普通外科-結(jié)直腸、肛管疾病-肛瘺

外科學(xué)第三十三章

結(jié)直腸肛管疾病第八節(jié)肛瘺目錄肛瘺的臨床表現(xiàn)肛瘺的診斷肛瘺的治療肛瘺的分類(lèi)知識(shí)導(dǎo)覽知識(shí)導(dǎo)覽肛瘺分類(lèi)臨床表現(xiàn)診斷治療病因和類(lèi)型癥狀和體征檢查和輔助檢查方法原則和方法本節(jié)考點(diǎn)一、考點(diǎn)1肛瘺（analfistula）概述肛瘺是肛管或直腸下部與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道，由內(nèi)口﹑瘺管和外口組成。多數(shù)肛瘺起源于肛管直腸周?chē)撔愿腥?，少?shù)為結(jié)核性，也可由肛管創(chuàng)傷感染所致。內(nèi)口位于齒狀線(xiàn)附近，外口位于肛周皮膚上，經(jīng)久不愈。為肛管直腸常見(jiàn)病之一，多見(jiàn)于青壯年。肛瘺一、考點(diǎn)1肛瘺分類(lèi)分類(lèi)方法很多，介紹三種分類(lèi)方法（圖33-10）。1.根據(jù)瘺管數(shù)目分類(lèi)①單純肛瘺：一個(gè)外口和一個(gè)內(nèi)口，一個(gè)管道；②復(fù)雜肛瘺：一個(gè)內(nèi)口，一個(gè)以上外口，管道有多個(gè)分支。肛瘺一、考點(diǎn)1肛瘺分類(lèi)2.根據(jù)瘺管位置的高低分類(lèi)①低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下；②高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上。肛瘺一、考點(diǎn)1肛瘺分類(lèi)3.根據(jù)瘺管與括約肌關(guān)系分類(lèi)①括約肌間瘺：約占70％，多為低位肛瘺，瘺管穿過(guò)內(nèi)括約肌，外口常只有一個(gè)，距肛緣3～5cm；②經(jīng)括約肌瘺：可為低位或高位肛瘺，約占25％，瘺管穿過(guò)內(nèi)括約肌、外括約肌淺部和深部之間，外口常有多個(gè)，距肛緣約5cm；③括約肌上瘺：為高位肛瘺，占4％，瘺管向上穿過(guò)肛提肌，再向下穿過(guò)坐骨肛門(mén)陷窩在肛周遠(yuǎn)處皮膚穿出；④括約肌外瘺：最少見(jiàn)，僅占1％，瘺管穿過(guò)肛提肌與直腸相通，外口在肛周遠(yuǎn)處皮膚上（圖33-11）。肛瘺一、考點(diǎn)1肛瘺主要癥狀是外口流出少量膿性、血性、黏液性分泌物。臨床表現(xiàn)局部皮膚受到刺激有瘙癢或形成濕疹。高位較大的瘺管還可有糞便及氣體從外口排出，因瘺管位于肛管直腸環(huán)以上，不受括約肌限制。當(dāng)外口愈合，瘺管中有膿腫形成時(shí)，可感到明顯疼痛，同時(shí)可伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力等全身感染癥狀，膿腫穿破或切開(kāi)引流后，癥狀緩解。上述表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作，是肛瘺的臨床特點(diǎn)。肛瘺一、考點(diǎn)1肛瘺診斷根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，肛瘺的診斷并不困難診斷觀(guān)察到外口和尋找到內(nèi)口是診斷關(guān)鍵。1.肛門(mén)檢查檢查時(shí)在肛周皮膚上可找到外口，呈乳頭狀突起或肉芽組織隆起，擠壓時(shí)有少量膿性分泌物排出。2.直腸指檢可觸及較硬的條索狀瘺管，沿瘺管觸摸可發(fā)現(xiàn)齒狀線(xiàn)附近的內(nèi)口。肛瘺內(nèi)口是病灶的原發(fā)部位，手術(shù)切除或切開(kāi)內(nèi)口是治愈肛瘺的關(guān)鍵。肛瘺一、考點(diǎn)1肛瘺在直腸指檢不能找到內(nèi)口時(shí)可采用以下幾種方法：診斷①肛鏡檢查：直視下觀(guān)察齒狀線(xiàn)附近有分泌物的紅腫的內(nèi)口；②探針檢查：先在肛門(mén)內(nèi)插入手指，另一只手持探針以圓頭由外口向管腔內(nèi)輕輕探入，直到手指能摸到探針，切忌盲目用力，以造成假道；③染色檢查：可用白干紗布填入肛管至直腸下端，由外口注入亞甲藍(lán)溶液1～2ml，然后抽出紗布，觀(guān)察紗布條染色部位，以判斷內(nèi)口位置。必要時(shí)碘油造影檢查，顯示瘺管部位及走向。肛瘺一、考點(diǎn)1肛瘺Goodsall規(guī)律肛瘺外口的數(shù)目及形狀與肛門(mén)的位置有一定的關(guān)系，在肛門(mén)中間（冠狀面）劃一橫線(xiàn)，若外口在橫線(xiàn)后方，瘺管常是彎型，且內(nèi)口常在肛管后正中處；若外口在線(xiàn)前方，瘺管常是直型，內(nèi)口常在附近的肛竇上。外口數(shù)目越多，距離肛緣越遠(yuǎn)，肛瘺越復(fù)雜。肛瘺一、考點(diǎn)1肛瘺治療肛瘺不能自愈，必須采取手術(shù)方法切除病灶或敞開(kāi)瘺管，暴露創(chuàng)面使其愈合，這是肛瘺處理的原則。手術(shù)前確定內(nèi)口的位置和瘺管與肛門(mén)括約肌的關(guān)系，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。手術(shù)時(shí)完全切除，防止復(fù)發(fā)，避免因括約肌損傷而引起的肛門(mén)失禁，是肛瘺手術(shù)的要點(diǎn)。肛瘺一、考點(diǎn)1肛瘺治療1.肛瘺切開(kāi)或切除術(shù)適用于低位肛瘺。先用探針從外口向內(nèi)口穿出，沿探針切開(kāi)或切除瘺管，敞開(kāi)創(chuàng)面，坐浴換藥至愈合。低位復(fù)雜性肛瘺可分期處理。肛瘺一、考點(diǎn)1肛瘺治療2.肛瘺掛線(xiàn)療法適用高位單純性肛瘺或者復(fù)雜性肛瘺的輔助治療。此部位的肛瘺如果采用切開(kāi)術(shù)就會(huì)引起肛門(mén)失禁。掛線(xiàn)療法是掛線(xiàn)將瘺管敞開(kāi)的過(guò)程中，被扎斷的括約肌與周?chē)M織不斷產(chǎn)生粘連，肛周括約肌不會(huì)產(chǎn)生回縮失禁。該法具有操作簡(jiǎn)單、出血少、不用換藥，不會(huì)造成肛門(mén)失禁的優(yōu)點(diǎn)。肛瘺一、考點(diǎn)1肛瘺手術(shù)在骶管麻醉或局部麻醉下進(jìn)行，用銀質(zhì)探針由外口沿瘺管緩緩探入，至內(nèi)口伸出，將探針尖端用手指鉤出肛門(mén)外，縛上一個(gè)消毒的橡皮筋或粗絲線(xiàn)（或藥線(xiàn)）。再緩慢將探針由內(nèi)口經(jīng)瘺管退出外口，線(xiàn)也隨之引出（圖33-12）。切開(kāi)外口至內(nèi)口間皮膚，將掛線(xiàn)嵌入皮膚切口之中，然后扎緊掛線(xiàn)，術(shù)后每日溫水坐浴，更換敷料，使局部清潔，保持大便通暢，適當(dāng)使用抗生素防治感染，隔日緊線(xiàn)1次，并注意松緊度適當(dāng)。一般術(shù)后10～14日被扎組織割裂，掛線(xiàn)脫落而自愈。肛瘺一、考點(diǎn)1肛瘺圖33-12肛管掛線(xiàn)療法（1）用探針由瘺管外口探入內(nèi)口，同時(shí)手指插入直腸或肛管內(nèi)；（2）彎曲探針前端，把它拉至肛外，探針前端縛一絲線(xiàn)，并