（++）。尿常規(guī)（-）。要求：（同上）時(shí)間：15分鐘總分22分1．缺鐵性貧血2分2．痔（答出“消化道慢性失血”得0.5分）1分（二）主要診斷依據(jù)1．缺鐵性貧血：（1）慢性起病，出現(xiàn)乏力、面色蒼白、心悸等貧血癥狀，活動(dòng)后加重。1分（2）有消化道出血病史，便后有滴血或便紙上帶血。1分（3）貧血貌，瞼結(jié)膜和口唇蒼白，心率快，心尖部2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。1分（4）血常規(guī)檢查符合小細(xì)胞低色素性貧血，糞隱血陽(yáng)性。1分2．痔：（1）中年男性，職業(yè)有長(zhǎng)期坐位工作史。0.5分（2）臨床有大便后滴血及便紙上帶血表現(xiàn)，無(wú)胃腸疾病和肝病史。1分（3）糞鏡檢有紅細(xì)胞，隱血陽(yáng)性。0.5分二、鑒別診斷4分1．直、結(jié)腸腫瘤1.5分2．慢性病性貧血1.5分3．鐵粒幼細(xì)胞貧血1分三、進(jìn)一步檢查5分1．血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力測(cè)定。1.5分2．骨髓檢查和鐵染色。1.5分3．血清癌胚抗原（CEA）檢查。0.5分4．肛門指診。1分5．必要時(shí)行直、結(jié)腸內(nèi)鏡檢查。0.5分四、治療原則：1．補(bǔ)充鐵劑。2．祛除病因，治療痔。4分各2分試題編號(hào)：70（2015年以前版本）病歷摘要女性，16歲，出現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)、瘀斑1個(gè)月，發(fā)熱4天。1個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)、瘀斑，無(wú)乏力、發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、口腔潰瘍等，未就診，10前來(lái)月經(jīng)、經(jīng)量較前明顯增多，淋漓不盡，患者感頭昏、乏力、耳鳴，活動(dòng)后明顯、4天前出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，咳黃色黏痰，咽部疼痛不適，體溫38~39℃，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)示“全血細(xì)胞減少”，予輸血治療后頭昏、乏力有所好轉(zhuǎn)，但仍發(fā)熱，急診收入院，患病以來(lái)精神，食欲差，睡眠尚可，體重?zé)o明顯變化，大便正常，既往體健，否認(rèn)肝炎，結(jié)核病史，家族史無(wú)特殊。查體：T38.9℃，P102次/分，R24次/分，BP100/60mmHg，重度貧血貌，四肢散在出血點(diǎn)和數(shù)處瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無(wú)黃染，胸骨無(wú)壓痛，右肺底可聞及少量細(xì)濕啰音，心界不大，心率102次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb50g/L,RBC4.63×1012/L，WBC1.3×109/L，N0.36，L0.63，Plt2.8×109/L，肝腎功能正常。要求：（同上）時(shí)間：15分鐘總分22分一、初步診斷及診斷依據(jù)9分（一）初步診斷1.再生障礙性貧血（答出“全血細(xì)胞減少”得1分）3分2.肺部感染1分（二）主要診斷依據(jù)1.再生障礙性貧血（1）以出血、乏力、發(fā)熱為主要癥狀，進(jìn)行性加重。1分（2）發(fā)熱、重度貧血貌，皮膚有出血點(diǎn)和瘀斑，心率快，肝脾不大1分（3）血常規(guī)全血細(xì)胞減少，白細(xì)胞分類中淋巴細(xì)胞比例增高，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減低1.5分2.肺部感染（1）急性起病，發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰1分（2）右肺底可聞及細(xì)濕啰音0.5分二、鑒別診斷4分1.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白病1分2.骨髓增生異常綜合癥1分3.急性白血病1分4.輕度貧血1分三、進(jìn)一步檢查5分1.骨髓細(xì)胞學(xué)檢查1.5分2.骨髓活檢病理學(xué)檢查1分3.胸部X線片1分4.血Ham’s，尿Rous試驗(yàn)1分四、治療原則5分1.對(duì)癥支持治療：如成分輸血0.5分