肝移植病人的術(shù)后護理及健康教育課件

肝移植病人的

術(shù)后護理及健康教育

萬英英肝移植病人的

術(shù)后護理及健康教育

肝移植手術(shù)各種原因引起的肝臟疾病發(fā)展到晚期危及生命時，采用外科手術(shù)的方法，切除已經(jīng)失去功能的病肝，然后把一個有生命活力的健康肝臟植入人體內(nèi)，挽救瀕?；颊呱?，這個過程就是肝移植，俗稱“換肝”。肝移植手術(shù)各種原因引起的肝臟疾病發(fā)展到晚期危及生命時，采用外肝移植手術(shù)發(fā)展史自1963年Starzl完成世界上首例原位肝移植以來，肝移植已經(jīng)成為國際公認的治療各種終末期肝病的最有效手段。據(jù)2011年全球移植中心統(tǒng)計：至2010年底，肝移植總數(shù)已超過19萬例，且以平均每年1萬例左右的速度遞增。目前肝移植術(shù)后一年存活率>90%，5年存活率在70～85%，也就是說大部分患者均能長期健康的存活，最長的一名患者移植術(shù)后已存活36年，并育有1子。肝移植手術(shù)發(fā)展史自1963年Starzl完成世界上首例原位肝肝移植手術(shù)的適應癥原則上，當各種急性或慢性肝病用其他內(nèi)外科方法無法治愈，預計在短期內(nèi)(6~12個月)無法避免死亡者，均可考慮進行移植術(shù)。肝移植手術(shù)的適應癥原則上，當各種急性或慢性肝病用其他內(nèi)外科方肝移植手術(shù)的禁忌癥絕對禁忌證

存在難以控制的感染(包括細菌、真菌、病毒感染)者；艾滋病病毒感染(HIV)者；難以戒除的酗酒或藥物依賴者；患有不可逆腦組織損害者；肝外存在難以根治的惡性腫瘤；有難以控制的心理障礙或神經(jīng)病。.相對禁忌證此外，有以下情況的患者目前一般來說做肝移植還要慎重考慮：年齡65歲以上者；門靜脈或腸系膜上靜脈血栓者；來自于膽道系統(tǒng)的敗血癥；以往有精神病史或藥物濫用史。肝移植手術(shù)的禁忌癥絕對禁忌證一、接待病人二、病情監(jiān)測三、感染的預防四、免疫抑制劑副作用的

觀察及使用注意事項一、接待病人肝移植術(shù)是對晚期肝病病人進行的巨大創(chuàng)傷性手術(shù)。手術(shù)常伴有大量的出血，滲血、滲液及輸血、輸液治療。長時間的手術(shù)打擊，無肝期及新肝的灌注損傷等均可導致機體病理、生理、化學及血流動力學等方面的變化，術(shù)后各方面的監(jiān)護與管理直接關(guān)系到病人的近遠期療效。肝移植術(shù)是對晚期肝病病人進行的巨大創(chuàng)傷性手術(shù)。手術(shù)常伴有大術(shù)后病人入監(jiān)護病房，安排好床位平臥，迅速連接氣管插管，動靜脈插管及各種引流管、妥善固定各種導管，防止意外拔除。將四肢固定于床緣防止四肢的大幅度無意識活動，按手術(shù)后管理要求迅速評估患者的全身情況。一、接待病人術(shù)后病人入監(jiān)護病房，安排好床位平臥，迅速連接氣管插管，動靜脈剩余液體在用液體胃管引流管靜脈管路氣管插管體溫監(jiān)測意識監(jiān)測SpO2監(jiān)測血壓監(jiān)測管路皮膚液體床旁監(jiān)護患者心電監(jiān)測護士1與手術(shù)護士交接尿管剩余液體在用液體胃管引流管靜脈管路氣管插管體溫監(jiān)測意識監(jiān)測SpO2監(jiān)測血壓監(jiān)測管路皮膚液體床旁監(jiān)護患者心電監(jiān)測護士剩余在用胃管引流管靜脈氣管體溫意識SpO2血壓管路皮二、病情監(jiān)測

1、體溫的監(jiān)測：由于長時間手術(shù)暴露、大劑量的液體輸入和供肝的低溫灌注可致患者體溫過低，血液灌注不足也可使體溫過低，體表或中心溫度有時可低于35度或33度，應予以呼吸器加溫，體表保溫及輸入液體管道的加溫，同時嚴密監(jiān)測體溫的變化，防止感染及排斥反應的發(fā)生。二、病情監(jiān)測1、體溫的監(jiān)測：由于長時間手術(shù)暴露、大劑量的液2、呼吸的監(jiān)測：因手術(shù)的影響加之術(shù)后免疫抑制劑的應用，術(shù)后患者易發(fā)生肺不張，肺部感染、反應性胸腔積液等合并癥，應盡早拔除氣管插管，恢復自主呼吸，并保證吸入足夠的氧氣，維護呼吸功能，盡可能早期拔除胃管。保證呼吸道通暢，術(shù)后嚴密觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度、氣道內(nèi)壓、潮氣量、監(jiān)測血氧飽和度、血氣分析以及咳嗽、咳痰等情況。鼓勵病人行深呼吸、有效咳嗽，定時予翻身拍背、霧化吸入以清除呼吸道分泌物和促進肺泡充盈擴張。注意觀察有無肺水腫及胸腔積液的發(fā)生，每日拍胸片，動態(tài)掌握呼吸道的病理生理狀況2、呼吸的監(jiān)測：因手術(shù)的影響加之術(shù)后免疫抑制劑的應用，術(shù)后患3、循環(huán)的監(jiān)測：術(shù)后嚴密監(jiān)測心率、血壓、肺動脈壓、肺楔壓、心排量的變化，監(jiān)測CVP及每小時尿量等。以小劑量多巴胺微泵靜脈維持，以擴張腎血管，早期維持每小時尿量在200ML左右，以后每小時維持在100ML左右。根據(jù)血壓、肺動脈壓、CVP、尿量等維持體液及酸堿平衡，保持輕度高血壓、低CVP、以利腎臟灌注和肝靜脈回流。嚴格控制采血量，采血時應盡可能將不同監(jiān)測項目綜合后統(tǒng)一進行，最大限度減少失血量。3、循環(huán)的監(jiān)測：術(shù)后嚴密監(jiān)測心率、血壓、肺動脈壓、肺楔壓、心4、凝血功能的監(jiān)測：肝移植術(shù)中經(jīng)歷了“無肝期”，供肝經(jīng)受低溫灌注和保存的損傷，肝功能，尚未完全恢復，凝血功能紊亂，加之手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)后易發(fā)生不同程度的出血，因此術(shù)后在監(jiān)測DIC、PT、及血RT的同時應密切觀察引流液的量、性質(zhì)、防止腹腔內(nèi)出血；注意尿色的變化以防膀胱出血；注意全身皮膚黏膜有無淤血斑，出血點，盡量減少動靜脈穿刺；觀察神志變化及肢體活動情況以預防顱內(nèi)出血。4、凝血功能的監(jiān)測：肝移植術(shù)中經(jīng)歷了“無肝期”，供肝經(jīng)受低5、排斥反應的監(jiān)測：肝移植術(shù)后超急性排斥反應較少見，多為急性和慢性排斥反應，急性排斥反應多發(fā)生在移植術(shù)后1個月內(nèi)，首次排斥反應多在移植后5-10天出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為肝區(qū)脹痛、畏寒、發(fā)熱、自覺不適、乏力、納差、黃疸及血膽紅素和肝酶系統(tǒng)急劇上升，最直接且反應最快的指標是膽汁量銳減，稀薄而色淡。慢性排斥反應表現(xiàn)為易疲乏、膽紅素增高、AST升至200—300單位/L，但上述癥狀并非都出現(xiàn)，因排斥程度的不同及個體差異而表現(xiàn)不一，有的以腹脹、食欲驟減、肝區(qū)脹痛為主、有的以煩躁不安或夜間不能入睡為主、有的則表現(xiàn)為精神萎靡、膽汁分泌減少或顏色變淡、黃疸加深。排斥反應常出現(xiàn)臨床癥狀，其后才出現(xiàn)客觀指標。因此需嚴密觀察及時發(fā)現(xiàn)和處理，每小時記錄膽汁的色、量、透明度及引流袋有無絮狀物，每日檢測生化全項，觀察有無黃疸及腹水，每日測腹圍的變化。5、排斥反應的監(jiān)測：肝移植術(shù)后超急性排斥反應較少見，多為急性6、管道的監(jiān)護：管理好各導管是護理肝移植病人的重要環(huán)節(jié)之一。肝移植術(shù)后一般需要放置氣管插管，胃管、腹腔引流管（三根，分別位于小網(wǎng)膜孔、右肝下和左肝下）T管，留置導尿管、漂浮導管、動脈測壓管等。應保持各管道的通暢，嚴密觀察、記錄各引流管的量和性質(zhì)。按醫(yī)囑采集標本送檢，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，每日更換傷口及引流管周圍敷料，特別是對T管的護理尤未重要，T管是反映排斥反應的窗口。應防止脫落或引流管扭曲或引流物堵塞等原因影響膽汁引流，延誤診斷及觀察治療效果。正常膽汁為較清的金棕色液體，放置時間過長可變?yōu)樯罹G色，深褐色膽汁可能提示有供肝的缺血性損傷或壞死，膽汁量銳減、色淡而稀薄常提示有移植肝的排異，術(shù)后T管內(nèi)無膽汁預示T管阻塞、肝動脈血栓或原發(fā)性肝臟無功能可能，T管造影一般在術(shù)后7天以后，造影前后預防性的應用抗生素，因患者大多數(shù)有低蛋白血癥，加上皮質(zhì)激素的應用，故T管竇道的愈合時間較長，T管拔除一般在術(shù)后的3-6個月。6、管道的監(jiān)護：管理好各導管是護理肝移植病人的重要環(huán)節(jié)之一。三、感染的預防：移植術(shù)后感染是死亡的主要原因。主要有細菌、病毒及真菌感染，原因與免疫抑制劑、廣譜抗生素的應用及手術(shù)時間的長短等有關(guān)：常見有切口、肺部、泌尿道、腹腔、膽道、皮膚黏膜等感染。三、感染的預防：移植術(shù)后感染是死亡的主要原因。主要有細菌、病1.嚴密的保護性隔離：術(shù)后病人安置單人房間，有條件者應有正壓層流通氣設備，保持病室空氣新鮮，室溫保持20—24度左右，相對濕度60%—70%，病室所需要物品應在嚴格消毒后方可遞入。1.嚴密的保護性隔離：術(shù)后病人安置單人房間，有條件者應有正壓2.嚴格無菌技術(shù)操作：進行任何操作及接觸病人均應戴手套、口罩、穿隔離衣、保持各導管清潔無菌和引流通暢，保持傷口干燥，不受污染。若傷口敷料有滲出，應及時更換并注意無菌操作。定時行引流液、膽汁、血、痰、尿培養(yǎng)及藥敏，觀察有無感染的跡象。2.嚴格無菌技術(shù)操作：進行任何操作及接觸病人均應戴手套、口罩

3.加強基礎護理：做好基礎護理，病人保持六潔（口腔、皮膚、會陰、頭發(fā)、手足）口腔護理每日3次，堿性漱口水定時漱口，并注意觀察有無潰瘍、真菌感染的發(fā)生，稀碘伏液會陰消毒每日3次，鼻腔、外耳道用碘伏棉簽擦拭，每日兩次用溫水擦拭病人全身。保持皮膚清潔，及時更換衣褲、防止皮膚感染，并保持床鋪干燥、平整、防止體表皮膚破損。3.加強基礎護理：四、免疫抑制劑副作用的

觀察及使用注意事項：免疫抑制治療是肝移植術(shù)后排斥反應預防和治療的必要手段，必須終生服用。但是免疫抑制藥物毒副作用大，應在醫(yī)生的指導下根據(jù)血藥濃度及肝腎功能的情況進行合理用藥，病人應該知道服藥時間，作用持續(xù)時間，大致的作用機制及其可能出現(xiàn)的副作用，加強病人在治療中的參與意識。對合理正確的使用藥物，早期發(fā)現(xiàn)副作用，預防和治療排斥反應有重要意義。肝移植術(shù)后免疫抑制劑多用以環(huán)孢A為主的三聯(lián)療法（環(huán)孢素A+硫唑嘌呤+激素）和以FK506為主的二聯(lián)療法（FK506+激素）。護士應對這些藥物的副作用及注意事項向病人及家屬進行詳細的宣教，以免病人濫用藥或不了解副作用而造成對移植器官的損害。四、免疫抑制劑副作用的

觀察及使用注意事項：1.指導病人正確服藥：口服環(huán)孢A有油劑和膠囊兩種，如服用油劑者，應在飯前半小時服用，并加入牛奶或果汁等飲料中送服，或滴在面包或餅干上一起服用。既可減少胃腸道反應同時也能增加環(huán)孢素A的利用度。為維持血藥有效濃度，一定要按時按量服用，定時測血藥濃度并告知正常范圍，以便自行監(jiān)測。抽血時間安排在最后一次用藥后的12小時，進食前抽血以免影響測定結(jié)果。環(huán)孢素A和FK506均為不溶與水的油性制劑，口服后需經(jīng)膽汁乳化后方可吸收，因此，膽汁外引流后顯著影響藥物的吸收。使用時予以充分的注意，常需成倍增加口服用量后才能維持最低血藥濃度，腹瀉、嘔吐時也常常會影響藥物的吸收，應根據(jù)情況及時加添劑量，加強血藥濃度的監(jiān)測，盡可能根據(jù)血藥濃度的水平調(diào)整次日的用藥量，此外，麻醉及便秘時胃腸蠕動功能減弱，?？蓪е滤幬镂赵黾?，從而升高血藥濃度，因此，在用藥時必須考慮到這些因素。1.指導病人正確服藥：口服環(huán)孢A有油劑和膠囊兩種，如服用油劑2.觀察藥物副作用：環(huán)孢素A和FK506主要的毒副作用為肝腎毒性，血壓升高，神經(jīng)毒性等。服藥期間應測定肝腎功能，避免與加重肝腎毒性作用的藥物合用（如氨基甙類、兩性霉素B、環(huán)丙沙星等）定時測血壓，若發(fā)生高血壓則可用降壓藥物治療。硫唑嘌呤主要不良反應是抑制骨髓和肝臟毒性，在使用2個月內(nèi)至少每日檢查1次血常規(guī)及肝功能，腎上腺皮質(zhì)激素長期使用可增加對感染的易感性，還能引起高血壓，誘發(fā)加重潰瘍及糖尿病等，故應定期測血壓、血糖或尿糖，并同時服用胃黏膜保護劑，應注意患者的生命體征、體重、皮膚的變化、觀察大便的顏色和性狀。2.觀察藥物副作用：環(huán)孢素A和FK506主要的毒副作用為肝腎健康教育由于是移植手術(shù)，費用高，風險大，病人的心理負擔很重，非常需要醫(yī)護人員的健康教育，所以健康教育必須貫穿整個醫(yī)療過程。健康教育由于是移植手術(shù)，費用高，風險大，病人的心理負擔很重，術(shù)前心理護理及健康教育1.

向病人耐心解釋疾病的相關(guān)知識、肝移植的利弊、國內(nèi)外肝移植所取得的成就，讓病人了解國內(nèi)外肝移植的存活情況以及進行肝移植的必要性。講述科室雄厚的技術(shù)力量、設備及為手術(shù)所作充分準備，以確保病人對手術(shù)危險等問題的能夠得到充分理解和合作。使病人及家屬在完全自愿、有心理準備的狀態(tài)下接受肝移植手術(shù)。2.告知病人手術(shù)結(jié)束后需進入ICU進行監(jiān)測和治療，并請ICU的醫(yī)生介紹進入ICU后監(jiān)測和治療的相關(guān)事宜，減輕了病人對ICU的恐懼心理。術(shù)前心理護理及健康教育1.

向病人耐心解釋疾病的相關(guān)知識、肝術(shù)后定期檢查很關(guān)鍵手術(shù)出院后指導病人要在前半年每一個月到醫(yī)院進行一次檢查，主要是肝功能、腎功、血糖、血常規(guī)、血藥濃度檢查，根據(jù)血藥濃度和肝功能及時調(diào)整藥物用量。以后延長到２～３月檢查一次。教會病人預防感染及病情的自我監(jiān)測，指導肝移植病人出院后每日測量體溫、脈搏，記錄尿量，對合并糖尿病及術(shù)后血糖升高者，教會病人快速血糖儀使用的方法。告知病人如出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹瀉、黃疸、陶土色大便、尿少等情況時，及時與醫(yī)生聯(lián)系或來院就診，使問題得到盡早解決。術(shù)后定期檢查很關(guān)鍵手術(shù)出院后指導病人要在前半年每一個月到醫(yī)院用藥指導告知病人免疫抑制劑治療的重要性、排斥反應的常見表現(xiàn)和免疫抑制劑的副作用，盡早發(fā)現(xiàn)排斥反應。了解和觀察藥物常見的副作用，如環(huán)孢素和FK506可引起肝功能的損害、睡眠紊亂，出現(xiàn)失眠，夢魘，多夢等情況，應與醫(yī)師聯(lián)系。按時服藥，不可擅自更改藥物劑量或停藥，禁止服作未經(jīng)允許的任何藥物。嘔吐和腹瀉都會對免疫抑制劑血藥濃度造成明顯的影響,應指導病人在出現(xiàn)腹瀉時，記錄腹瀉的時間、次數(shù)、數(shù)量及糞便性狀;出現(xiàn)便秘時,正確記錄便秘的時間、次數(shù)、嚴重程度;嘔吐時記錄嘔吐的時間、次數(shù)、嘔吐物的性