護理病例討論記錄模板

護理病例討論記錄模板.

護理病例討論記錄模板日期：2011年12月6日時間：16:00地點：ICU護理站主持人：***主管護師（護士長）主題：疑難病例主講人：孟繁紅記錄人：***參加人員：主管護師、護師、護士內容記錄：一、主持人發(fā)言：介紹病例討論目的。二、責任護士匯報病史：1、簡要病史：患者欒仲杰，男性，88歲，職業(yè)：離休干部。于2011年10月5日7:55日門診以意識不清待查、腦出血？為診斷收入院?；颊呒覍俅V：“發(fā)現(xiàn)患者意識不清2小時伴抽搐1次，雙拳緊握，呼之不能應答，強刺激無反應，呈鼾式呼吸，牙關、雙眼緊閉，抽搐3分鐘緩解?！?、查體：T：37.2度。P：128次/分。BP:178/110mmHgR25次/分，神智不清，呈淺昏迷狀態(tài)，雙側瞳孔直徑2毫米。對光反射遲鈍，格拉斯評分分。呼吸略促，口唇發(fā)紺，頸軟，無抵抗。雙肺下葉問及細小濕性啰音，心律128次/分，律齊。腹軟，腹壁反射消失。腸鳴音存。肌張力減弱，肌力無法測量。3、既往史：無糖尿病、肝炎、食物及藥物過敏史。4、輔助檢查：頭顱、胸廓CT檢查示：腦萎縮，陳舊性肺結核，雙下肺炎癥。5、入院后主要醫(yī)囑：入院后遵醫(yī)囑給予報病危、重癥監(jiān)護、心電監(jiān)護、氧氣吸入升|？分（鼻導管）、禁食水。治療給予降壓、脫水、抗炎、保護胃黏膜、營養(yǎng)腦細胞、化痰、補液對癥處理。6、病人住院后的病情演變及治療與護理：今天是住院第三天，24小時排出尿量約1100毫升，經治療、護理患者雙下肢浮腫減輕，地高辛0.125mgmgbidiv。心電監(jiān)測示：現(xiàn)心率由120次/分降至84次/分，仍纖顫。血壓110/70mmHg，飲食、睡眠仍差，護理問題仍存在氣體交受損換及體液潴留。7、護理診斷與護理措施、評價：1.焦慮、緊張：與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關知識有關。護理措施：（1）向病人講解疾病的相關知識。（2）多與患者交流，鼓勵患者說出自己的想法。2.生活自理缺陷：與肢體偏癱有關。護理措施：（1）協(xié)助做好口腔護理，保持口腔清潔衛(wèi)生。（2）協(xié)助喂食、翻身、被動活動肢體。皮膚完整性受損時，需要采取以下護理措施：（1）每2-3小時幫助病人翻身，避免骶尾部繼續(xù)受壓；（2）保持床鋪干凈整潔，防止皮膚受到摩擦。針對潛在的尿路感染并發(fā)癥，應該采取以下護理措施：（1）鼓勵病人多喝水，增加尿量，以預防泌尿系統(tǒng)感染和結石；（2）保持會陰部清潔干燥；（3）每天更換引流袋，做好引流管護理。針對潛在的便秘并發(fā)癥，應該采取以下護理措施：（1）多食用富含粗纖維的食物，增強腸蠕動，促進排便；（2）每晚1-2次用手在臍周順時針按摩，每次15-30分鐘；（3）必要時，可給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸。討論問題包括：1.如何預防心衰的復發(fā)；2.如何避免心臟猝死；3.焦慮急躁情緒未緩解。針對預防心衰的復發(fā)問題，應該避免誘發(fā)因素，如感染、心律失常、血容量增加、體力過勞、情緒激動、治療不當或藥物反應、原有心臟病加重或并發(fā)其他疾病。制定活動時間表，每日床邊或活動時間不應超過30分鐘，保持情緒平穩(wěn)，多飲水，少量多餐，避免過飽，每日攝入鈉鹽5g左右，控制含鈉鹽食品的攝入，及時發(fā)現(xiàn)心力衰竭情況并及時處理。針對避免心臟猝死問題，應該遵循醫(yī)生的治療方案，定期復查，避免過度活動和情緒激動，保持健康的生活方式，如戒煙限酒、飲食健康、適量運動等。針對焦慮急躁情緒未緩解問題，應該采取心理干預措施，如放松訓練、音樂療法、認知行為療法等。同時，也可以通過藥物治療來緩解癥狀。洋地黃類強心藥能夠加強心肌收縮，增加心搏血量，緩解各器官淤血，并減慢心率。為了正確使用洋地黃類強心藥，護士應該掌握常用制劑和劑量、給藥方法、藥物中毒反應的觀察、使用注意事項以及中毒的長期處理。主管護師王指出，護士在患者應用利尿劑后，需要觀察水腫、氣急和尿量等情況，并記下入液量、量體重和腹圍。同時，使用大劑量強心劑和利尿劑可能導致尿量過多、血容量驟減和血壓下降，因此需要監(jiān)測血壓和觀察電解質紊亂的表現(xiàn)，并及時抽血查電解質。鈉性低血癥、稀釋性低鈉血癥和低鉀血癥等情況也需要特別注意。主管護師范強調，在給病人進行心電圖監(jiān)護時，需要重點監(jiān)測心率、心律、血壓和血氧飽和度。如果心率小于60次/分或出現(xiàn)傳導阻滯和頻發(fā)室早，應立即通知醫(yī)生，并根據(jù)血壓調整硝普鈉輸液速度，以減輕心臟負荷。主管護師徐提醒，馬老師多次出現(xiàn)心衰和心律失常，容易發(fā)生心臟猝死，因此需要掌握猝死急救的應急預案。在病人心臟驟停時，需要立即通知醫(yī)生，進行叩擊心前區(qū)和胸外按壓，并備齊各種搶救藥物和用品。同時，需要建立靜脈通道，準確迅速地遵醫(yī)囑給藥，推注腎上腺素或阿托品。對于心室顫動，需要積極配合醫(yī)師做心電除顫，對于心搏驟?；驀乐匦膭舆^緩，需要根據(jù)需要積極配合醫(yī)師安置臨時心臟起搏。同時，需要保持呼吸道通暢，必要時配合醫(yī)師行氣管插管及輔助呼吸，并注意保暖和防止并發(fā)癥，記錄24小時出入水量。最后，主管護師胡指出，馬老師對不能自理生活有焦慮情緒，需要加強心理護理。慢性心功能不全是一種常見的疾病，其最大的難題是病人的體力活動受限。隨著心功能不全程度的加重，病人的體力活動也越來越受限制，甚至到了不能從事任何體力活動的地步。這種情況容易讓病人感到絕望、不安、焦慮和內疚等心理狀態(tài)。同時，長期的活動受限也會讓病人的家屬忽略或漠視病人的病情。我們的病人馬老師現(xiàn)在處于心功能三級、心衰二度的狀態(tài)。為了幫助他緩解焦慮心理，我們需要經常與他溝通，了解他的需求和心理狀態(tài)。同時，我們也要及時檢測他的癥狀和心率情況。雖然現(xiàn)在馬老師不適于離床活動，但我們可以幫助他進行被動肢體活動，每日三次，每次10至15分鐘。逐漸地增強他的適應和應對力，使他的活動能力循序