外科學(xué)-麻醉-麻醉概述

外科學(xué)第七章麻醉第一節(jié)麻醉概述第一節(jié)概述一、基本概念及分類二、麻醉前病情評(píng)估三、麻醉前準(zhǔn)備現(xiàn)代麻醉學(xué)的發(fā)展1842年3月30日：

CrawfordW.Long家庭醫(yī)師在美國Jefferson,Georgia為JamesM.Venable吸入乙醚切除頸部的包塊，但當(dāng)時(shí)地處偏僻，直到1849年才被報(bào)道出來。為了紀(jì)念Long做出的貢獻(xiàn)。美國把3.30這一天作為國家醫(yī)師節(jié)。第一節(jié)概述1846年10月16日Boston牙醫(yī)Morton在麻省總醫(yī)院成功地實(shí)施了乙醚麻醉，標(biāo)志著現(xiàn)代麻醉學(xué)的誕生，是外科歷史上的里程碑。

一、基本概念及分類麻醉（anesthesia）的原意是感覺喪失，指用藥物或非藥物，使患者整個(gè)機(jī)體或機(jī)體的一部分暫時(shí)失去疼痛，以達(dá)到手術(shù)或某些疼痛治療的目的。現(xiàn)代麻醉學(xué)已成為研究臨床麻醉、重癥監(jiān)測(cè)治療、急救復(fù)蘇和疼痛治療理論與技術(shù)的一門發(fā)展中的學(xué)科。其中臨床麻醉是麻醉學(xué)的主要內(nèi)容，其任務(wù)是消除患者手術(shù)疼痛；保證患者安全；為手術(shù)創(chuàng)造良好條件。臨床麻醉ClinicalAnesthesia急救復(fù)蘇和危重病醫(yī)學(xué)First-aidandResuscitation&IntensiveCare疼痛治療Painmanagement現(xiàn)代麻醉學(xué)Anesthesiology第一節(jié)概述一、基本概念及分類消除手術(shù)疼痛，即麻醉作用的產(chǎn)生，主要是利用麻醉藥物使神經(jīng)系統(tǒng)中某些部位受到抑制的結(jié)果。根據(jù)麻醉的作用部位及所用藥物的不同，將臨床麻醉方法分為（1）全身麻醉（generalanesthesia）：麻醉藥物作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)（大腦），使全身都不感到疼痛。包括吸入全身麻醉和靜脈全身麻醉（2）局部麻醉（localanesthesia）：麻醉藥物作用于外周神經(jīng)，使其所支配的部位感覺喪失。包括表面麻醉、局部浸潤麻醉，區(qū)域阻滯麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉（3）椎管內(nèi)阻滯麻醉：麻醉藥物作用于相應(yīng)脊神經(jīng)而產(chǎn)生的麻醉作用。從廣義上講，也屬于局部麻醉，但因其操作特點(diǎn)，用藥方法有其特異之處，故通常另外列出。根據(jù)椎管內(nèi)注射麻醉藥物部位的不同，分為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉、硬脊膜外腔阻滯麻醉（含骶管阻滯麻醉）和腰麻-硬膜外間隙聯(lián)合阻滯麻醉（4）復(fù)合麻醉：又稱平衡麻醉，采用不同藥物或（和）方法配合使用施行麻醉的方法（5）基礎(chǔ)麻醉：麻醉前使患者進(jìn)入類似睡眠狀態(tài)，以利于其后的麻醉處理麻醉最早可追溯到人類歷史最古老的石器時(shí)代，應(yīng)用砭石、骨針或竹針來鎮(zhèn)痛治病。我國春秋戰(zhàn)國時(shí)期（公元前475—前221），《黃帝內(nèi)經(jīng)》已有針刺治療頭痛、牙痛、耳痛、腰痛、關(guān)節(jié)痛和胃痛的記載。后漢華佗（141—203）用酒沖服麻沸散，全身麻醉后進(jìn)行剖腹手術(shù)。公元652年，孫思邈著《備急千金藥方》，1596年李時(shí)珍在《本草綱目》中，介紹了曼陀羅花的麻醉作用。麻醉學(xué)的發(fā)展二、麻醉前病情評(píng)估（一）了解病情閱讀病歷，詳細(xì)了解臨床診斷、病程記錄及與麻醉有關(guān)的檢查，有無并發(fā)癥、病程長短、嚴(yán)重程度、有無并存疾病及其嚴(yán)重程度等。（二）訪視患者1詢問病史要詳細(xì)詢問患者的既往疾病史、藥物治療史、過敏史、手術(shù)麻醉史、吸煙史及目前的藥物治療情況等。2體格檢查要全面進(jìn)行，重點(diǎn)檢查生命體征，心、肺、呼吸道、脊柱以及神經(jīng)系統(tǒng)，有無張口困難、活動(dòng)義齒，頸部活動(dòng)是否受限、脊柱有無畸形，注藥部位有無濕疹、感染等，注意影響麻醉操作的因素。（三）病情評(píng)估根據(jù)訪視和檢查結(jié)果，針對(duì)病情，對(duì)患者接受麻醉及手術(shù)的耐受性做出全面評(píng)估。目前多采用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將手術(shù)前的患者情況分為6級(jí)，對(duì)病情的判斷有重要的參考價(jià)值。（一）麻醉方法的選擇根據(jù)手術(shù)種類及手術(shù)方式、患者的病情特點(diǎn)、麻醉設(shè)備條件及麻醉者對(duì)麻醉方法的熟悉程度等來綜合考慮，原則上選用既能滿足手術(shù)要求又對(duì)患者生理干擾小、安全可行的麻醉方法（二）患者的準(zhǔn)備對(duì)患者術(shù)前存在的并發(fā)癥，如高血壓、冠心病、糖尿病、嚴(yán)重心律失常、呼吸系統(tǒng)疾病等，要給予相應(yīng)治療，盡可能改善心肺功能；對(duì)已有的水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、貧血、低蛋白血癥、凝血功能異常等，應(yīng)給予適當(dāng)糾正，以提高手術(shù)耐受力及麻醉的安全性。合并高血壓者，應(yīng)經(jīng)過內(nèi)科系統(tǒng)治療以控制、穩(wěn)定血壓，最好控制在正常范圍，收縮壓低于180mmHg、舒張壓低于100mmHg較為安全；吸煙者最好停止吸煙至少2周，并進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練；合并糖尿病者，擇期手術(shù)前應(yīng)控制空腹血糖不高于8.3mmol/L，尿糖低于（＋＋），尿酮體陰性；為防止麻醉及術(shù)中嘔吐、誤吸，成人擇期手術(shù)常規(guī)于術(shù)前禁食8小時(shí)以上，禁飲2小時(shí)以上；急診手術(shù)前，也應(yīng)抓緊時(shí)間做必要的準(zhǔn)備。向患者及其家屬做好解釋說明工作，以取得患者的理解、信任和合作。上述工作一般由外科醫(yī)師在患者入院后、手術(shù)前進(jìn)行，麻醉醫(yī)師在訪視患者時(shí)要進(jìn)行檢查，對(duì)準(zhǔn)備不充分的要提出合理建議，必要時(shí)暫緩手術(shù)，以免造成不良后果三、麻醉前準(zhǔn)備三、麻醉前用藥麻醉前用藥的目的在于：（1）消除患者緊張、焦慮及恐懼，使其情緒穩(wěn)定；對(duì)不良刺激可產(chǎn)生遺忘作用，減少麻醉藥的副作用；（2）提高痛閾，緩解疼痛，增加麻醉效果；（3）抑制腺體分泌，減少呼吸道分泌物，防止嘔吐、誤吸；（4）消除因手術(shù)或麻醉引起的不良反射，使麻醉過程平穩(wěn)。腎性ASA病情分級(jí)和圍手術(shù)期死亡率分級(jí)*標(biāo)準(zhǔn)麻醉耐受Ⅰ體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常良好Ⅱ除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全有危險(xiǎn)Ⅲ并存病較嚴(yán)重，體力活動(dòng)受限，但尚能應(yīng)付日?；顒?dòng)危險(xiǎn)Ⅳ并存病嚴(yán)重，喪失日常活動(dòng)能力，經(jīng)常面臨生命威脅危險(xiǎn)很大Ⅴ無論手術(shù)與否，生命難以維持24小時(shí)的瀕死病人異常危險(xiǎn)*急癥病例注“急”或“E”，表示風(fēng)險(xiǎn)較擇期手術(shù)增加。藥物類型藥名作用用法和用量（成人）安定鎮(zhèn)靜藥地西泮（diazepam）咪達(dá)唑侖（midazolam）安定鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥靜注5～10mg肌注0.04～0.08mg/kg催眠藥苯巴比妥(phenobarbital)鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥肌注0.1～0.2g鎮(zhèn)痛藥嗎啡(morphine)哌替啶(pethidine)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜肌注0.1mg/kg肌注1mg/kg抗膽堿藥阿托品(atropine)東莨菪堿(scopolamine)抑制腺體分泌、解除平滑肌痙攣和迷