十四項(xiàng)核心制度(口腔質(zhì)控版)

十四項(xiàng)核心制度一、首診負(fù)責(zé)制度 2二、三級(jí)醫(yī)師查房制度 3三、疑難病例討論制度 5四、術(shù)前病例討論制度 6五、死亡病例討論制度 6六、危重病人搶救制度 6七、會(huì)診制度 7度 11九、病歷書寫規(guī)范與管理制度 14十、交接班制度 17十一、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 18十二、手術(shù)分級(jí)管理制度 23十三、醫(yī)患溝通制度 25十四、臨床輸血管理制度 26一、首診負(fù)責(zé)制度1.1首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對(duì)所接診病,轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底.1.2首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外,對(duì)診斷已明確的病人應(yīng)積極治療或收住院治療;對(duì)診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對(duì)癥治療,邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診1或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診,診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。1。3診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須及時(shí)收入,如因本院條件所限,確需轉(zhuǎn)院者,按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。1。4如遇危重病人需搶救時(shí)，首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任（急診科主任）主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。1。5對(duì)已接診的病人，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護(hù)士護(hù)送并做好交接手.1。6醫(yī)務(wù)辦對(duì)全院首診負(fù)責(zé)制度實(shí)施情況實(shí)行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通報(bào)和處理。1.7急診病人由分診鑒別臺(tái)護(hù)士簽署就診科室，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做好病程記錄,完善有關(guān)檢查并給予積極處理,若確屬他科情況及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，直到會(huì)診科室簽署接受意見后方可轉(zhuǎn)科。1。8凡不認(rèn)真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故,給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟(jì)損失者，由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任.二、三級(jí)醫(yī)師查房制度2。1科主任、教授（副教授)查房制度2。1。1每周查房1—2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、總住院醫(yī)2師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加;節(jié)假日必須有副教授以上職稱醫(yī)生堅(jiān)持查房。2.1.2解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃,決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診。213正誤,指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。2.1.4利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。2.1。5聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議,以提高管理水平。2.2主治醫(yī)師查房制度2.2。1每日查房一次,應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士參加.2.2。2對(duì)所主管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房,確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進(jìn)一步檢查措施，了解病情變化并進(jìn)行療效評(píng)定。2。2。3對(duì)危重病人應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。224不明或治療效果不好的病例,進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因.32.2。5疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排教授查房.226對(duì)一次的教學(xué)查房結(jié)合實(shí)際,系統(tǒng)講解不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。227系療進(jìn)度和醫(yī)囑執(zhí)行情況,嚴(yán)密觀察治療效果等及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和處理問題。2。2。8檢查總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生,簽發(fā)會(huì)診單特殊檢查申請(qǐng)單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁(yè)并簽字。2。2.9決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題.2.2.10注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療護(hù)理生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。2.3住院醫(yī)師查房制度2對(duì)所管的病人每日至少查房一次,一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。2。3.2對(duì)危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。4233及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄,審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方和化驗(yàn)檢查單，及時(shí)落實(shí)會(huì)診意見并分析各項(xiàng)檢查結(jié)果的臨床意義。2。3.4向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點(diǎn)。235檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況病人飲食及生活情況，并主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見.2。3。6做好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作,介紹病情或報(bào)告病例。三、疑難病例討論制度凡遇到疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持疑難病例討論，通知有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論分析，爭(zhēng)取盡早明確診斷,并提出治療方案.3。1入院2周仍未能確定診斷或治療有難度的病人，由副主任醫(yī)師組織疑難病例討論，提出診療意見。3。2對(duì)診斷有爭(zhēng)議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)務(wù)辦組織會(huì)診或全院病例討論，以確定診療措施。四、術(shù)前病例討論制度對(duì)重大疑難或新開展的手術(shù),必須嚴(yán)格進(jìn)行術(shù)前病例討論.由科主任或主治醫(yī)師主持,手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)以及護(hù)理要求等.討論情況詳細(xì)記入病歷。一般手術(shù),也要求進(jìn)行相應(yīng)術(shù)前5病例討論。五、死亡病例討論制度凡死亡病例，一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論,特殊病例應(yīng)及時(shí)組織討論。已進(jìn)行尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報(bào)告后進(jìn)行,但一般不超過二周.死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí),醫(yī)務(wù)辦派人參加死亡病例討論必須設(shè)專門記錄本記錄并摘要記入病歷。死亡病例討論必須明確以下問題：（1）死亡原因。（2)診斷是否正確。（3）治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時(shí)。4）從中汲取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。(5)今后的努力方向。六、危重病人搶救制度6。1危重病人的搶救工作應(yīng)由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)組織,重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。6。2搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。6.3醫(yī)護(hù)人員要密切合作,口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)述一遍確認(rèn)6無誤后方可執(zhí)行。6。4各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對(duì)。65搶救物品使用后及時(shí)歸還原處,及時(shí)清理補(bǔ)充,并保持整齊清潔.6。6新入院或病情突變的危重病人,應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)辦或總值班并填寫病危通知單一式三份,分別交病人家屬和醫(yī)務(wù),另外一份貼在病歷上.67。七、會(huì)診制度凡疑難病例，均應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)做好必要的準(zhǔn)備,如化驗(yàn)X光片等相關(guān)資料,填好會(huì)診申請(qǐng)單。7。1科內(nèi)會(huì)診對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的病例，由主治醫(yī)師提出,主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)參加,進(jìn)行會(huì)診討論,進(jìn)一步明確診斷和統(tǒng)一診療意見。會(huì)診時(shí),由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確、完整地做好會(huì)診記錄。7。2科間會(huì)診7.2。1門診會(huì)診根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，須經(jīng)本7科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷直接前往被邀科室會(huì)診.會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見詳細(xì)記錄在診療卡或門診病歷上,并同時(shí)簽署全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬本科診療范圍的病人應(yīng)轉(zhuǎn)科被邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診.7.。病房會(huì)診院內(nèi)科間會(huì)診申請(qǐng)必須經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意，并堅(jiān)持同級(jí)對(duì)同級(jí)的原則。會(huì)診醫(yī)師要求總住院以上醫(yī)師擔(dān)任，會(huì)診醫(yī)師接到會(huì)診通知單后應(yīng)簽收并注明時(shí)間,并于24小時(shí)內(nèi)前往會(huì)診。如有困難不能解決,應(yīng)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師協(xié)同處理.申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡(jiǎn)要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會(huì)診目的及要求,并將上述情況認(rèn)真填寫在會(huì)診單上，并由主治醫(yī)師簽字，送往會(huì)診科室.被邀請(qǐng)科室會(huì)診醫(yī)師會(huì)診時(shí)，會(huì)診病人的主管經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)全程陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽取會(huì)診意見，共同研究治療方案，同時(shí)表示對(duì)會(huì)診醫(yī)師的尊重。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)以對(duì)病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診,并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記錄于病歷會(huì)診單上。如遇疑難問題或病情復(fù)雜時(shí),應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診盡快作出診療方案并提出具體意見。對(duì)待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮、延誤治療.8申請(qǐng)會(huì)診盡可能不遲于下班前一小時(shí)（急癥例外)。7。2。3急診會(huì)診急診科值班醫(yī)師對(duì)于本科難以處理、急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請(qǐng)，并在申請(qǐng)單上注明“急"字.或者直接電話通知和邀請(qǐng)。會(huì)診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診.會(huì)診時(shí),申請(qǐng)醫(yī)師必須全程陪同，配合會(huì)診及搶救工作.7。2。4院內(nèi)大會(huì)診疑難病例需多個(gè)科室會(huì)診時(shí)，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)辦同意,邀請(qǐng)有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前1－2天將病情摘要、會(huì)診目的及邀請(qǐng)會(huì)診人員報(bào)醫(yī)務(wù)辦。醫(yī)務(wù)辦確定會(huì)診時(shí)間，并通知有關(guān)科室及人員。會(huì)診由申請(qǐng)科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)辦參加，必要時(shí)主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長(zhǎng)參加,由主治醫(yī)師報(bào)告病歷經(jīng)治醫(yī)師作詳細(xì)會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案.7。2。5院外會(huì)診本院不能解決的疑難病例,可邀請(qǐng)外院專家來院會(huì)診.由科主任提出申請(qǐng),由主管病人的主治醫(yī)師填寫書面申請(qǐng)包括簡(jiǎn)要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會(huì)診目的及要求等情況，科主任簽字送醫(yī)務(wù)辦,經(jīng)醫(yī)務(wù)辦同意后報(bào)主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長(zhǎng)批準(zhǔn)經(jīng)醫(yī)務(wù)辦與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系,確定會(huì)診時(shí)間,并負(fù)責(zé)安排接待事宜.會(huì)診由科主任、醫(yī)務(wù)辦9主任或醫(yī)療副院長(zhǎng)主持。主治醫(yī)師報(bào)告病情,經(jīng)治醫(yī)師作詳細(xì)會(huì)診記錄。需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者經(jīng)本科室主任審簽醫(yī)務(wù)辦批準(zhǔn),持介紹信前往會(huì)診。外出會(huì)診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會(huì)診目的及要求.院外會(huì)診亦可采取電話會(huì)診或書面會(huì)診的形式，其程序同前。7。2。6外出會(huì)診外院指定邀請(qǐng)我院醫(yī)師會(huì)診，必須提供單位(醫(yī)務(wù)辦)介紹信,經(jīng)我院醫(yī)務(wù)辦同意，辦理外出會(huì)診手續(xù)后方可外出會(huì)診，否則由此發(fā)生的醫(yī)療糾紛或交通事故，由外出應(yīng)診醫(yī)師本人承擔(dān)一切責(zé)任.外院邀請(qǐng)本院會(huì)診時(shí),同樣必須提供單位(醫(yī)務(wù)辦)介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)辦同意，醫(yī)務(wù)辦根據(jù)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院的要求，將選派學(xué)有專長(zhǎng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專家前往會(huì)診，專家會(huì)診時(shí)要耐心聽取病情匯報(bào),認(rèn)真細(xì)致地檢查病人,科事遇疑難問題或病情復(fù)雜時(shí),應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)辦并進(jìn)一步選派專家協(xié)助會(huì)診,以便盡快作出診療方案并提出具體意見.7.2.7會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的問題。7.27.1申請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意。72.7.2切提會(huì)診量做會(huì)前的項(xiàng)備工10真充分發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主.主持人要綜合分析會(huì)診意見進(jìn)行小,提出具體診療方案。72.73任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請(qǐng)的各種會(huì)診要求。八、查對(duì)制度8。1臨床科室811開醫(yī)囑處方或進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)查對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào)).81.2執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)：擺藥后查；服查.和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。813清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前要檢查質(zhì)量標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求,不得使用。8。1。4給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí),要注意配伍禁忌.8.1.5輸血前需經(jīng)兩人查對(duì)無誤后,方可輸入;輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。8。2手術(shù)室8。2.1接病人時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。118.2。2手術(shù)前,必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。823凡合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。8。3藥房8。3。1配方時(shí),查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。8。3。2發(fā)藥時(shí),查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方簽(藥袋與處方內(nèi)容是否相符查對(duì)齡,并交代用法及注意事項(xiàng)。8。4輸血科8.4.1血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽，一人工作時(shí)要重做一次.8.4.2發(fā)血時(shí),要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。8。5檢驗(yàn)科8.1采取標(biāo)本時(shí),。8。2收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)和質(zhì)量。8.5。3檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目,化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相12符.8。5.4檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。8。5。5發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。8。6病理科8.6。1收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。8。6。2制度片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量。8.6.3診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診.8。6。4發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。8。7放射科8。7.1檢查時(shí),查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。87.2治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量.8。7.3發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房.8.8各臨床及相關(guān)醫(yī)技科室8.8.1各科治療時(shí),查對(duì)科別病房姓名部位種類、劑量、時(shí)間、皮膚.8。8。2低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。8。8.3高頻治療時(shí),檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。88.4針刺治療前,檢查針的數(shù)量和質(zhì)量,取針時(shí)，檢查13針數(shù)和有無斷針.8。9供應(yīng)室8。9.1準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。8.。發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。8。9.3收器械包時(shí),查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。810代）8。10。1檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。8.12診結(jié)。8。10.3發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。九、病歷書寫規(guī)范與管理制度9.1病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書寫力求通順完整、簡(jiǎn)煉、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名.9。2病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名,以及藥名等可以例外診斷手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫.9。3新入院病人必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓貫,院主訴現(xiàn)病史既往史過敏史家族史系統(tǒng)回顧，14個(gè)人生活史,女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字。94書寫時(shí)力求詳盡準(zhǔn)確要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書寫。9.5病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄和首次病程記錄如無實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師書寫病歷,總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)審查修改并簽字。9。6再次入院者應(yīng)按要求書寫再次入院病歷。9。7病人入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析,提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。9。8首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間.病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次（一般病人可2—3日寫一次，重危病人和病情驟然惡化的病人應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。9.9科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師認(rèn)真填寫記錄并簽字。910術(shù)15后總結(jié),均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。9.11凡移交病人均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)寫入病程記錄內(nèi)。9.12凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人,住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄,主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。9。13各種檢查結(jié)果回報(bào)單按順序粘貼,各種病情介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病歷上。9.14出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成.出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程效果出院時(shí)情況出院后處理方案和隨診計(jì)劃,應(yīng)由住院醫(yī)師書寫,總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審查簽字死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病例應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷.死亡病歷討論也應(yīng)有詳細(xì)記錄，并填寫死亡病歷專頁(yè).915診斷和治療內(nèi)容。十、交接班制度101行早班集體交接班,每晨由負(fù)責(zé)主治醫(yī)（或總住院醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)召集全病室醫(yī)護(hù)人員開晨會(huì)，由夜班護(hù)士報(bào)告晚夜班情16況，醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告病房工作重點(diǎn)和注意事項(xiàng)，經(jīng)管醫(yī)生提出新病人及重點(diǎn)病人之診療、手術(shù)及護(hù)理要點(diǎn)。交接班時(shí)必須衣帽整齊、注意力集中,交接班人在未完成交班前,不得離開病房。每次晨會(huì)不得超過半小時(shí)。102和危重病人應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄,并扼要記入值班日志。10。3交班具體要求10.3.1護(hù)士應(yīng)有書面交班本,詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項(xiàng)。護(hù)士交班本上還應(yīng)詳細(xì)記載病人流動(dòng)情況。103.2交班前應(yīng)部成班作并可能下班做好準(zhǔn)備如因特殊情況未能完成,須說明原因交接班后繼續(xù)完.10。3.3護(hù)士交班時(shí)應(yīng)共同巡視病人，進(jìn)行床頭交班。同時(shí)按規(guī)定項(xiàng)目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、標(biāo)本收集等。103.4醫(yī)師好，應(yīng)在床頭交接班.10.5交接班時(shí)要求認(rèn)真仔細(xì),交接班后發(fā)生的問題，概由接班者負(fù)責(zé)，不得推諉。1710.3.6白班護(hù)士交班前應(yīng)準(zhǔn)備充足搶救物品及敷料器械、被服等。其它醫(yī)、護(hù)、技部門的交接班按各部門制度細(xì)則執(zhí)行.十一、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度11。1為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保障人民身體健康,根《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)結(jié)合我院實(shí)際情況,制度定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制.112嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。11。3新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類：11.31探索使用術(shù)指療機(jī)引或主發(fā)的在國(guó)內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。1132要要求高的醫(yī)療技術(shù)。11。3。3一般診療技術(shù)，指除國(guó)家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項(xiàng)目，具體是指在國(guó)內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。11.4醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫18理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。11.5醫(yī)院由醫(yī)務(wù)辦牽頭成立醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)（由醫(yī)院主要專家組成）及科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組（由科室主任及專家3—5人組成全面負(fù)責(zé)新技術(shù)項(xiàng)目的理論和技術(shù)論,并提供權(quán)威性的評(píng)價(jià)包括提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議;提出限制度使用技術(shù)項(xiàng)目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)探索和限制度使用技木項(xiàng)目技術(shù)評(píng)估，并出具評(píng)估報(bào)告；對(duì)重大技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目實(shí)施效果和社會(huì)影響評(píng)估,以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢工作。11.6嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)的臨床準(zhǔn)入制度，凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評(píng)定的基礎(chǔ)上，本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時(shí)要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)表”交醫(yī)務(wù)辦審核和集體評(píng)估。11。6。1科室新開展一般診療技術(shù)項(xiàng)目只需填寫“申請(qǐng)表”向醫(yī)務(wù)辦申請(qǐng)，在本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍內(nèi)的由醫(yī)務(wù)辦組織審核和集體評(píng)估;新項(xiàng)目為本《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證范圍外的,由醫(yī)務(wù)辦向省衛(wèi)生廳申報(bào)由衛(wèi)生廳組織審核，醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記.11.2申請(qǐng)開展索用限度用術(shù)必提交19以下有關(guān)材料：11。6.2。1醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況（包括床位數(shù)、科室設(shè)置、技術(shù)人員、設(shè)備和技術(shù)條件等）以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法性證明材料復(fù)印件；112擬開展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)的技術(shù)條件設(shè)備條件、項(xiàng)目負(fù)責(zé)醫(yī)師資質(zhì)證明以及技術(shù)人員情況；11。6。2.3擬開展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程；11。6.2.4擬開展探索使用技術(shù)項(xiàng)目的可行性報(bào)告；11625衛(wèi)生行政部門或省醫(yī)學(xué)會(huì)規(guī)定提交的其他材料。11.6.3探索使用技術(shù)、限制度使用技術(shù)項(xiàng)目評(píng)沽和申報(bào)：11.6.3.1受理申報(bào)后由醫(yī)務(wù)辦進(jìn)行形式審查;11.。3。2首先由醫(yī)務(wù)辦依托科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步技術(shù)評(píng)估；11。6.3.3各科室申報(bào)材料完善后15個(gè)工作日內(nèi)由醫(yī)務(wù)辦組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)專家評(píng)審,并出具技術(shù)評(píng)估報(bào)告；11。6。3.4由醫(yī)務(wù)辦向省衛(wèi)生廳申報(bào),由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會(huì)組織審核,醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記.11。7醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦職責(zé)：2011。7。1醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)組織管理全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入工作制度定有關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策規(guī)劃,協(xié)調(diào)并監(jiān)督本制度的實(shí)施。11.72按《管《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證等法規(guī)要求,組織審核新技術(shù)項(xiàng)目是否超范圍執(zhí)業(yè)如屬于超范圍執(zhí)業(yè)，由醫(yī)務(wù)辦向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會(huì)組織審核,醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記.11。7。3醫(yī)務(wù)辦組織科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組和醫(yī)院經(jīng)改辦等職能部門，參照省內(nèi)或國(guó)內(nèi)同級(jí)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，填寫收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)申報(bào)表上報(bào)物價(jià)局.11。7。4醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)實(shí)施全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入的日常監(jiān)督管理，包括對(duì)已申報(bào)和開展的醫(yī)療新技術(shù)進(jìn)行跟蹤，了解其進(jìn)展、協(xié)助培訓(xùn)相關(guān)人員、邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜抑笇?dǎo)，解決進(jìn)展中的問題和困難等。118各科室每年按規(guī)定時(shí)間將本年度計(jì)劃開展的醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目報(bào)醫(yī)務(wù)辦,并核準(zhǔn)和落實(shí)醫(yī)療新技術(shù)主要負(fù)責(zé)人和主要參加人員，填寫相關(guān)申請(qǐng)材料。科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組組織并督促醫(yī)療技術(shù)按計(jì)劃實(shí)施，定期與主管部門聯(lián)系,確保醫(yī)療新技術(shù)順利開展醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人要對(duì)已開展的技術(shù)項(xiàng)目做到隨時(shí)注意國(guó)內(nèi)外、省內(nèi)外發(fā)展動(dòng)態(tài)，收集信,組織各類型的學(xué)術(shù)交流，及時(shí)總結(jié)和提高。119在實(shí)施新技術(shù)新項(xiàng)目前必須征得病人或其委托21代理人的同意并書面簽名備案。11。10申報(bào)醫(yī)療新技術(shù)成果獎(jiǎng)：1110.1申目進(jìn)行總結(jié),填寫新技術(shù)、新項(xiàng)目評(píng)選申請(qǐng)表,上報(bào)醫(yī)務(wù)辦參加醫(yī)院年度評(píng)比.申報(bào)材料要求完整準(zhǔn)確和實(shí)事求是包括技術(shù)完成情況及效果完成病例數(shù)以及必要的病歷資料(臨床效果及必要的對(duì)照)國(guó)內(nèi)外及省內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀論文發(fā)表情況和相關(guān)查新報(bào)告以及該領(lǐng)域全國(guó)知名專家的意見說明等。11101醫(yī)務(wù)辦每年底對(duì)已經(jīng)開展并取得成果的醫(yī)療新技,組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)專家采用高效公正的程序進(jìn)行評(píng)審，對(duì)其中非常有價(jià)值的項(xiàng)目授予獎(jiǎng)勵(lì)并向上級(jí)部門推介。11102醫(yī)務(wù)辦每年底對(duì)以往已開展或已評(píng)獎(jiǎng)的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)專家進(jìn)行回顧性總結(jié)和社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益的評(píng)估，對(duì)已失去實(shí)用價(jià)值或停止的醫(yī)療技術(shù)作出相應(yīng)結(jié)論。11。11違反本辦法規(guī)定，未經(jīng)準(zhǔn)入管理批準(zhǔn)而擅自開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰,并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。11.12違反本辦法規(guī)是的醫(yī)師,《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰,并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。2211。13本制度如出現(xiàn)與國(guó)家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度相沖突的情況，按國(guó)家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行。11。14國(guó)家行政管理部門另有規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目或?qū)嶒?yàn)醫(yī)療項(xiàng)目,按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。十二、手術(shù)分級(jí)管理制度121手術(shù)分類，根據(jù)國(guó)家新版教材,參照國(guó)際、國(guó)內(nèi)專業(yè)會(huì)議建議，按照手術(shù)的難易程度、大小、是否已經(jīng)開展情況將手術(shù)分為四類：12.1.1一類手術(shù)：簡(jiǎn)單小型手術(shù)；12。1。2二類手術(shù)：小型手術(shù)及簡(jiǎn)單中型手術(shù);12。1。3三類手:中型手術(shù)及一般大手術(shù)；12.14四類手術(shù):疑難大術(shù)科手新展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。12.2各級(jí)人員參加手術(shù)范圍,根據(jù)醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平、從事專業(yè)工作時(shí)間與職責(zé)限定：12.2.1住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者二三類手術(shù)的助;高年資住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者。122.2主治醫(yī)師擔(dān)二手術(shù)術(shù)，在主任醫(yī)師幫下?lián)?dāng)類術(shù)術(shù)，四手的手，高年資主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者。12.23副主醫(yī)可三術(shù)者或任23醫(yī)師的幫助下,擔(dān)當(dāng)四類手術(shù)的術(shù)者。12。2。4主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三、四類手術(shù)的術(shù)者。12.25上級(jí)醫(yī)師均有義務(wù)和權(quán)力指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，要求副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師檢查監(jiān)督全科室手術(shù)情況，以確保手術(shù)質(zhì)量和安全。123手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限包括決定手術(shù)時(shí)間指征術(shù)式、手術(shù)組成員的分工等。12.3。1一類手術(shù)由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師審批。12。3。2二類手術(shù)由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師審批.12.3三類手術(shù)由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師兼行政正副科主任審批。12.3.4四類手術(shù)中的疑難重癥大手術(shù)多科聯(lián)合手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批并報(bào)醫(yī)務(wù)辦備案;科研手術(shù)新開展手術(shù)由科主任報(bào)告醫(yī)務(wù)辦，由主管醫(yī)療副院長(zhǎng)審批后進(jìn)行。十三、醫(yī)患溝通制度13.1醫(yī)患溝通制度醫(yī)患溝通制度主要是為了強(qiáng)化病人對(duì)疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識(shí),為以利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系,達(dá)到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的,并起到進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)師更好地服務(wù)于人類健康的作用.131.1主管醫(yī)生對(duì)住院一周以上的病人在住院期間應(yīng)24進(jìn)行不少于次的溝通。13。1.2第一次溝通為入院溝通，要求病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容為目前病情診斷情況，病人可選擇的治療方案及大約費(fèi)用,可能要做的進(jìn)一步檢查疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，愈后所用藥物的副作用，有關(guān)檢查的目的、危險(xiǎn)程度等.并詳細(xì)記錄《入院醫(yī)患溝通記錄》單.131.3第二次溝通內(nèi)容為疾病診治的進(jìn)展情況及病情變化的情況，對(duì)危重病人病情變化要做到隨時(shí)交代。并詳細(xì)記錄于病志內(nèi),必要時(shí)病人及家屬雙簽字。13．1。4第三次溝通內(nèi)容是出院后病人的注意事項(xiàng)以及復(fù)診和隨診時(shí)間等。13．2術(shù)前溝通告知制度13．2。1所有的損傷性診斷、治療、麻醉、手術(shù)均應(yīng)向病人或其家屬交待病情轉(zhuǎn)歸的嚴(yán)重后果及可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽字。13．2.2急診手術(shù)溝通簽字由總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)。1323擇期手術(shù)溝通簽字由主治醫(yī)師以上醫(yī)師負(fù)責(zé)。13．2.4麻醉溝通簽字必須由本院醫(yī)師負(fù)責(zé)。13．2。5嚴(yán)禁擇期手術(shù)的麻醉術(shù)前溝通和手術(shù)術(shù)前溝通及簽字在手術(shù)當(dāng)日或在手術(shù)室門前進(jìn)行。132.6術(shù)中發(fā)現(xiàn)術(shù)估不十吻，要改手術(shù)方，術(shù)溝通未及，通知人屬征得其25同意并重新簽字方可繼續(xù)手術(shù)。13．2。7擇期手術(shù)、危重病人手術(shù)前必須有符合要求的術(shù)前討論討論。13．2。8特殊醫(yī)療服務(wù)溝通簽字由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師負(fù)章,術(shù)時(shí)間，被點(diǎn)名教授不上臺(tái)等。13．2.9違反者擬承擔(dān)相應(yīng)的糾紛責(zé)任和法律責(zé)任。十四、臨床輸血管理制度14.《臨床輸血技術(shù)規(guī)范是臨床輸血管理的重要依據(jù)。14。2病人輸血前應(yīng)做血型、輸血四項(xiàng)(又稱輸血前檢查：T、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同、血型血清學(xué)檢查。報(bào)告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。14.3病人輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計(jì)劃，報(bào)主治醫(yī)師審批后，逐項(xiàng)填寫好《臨床輸血申請(qǐng)》由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前或每周一三五上午九點(diǎn)之前由相關(guān)人員交輸血科備血。每張申請(qǐng)單只能預(yù)約一天的用血量，電話及口頭申請(qǐng)預(yù)約不予受理.14。4預(yù)定計(jì)劃天內(nèi)有效,如需改期需重新預(yù)定。145決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人或其家屬說26明輸同種異體血出現(xiàn)不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意,并《輸血治療同意書上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識(shí)的病人緊急輸血應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意備案,并記入病歷。146R（)陰性等其他稀有血型的血制品,需慎重考慮用血量,輸血科不儲(chǔ)血。原則上預(yù)定多少,用多少.若輸血科按預(yù)約要求已備好