臨床路徑及在麻醉科的應(yīng)用課件

臨床路徑及在麻醉科的應(yīng)用

臨床路徑及在麻醉科的應(yīng)用提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療差錯

醫(yī)療決策正確性:

醫(yī)生知識、技術(shù)水平、能力以及經(jīng)驗.醫(yī)生的臨床決策提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療差錯醫(yī)生的臨床決策出臺:診療標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)操作規(guī)范問題:發(fā)達國家:

十個不同的醫(yī)院或不同的醫(yī)生可能會出現(xiàn)一個相同或相近的治療方案我國:

不同的科室、不同的治療組、不同的醫(yī)生可能會出現(xiàn)十種不同的方案，甚至同一個治療組不同的醫(yī)生都會出現(xiàn)不同的治療方案。因為:

我們?nèi)鄙僖?guī)范的約束

出臺:診療標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)操作規(guī)范問題:固然，人的天性喜歡自由，不希望受束于別人。但是一個嚴(yán)格的紀(jì)律和規(guī)范的流程是一個國家、一個企業(yè)或一個單位能夠迅速發(fā)展的必要前提。

固然，人的天性喜歡自由，不希望受束于別人。但是一個嚴(yán)格的紀(jì)律傳統(tǒng)醫(yī)療模式根據(jù)個人經(jīng)驗和習(xí)慣醫(yī)療質(zhì)量難以控制傳統(tǒng)醫(yī)療模式根據(jù)個人經(jīng)驗和習(xí)慣醫(yī)療質(zhì)量難以控制遵守臨床醫(yī)療的游戲規(guī)則循征醫(yī)學(xué)臨床規(guī)范臨床路徑制定規(guī)范、指南的基礎(chǔ)規(guī)范、指南實施的工具臨床實踐遵守臨床醫(yī)療的游戲規(guī)則循征醫(yī)學(xué)臨床規(guī)范臨床路徑制定規(guī)范、指南循證醫(yī)學(xué)

（Evidence-BasedMedicine）循證醫(yī)學(xué)（Evidence-BasedMedicine）核心：任何醫(yī)療決策都應(yīng)建立在新近最佳臨床科學(xué)研究證據(jù)（CurrentBestEvidence）的基礎(chǔ)之上?！耙宰C據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)”循證醫(yī)學(xué)

（Evidence-BasedMedicine）循證醫(yī)學(xué)提高醫(yī)學(xué)界對疾病的認(rèn)知水平和臨床療減少治療及用藥的盲目性影響了衛(wèi)生決策它提倡將臨床醫(yī)師個人的臨床實踐和經(jīng)驗與客觀的科學(xué)研究證據(jù)結(jié)合起來將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后估計服務(wù)于每位具體患者循證醫(yī)學(xué)提高醫(yī)學(xué)界對疾病的認(rèn)知水平和臨床療臨床路徑

(Clinicalpathway)臨床路徑:

一種先進的醫(yī)療管理模式“標(biāo)準(zhǔn)診療規(guī)程”指參與患者診療的全體人員根據(jù)患者的病種和病情分類制定出最佳的診療、服務(wù)和管理方案。臨床路徑

(Clinicalpathway)臨床路徑:臨床路徑:

使臨床診療和服務(wù)實現(xiàn)全方位的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化保證醫(yī)療效果和服務(wù)質(zhì)量充分利用資源、降低成本臨床路徑:低劣質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)往往與不合理、不規(guī)范的臨床醫(yī)療行為有關(guān)。醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化，可改進醫(yī)療效果低劣質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)往往與不合理、不規(guī)范的臨床醫(yī)療行為有關(guān)。標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理是一種進步

就目前我國醫(yī)院管理水平，引進和參考發(fā)達國家一些醫(yī)院的做法，應(yīng)該是快速提升水平的捷徑之一。標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理是一種進步

就目前我國醫(yī)院管理水平，引進不斷完善我們的管理思想和方法逐漸改變我們原有的思維模式和管理習(xí)慣通過長期的堅持和訓(xùn)練，也許我們會養(yǎng)成一種新的習(xí)慣。不斷完善我們的管理思想和方法將“專家管理”與“管理專家”有機結(jié)合將“專家管理”與“管理專家”有機結(jié)合臨床路徑及在麻醉科的應(yīng)用課件臨床路徑與診療規(guī)范的區(qū)別臨床規(guī)范是公認(rèn)的聲明，經(jīng)過系統(tǒng)地制訂，其內(nèi)容經(jīng)過嚴(yán)格臨床驗證，用以幫助醫(yī)務(wù)工作者對病人管理進行決策。臨床規(guī)范角度更宏觀，適用范圍更廣。臨床路徑則細(xì)化醫(yī)療過程，關(guān)注過程中重點環(huán)節(jié)。注重對過程中無效行為的控制，具有高度的時效性。臨床規(guī)范是制訂臨床路徑基礎(chǔ)，臨床路徑是執(zhí)行臨床規(guī)范的具體化、時效化。臨床路徑與診療規(guī)范的區(qū)別臨床規(guī)范是公認(rèn)的聲明，經(jīng)過系統(tǒng)地制訂臨床路徑的弊處不能滿足復(fù)雜和疑難患者不能體現(xiàn)個體化臨床路徑的弊處不能滿足復(fù)雜和疑難患者臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)一個診療規(guī)范化的系統(tǒng)工程

臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)制訂主要理念與方法持續(xù)質(zhì)量改進（CQI):

醫(yī)院質(zhì)量管理的一個永恒目標(biāo)也是制訂臨床路徑最重要的理念。臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)一個診療規(guī)范化的系統(tǒng)工程流程的設(shè)計必須遵循業(yè)已長期形成的具有生命和人文色彩的醫(yī)療常規(guī)如果過分強調(diào)流程，就會使人陷入機械教條主義。流程的設(shè)計必須遵循業(yè)已長期形成的具有生命和人文色彩的醫(yī)療常規(guī)我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的一句箴言學(xué)方之要,貴在變通,師其法而不泥其方.我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的一句箴言學(xué)方之要,貴在變通,師其法而不泥其方臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)通過:計劃（plan）執(zhí)行（do）檢查（check）總結(jié)（action）循環(huán)過程不斷修訂和改進，使得臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)逐步完善，最終達到科學(xué)、合理和實用目標(biāo)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)通過:貴州CP試點醫(yī)院貴州省人民醫(yī)院貴州遵義醫(yī)院貴州CP試點醫(yī)院貴州省人民醫(yī)院臨床路徑科室麻醉科?麻醉是臨床路徑的一個環(huán)節(jié)臨床路徑科室麻醉科?區(qū)域麻醉路徑在2006年歐洲麻醉學(xué)會年會Heller教授

(德國德累斯頓大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科)“區(qū)域麻醉在臨床路徑(ClinicalPathway)中的優(yōu)化作用”演講強調(diào)了胸段硬膜外鎮(zhèn)痛(TEA)的優(yōu)勢。區(qū)域麻醉路徑在2006年歐洲麻醉學(xué)會年會貴州省臨床麻醉質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（討論稿1）《中國臨床麻醉分級管理規(guī)定》草案臨床麻醉日常工作規(guī)范

貴州省臨床麻醉質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（討論稿1）區(qū)域麻醉路徑一、適應(yīng)對象：擬行區(qū)域麻醉患者二、麻醉依據(jù)：根據(jù)《臨床診療指南－麻醉學(xué)分冊》

（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)三、麻醉前評估㈠適應(yīng)癥：⒈無禁忌癥區(qū)域麻醉路徑一、適應(yīng)對象：⒉手術(shù)部位可被阻滯㈡、禁忌癥：⒈穿刺部位感染、腫瘤⒉未治療的菌血癥⒊抗凝、凝血檢查異常*⑴NSAIDs(阿司匹林)和皮下肝素似乎不增加風(fēng)險⑵術(shù)前停用時間：⒉手術(shù)部位可被阻滯①噻氯匹定：14天②氯吡格雷：7天③低分子肝素（LMWH):停>10-12hr,繼用:拔管后兩小時④結(jié)合病史、PT、APTT、INR和臨床情況*RegionalAnesthesiaandPainMedicine&Volume35,Number1,January-February2010①噻氯匹定：14天*RegionalAnesthesia⑶PLT>8×109/L才可選擇硬膜外麻醉，<8×109/L選擇腰麻，<5.5×109/L禁忌椎管內(nèi)麻醉⒋不同意或不合作者⒌有神經(jīng)缺陷顱內(nèi)壓升高⑶PLT>8×109/L才可選擇硬膜外麻醉，<8×109/㈢建立協(xié)調(diào)關(guān)系㈣取得知情同意三、麻醉前用藥：緩解焦慮減輕疼痛提高驚厥域值（苯二氮卓類）四、麻醉選擇：㈢建立協(xié)調(diào)關(guān)系㈠根據(jù)手術(shù)部位選擇阻滯方法：⒈上肢鎖骨上阻滯（SCB):上肢中段鎖骨下阻滯（SCPB):上肢中段肌間溝阻滯（ISB):上肢近端,肩部

(除C8-T1)腋路阻滯（AB):前臂遠端,手,腕Bier阻滯(BB)㈠根據(jù)手術(shù)部位選擇阻滯方法：可能發(fā)生的并發(fā)癥①阻滯不全②氣胸SCB>SCPB③膈神經(jīng)阻滯ISBSCPBSCB④喉返神經(jīng)阻滯ISBSCPBSCB⑤Horner綜合征SCBSCPBISB⑥硬膜外阻滯ISB⑦蛛網(wǎng)膜下阻滯ISB可能發(fā)生的并發(fā)癥⒉下肢/下腹部脊麻SAB硬膜外EA腰叢+坐骨神經(jīng)阻滯SF股神經(jīng)+坐骨神經(jīng)頭痛SAB背痛SAB,EA,SF交感阻滯BP↓SABEA短暫神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可能發(fā)生的并發(fā)癥⒉下肢/下腹部頭痛SAB可能發(fā)生的并發(fā)癥㈡局麻藥選擇作用時間潛在毒性加腎上腺素代謝局麻藥毒性→血管內(nèi)注射中毒劑量

↓FiO21.0PPV高通氣苯二氮卓腎上腺素高鐵血紅蛋白血癥(丙胺卡因)過敏室顫(布比卡因)神經(jīng)毒性(氯普魯卡因)成癮(可卡因)酯類:血漿膽堿酯酶酰胺類:肝臟㈡局麻藥選擇局麻藥毒性→血管內(nèi)注射中毒劑量酯類:血漿膽堿酯酶五、術(shù)后隨訪五、術(shù)后隨訪硬膜外麻醉臨床路徑一、概述：將局麻藥注射到硬膜外隙(硬膜外腔)，使部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能受到阻滯的麻醉方法，稱為硬膜外阻滯，又稱硬脊膜外腔阻滯或硬膜外麻醉。有單次法和連續(xù)法兩種一般都用連續(xù)法。硬膜外麻醉臨床路徑一、概述：二、適應(yīng)對象：擬行EA患者三、麻醉依據(jù)：根據(jù)《臨床診療指南－麻醉學(xué)分冊》

（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)四、適應(yīng)癥：手術(shù)部位可被阻滯無禁忌癥

二、適應(yīng)對象：五、禁忌癥：⒈不能合作者。⒉穿刺部位有感染者。⒊有嚴(yán)重凝血功能障礙，或正在進行抗凝治療者。⒋有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和顱內(nèi)壓升高者。⒌嚴(yán)重低血容量及休克者⒍有硬膜外腫瘤、椎管狹窄或下肢神經(jīng)病變的患者盡可能避免應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯五、禁忌癥：六、【操作方法】⒈體位：側(cè)臥位⒉定位：以手術(shù)部位為中心，根據(jù)脊神經(jīng)的體表分布規(guī)律，選擇穿刺間隙⒊無菌術(shù)：醫(yī)生的有菌部位和有菌物品不越過麻醉包上方；消毒范圍以穿刺點位中心，半徑至少15Cm；消毒鉗尾端應(yīng)高于頭端，防止消毒液回流；常規(guī)輔無菌巾等。六、【操作方法】⒋穿刺路徑：⑴正中穿刺法(直入法):①局部浸潤麻醉②導(dǎo)針破皮③硬膜外針沿導(dǎo)針孔刺入皮膚、棘上韌帶及棘間韌帶，然后緩慢推進④抵達黃韌帶:韌感⒋穿刺路徑：⑤刺針頭斜面方向:黃韌帶前:與身體縱軸平行達黃韌帶:與身體縱軸垂直⑥雙手進針:左手進針,每次2mm,邊進針右手邊加壓(2ml鹽水,0.5cm氣泡),穿過黃韌帶時有落空感⑤刺針頭斜面方向:用玻璃注射器注入氣水混合液時幾乎感覺不到阻力,氣泡無壓縮注意:避免注入空氣為宜，因為空氣團塊可能影響局麻藥擴散，也引起空氣栓塞回抽無血無腦脊液確定硬膜外腔用玻璃注射器注入氣水混合液時幾乎感覺不到阻力,氣泡無壓縮⑦置管:置管前檢查導(dǎo)管是否通暢，是否有裂痕或殘缺經(jīng)穿刺針將導(dǎo)管插入到硬膜外腔，導(dǎo)管置入硬膜外腔方向與針體方向之間的夾角應(yīng)為90以便導(dǎo)管相對通暢地置入可將導(dǎo)管有弧度的尖端對準(zhǔn)針頭斜面置人以期控制置入方向，使其置入硬膜外腔的中央位置⑦置管:置入硬膜外腔的導(dǎo)管長度以3-5cm為宜太短退針時易被帶出，太長易發(fā)生扭折、盤旋、偏向一側(cè)，甚至穿過椎間孔而入椎旁一手頂住導(dǎo)管，另一手將穿刺針退出穿刺或置管時如伴有明顯的疼痛應(yīng)立即撤回穿刺針或拔出導(dǎo)管放棄椎管內(nèi)阻滯置入硬膜外腔的導(dǎo)管長度以3-5cm為宜七、藥物選擇：⑴試驗劑量：先開放靜脈通道2%利多卡因3-5ml注藥5min后，未出現(xiàn)腰麻癥狀，且在相應(yīng)部位出現(xiàn)感覺減退，表明導(dǎo)管位置正確⑵首量:①2.5ml×(下胸腰段數(shù))+2ml×(骶段數(shù))如T8-S4:2.5ml×(4+5)+2ml×4=30.5ml②分次:5ml/3-5min③妊娠、腹部巨大腫塊、老年動脈硬化、椎管狹窄等患者局麻藥的用量應(yīng)酌情減少七、藥物選擇：⑶藥物濃度:

下胸段、腰段硬膜外：

①1.6%利多卡因+0.2%地卡因②0.5%羅哌卡因/布比卡因/左旋布比卡因⑷維持量：初量(試驗量與追加量之和)的

1/2～2／3八、旁正中穿刺法:略⑶藥物濃度:九、并發(fā)癥：⒈穿破蛛網(wǎng)膜上一間隙重新穿刺，向上置管但硬膜外用藥應(yīng)減量，且有發(fā)生腰麻的可能，應(yīng)密切觀察以改全麻為安全。⒉局麻藥毒性反應(yīng)：在注藥過程中，如出現(xiàn)眩暈、耳鳴、舌麻等癥狀，多系血管內(nèi)注藥，應(yīng)立即停止注藥，并將導(dǎo)管退離血管，必要時改全麻。

九、并發(fā)癥：⒊脊髓損傷：穿刺針觸及脊髓時病人肢體有電擊樣異感輕者數(shù)分鐘消失，重者異感持續(xù)不退，應(yīng)放棄硬膜外阻滯麻醉，