外科學(xué)-麻醉-麻醉概述

外科學(xué)第七章麻醉第一節(jié)麻醉概述第一節(jié)概述一、基本概念及分類二、麻醉前病情評估三、麻醉前準(zhǔn)備現(xiàn)代麻醉學(xué)的發(fā)展1842年3月30日：

CrawfordW.Long家庭醫(yī)師在美國Jefferson,Georgia為JamesM.Venable吸入乙醚切除頸部的包塊，但當(dāng)時地處偏僻，直到1849年才被報道出來。為了紀(jì)念Long做出的貢獻。美國把3.30這一天作為國家醫(yī)師節(jié)。第一節(jié)概述1846年10月16日Boston牙醫(yī)Morton在麻省總醫(yī)院成功地實施了乙醚麻醉，標(biāo)志著現(xiàn)代麻醉學(xué)的誕生，是外科歷史上的里程碑。

一、基本概念及分類麻醉（anesthesia）的原意是感覺喪失，指用藥物或非藥物，使患者整個機體或機體的一部分暫時失去疼痛，以達到手術(shù)或某些疼痛治療的目的?，F(xiàn)代麻醉學(xué)已成為研究臨床麻醉、重癥監(jiān)測治療、急救復(fù)蘇和疼痛治療理論與技術(shù)的一門發(fā)展中的學(xué)科。其中臨床麻醉是麻醉學(xué)的主要內(nèi)容，其任務(wù)是消除患者手術(shù)疼痛；保證患者安全；為手術(shù)創(chuàng)造良好條件。臨床麻醉ClinicalAnesthesia急救復(fù)蘇和危重病醫(yī)學(xué)First-aidandResuscitation&IntensiveCare疼痛治療Painmanagement現(xiàn)代麻醉學(xué)Anesthesiology第一節(jié)概述一、基本概念及分類消除手術(shù)疼痛，即麻醉作用的產(chǎn)生，主要是利用麻醉藥物使神經(jīng)系統(tǒng)中某些部位受到抑制的結(jié)果。根據(jù)麻醉的作用部位及所用藥物的不同，將臨床麻醉方法分為（1）全身麻醉（generalanesthesia）：麻醉藥物作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)（大腦），使全身都不感到疼痛。包括吸入全身麻醉和靜脈全身麻醉（2）局部麻醉（localanesthesia）：麻醉藥物作用于外周神經(jīng)，使其所支配的部位感覺喪失。包括表面麻醉、局部浸潤麻醉，區(qū)域阻滯麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉（3）椎管內(nèi)阻滯麻醉：麻醉藥物作用于相應(yīng)脊神經(jīng)而產(chǎn)生的麻醉作用。從廣義上講，也屬于局部麻醉，但因其操作特點，用藥方法有其特異之處，故通常另外列出。根據(jù)椎管內(nèi)注射麻醉藥物部位的不同，分為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉、硬脊膜外腔阻滯麻醉（含骶管阻滯麻醉）和腰麻-硬膜外間隙聯(lián)合阻滯麻醉（4）復(fù)合麻醉：又稱平衡麻醉，采用不同藥物或（和）方法配合使用施行麻醉的方法（5）基礎(chǔ)麻醉：麻醉前使患者進入類似睡眠狀態(tài)，以利于其后的麻醉處理麻醉最早可追溯到人類歷史最古老的石器時代，應(yīng)用砭石、骨針或竹針來鎮(zhèn)痛治病。我國春秋戰(zhàn)國時期（公元前475—前221），《黃帝內(nèi)經(jīng)》已有針刺治療頭痛、牙痛、耳痛、腰痛、關(guān)節(jié)痛和胃痛的記載。后漢華佗（141—203）用酒沖服麻沸散，全身麻醉后進行剖腹手術(shù)。公元652年，孫思邈著《備急千金藥方》，1596年李時珍在《本草綱目》中，介紹了曼陀羅花的麻醉作用。麻醉學(xué)的發(fā)展二、麻醉前病情評估（一）了解病情閱讀病歷，詳細(xì)了解臨床診斷、病程記錄及與麻醉有關(guān)的檢查，有無并發(fā)癥、病程長短、嚴(yán)重程度、有無并存疾病及其嚴(yán)重程度等。（二）訪視患者1詢問病史要詳細(xì)詢問患者的既往疾病史、藥物治療史、過敏史、手術(shù)麻醉史、吸煙史及目前的藥物治療情況等。2體格檢查要全面進行，重點檢查生命體征，心、肺、呼吸道、脊柱以及神經(jīng)系統(tǒng)，有無張口困難、活動義齒，頸部活動是否受限、脊柱有無畸形，注藥部位有無濕疹、感染等，注意影響麻醉操作的因素。（三）病情評估根據(jù)訪視和檢查結(jié)果，針對病情，對患者接受麻醉及手術(shù)的耐受性做出全面評估。目前多采用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）的分級標(biāo)準(zhǔn)，將手術(shù)前的患者情況分為6級，對病情的判斷有重要的參考價值。（一）麻醉方法的選擇根據(jù)手術(shù)種類及手術(shù)方式、患者的病情特點、麻醉設(shè)備條件及麻醉者對麻醉方法的熟悉程度等來綜合考慮，原則上選用既能滿足手術(shù)要求又對患者生理干擾小、安全可行的麻醉方法（二）患者的準(zhǔn)備對患者術(shù)前存在的并發(fā)癥，如高血壓、冠心病、糖尿病、嚴(yán)重心律失常、呼吸系統(tǒng)疾病等，要給予相應(yīng)治療，盡可能改善心肺功能；對已有的水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、貧血、低蛋白血癥、凝血功能異常等，應(yīng)給予適當(dāng)糾正，以提高手術(shù)耐受力及麻醉的安全性。合并高血壓者，應(yīng)經(jīng)過內(nèi)科系統(tǒng)治療以控制、穩(wěn)定血壓，最好控制在正常范圍，收縮壓低于180mmHg、舒張壓低于100mmHg較為安全；吸煙者最好停止吸煙至少2周，并進行呼吸功能訓(xùn)練；合并糖尿病者，擇期手術(shù)前應(yīng)控制空腹血糖不高于8.3mmol/L，尿糖低于（＋＋），尿酮體陰性；為防止麻醉及術(shù)中嘔吐、誤吸，成人擇期手術(shù)常規(guī)于術(shù)前禁食8小時以上，禁飲2小時以上；急診手術(shù)前，也應(yīng)抓緊時間做必要的準(zhǔn)備。向患者及其家屬做好解釋說明工作，以取得患者的理解、信任和合作。上述工作一般由外科醫(yī)師在患者入院后、手術(shù)前進行，麻醉醫(yī)師在訪視患者時要進行檢查，對準(zhǔn)備不充分的要提出合理建議，必要時暫緩手術(shù)，以免造成不良后果三、麻醉前準(zhǔn)備三、麻醉前用藥麻醉前用藥的目的在于：（1）消除患者緊張、焦慮及恐懼，使其情緒穩(wěn)定；對不良刺激可產(chǎn)生遺忘作用，減少麻醉藥的副作用；（2）提高痛閾，緩解疼痛，增加麻醉效果；（3）抑制腺體分泌，減少呼吸道分泌物，防止嘔吐、誤吸；（4）消除因手術(shù)或麻醉引起的不良反射，使麻醉過程平穩(wěn)。腎性ASA病情分級和圍手術(shù)期死亡率分級*標(biāo)準(zhǔn)麻醉耐受Ⅰ體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常良好Ⅱ除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全有危險Ⅲ并存病較嚴(yán)重，體力活動受限，但尚能應(yīng)付日?；顒游ｋUⅣ并存病嚴(yán)重，喪失日?；顒幽芰?，經(jīng)常面臨生命威脅危險很大Ⅴ無論手術(shù)與否，生命難以維持24小時的瀕死病人異常危險*急癥病例注“急”或“E”，表示風(fēng)險較擇期手術(shù)增加。藥物類型藥名作用用法和用量（成人）安定鎮(zhèn)靜藥地西泮（diazepam）咪達唑侖（midazolam）安定鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥靜注5～10mg肌注0.04～0.08mg/kg催眠藥苯巴比妥(phenobarbital)鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥肌注0.1～0.2g鎮(zhèn)痛藥嗎啡(morphine)哌替啶(pethidine)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜肌注0.1mg/kg肌注1mg/kg抗膽堿藥阿托品(atropine)東莨菪堿(scopolamine)抑制腺體分泌、解除平滑肌痙攣和迷