醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)相關(guān)目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

準(zhǔn)、質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)及評(píng)價(jià)指標(biāo)(一)質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)(二)相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)10000。6.藥品報(bào)損率(按金額計(jì))：中成藥與西藥＜0.2%，飲片＜0.5%。(三)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)查制度匯編與學(xué)習(xí)記錄及會(huì)議記錄。無制度匯編扣5分；無考核印證扣2分；組織獨(dú)立設(shè)置調(diào)劑室、藥庫(含中西藥庫及特殊藥品庫)、臨現(xiàn)場(chǎng)檢查科室辦公場(chǎng)所和藥劑科藥品賬冊(cè)，看科室設(shè)置是否健全；1處未獨(dú)立制度建立藥學(xué)專業(yè)人員健康檔案且檢查項(xiàng)目符合要求。查健康檔案，看藥學(xué)專業(yè)人員是否每年進(jìn)行體格檢查；是否建檔；看檢查項(xiàng)目評(píng)分方法每月開展處方點(diǎn)評(píng)工作，填寫處方評(píng)價(jià)表，對(duì)處方實(shí)施1.查《處方評(píng)價(jià)表》，看處方點(diǎn)評(píng)工作是否開展；未開展處方點(diǎn)評(píng)工作扣5分。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警、登記并對(duì)不合理用藥處方提出改2.查藥房是否有不合理用藥處方登記本，看是否對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)嚴(yán)格執(zhí)行處方調(diào)劑操作規(guī)程，發(fā)出藥品準(zhǔn)確無誤；1.現(xiàn)場(chǎng)檢查調(diào)劑過程，看調(diào)劑操作是否符合規(guī)范；每發(fā)現(xiàn)一人四查十對(duì)不到位調(diào)劑錯(cuò)造成糾紛按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。3.統(tǒng)計(jì)差錯(cuò)發(fā)生率并現(xiàn)場(chǎng)抽查門診中藥處方，看調(diào)劑是否準(zhǔn)確。調(diào)配差錯(cuò)率超非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)藥法規(guī)不安排非藥學(xué)人員從事藥劑調(diào)配工作；發(fā)現(xiàn)1例非藥學(xué)人建立全腸道外營(yíng)養(yǎng)(TPN)和腫瘤化療藥物靜脈配制室?，F(xiàn)場(chǎng)查看相關(guān)科室；一項(xiàng)未做到扣2分。未制訂各扣1藥品儲(chǔ)存、保管、養(yǎng)護(hù)符合《江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥劑管理查看藥品庫房現(xiàn)場(chǎng)，看儲(chǔ)存、保管、養(yǎng)護(hù)是否符合規(guī)范；一項(xiàng)不符合要求扣2采購理，藥品分類存放。與藥品質(zhì)量合格率100%(含中藥飲片及普通制劑)，不使用查看合格品區(qū)藥品質(zhì)量及自制制劑質(zhì)量報(bào)告；每發(fā)現(xiàn)銷售一種不合格藥品扣30保管無批號(hào)、過期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用分。按藥品招標(biāo)程序制定本院藥品采購計(jì)劃并實(shí)行逐級(jí)審查閱工作流程，看藥品采購是否按計(jì)劃采購；計(jì)劃是否實(shí)行逐級(jí)審批。未實(shí)行藥品由藥劑部門統(tǒng)一采購，本院其他部門嚴(yán)禁采購藥品；1.抽查10種藥品的入庫憑證，看有否未經(jīng)藥劑部門采購的藥品；發(fā)現(xiàn)一種藥采購?fù)煌ㄓ妹Q藥品注射劑型、口服劑型不得超過2品不是經(jīng)過藥劑部門采購的扣5分。種；庫存藥品合格率100%；2.看有無超“一品兩規(guī)”采購藥品現(xiàn)象；有超“一品兩規(guī)”采購藥品(特殊情醫(yī)院使用的消毒藥械有衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件，并復(fù)印交況除外)扣1分。.查看使用中的消毒藥械，無衛(wèi)生使用許可證每次扣5分，未交復(fù)件到院感科6.抽查5種藥品價(jià)格，查看是否按規(guī)定加成；每發(fā)現(xiàn)一種藥品價(jià)格未按規(guī)定加7.抽查3個(gè)企業(yè)資質(zhì)(必含1個(gè)消毒劑企業(yè))，看資質(zhì)是否符合要求；每發(fā)現(xiàn)按規(guī)定對(duì)庫存藥品進(jìn)行盤點(diǎn)；藥品報(bào)損率(按金額計(jì))：抽查一個(gè)季度藥品盤點(diǎn)表或查藥品報(bào)損(廢)記錄或統(tǒng)計(jì)記錄表，看藥品報(bào)損中成藥與西藥＜0.2%，飲片＜0.5%(廢)率達(dá)到多少；藥品報(bào)損(廢)率超過標(biāo)準(zhǔn)扣5分。成立本醫(yī)院麻醉藥品和精神藥品監(jiān)督管理小組；執(zhí)行麻抽查20張麻醉藥品處方、20張精神藥品處方，并在現(xiàn)場(chǎng)檢查上述藥品的管理醉藥品和精神藥品管理規(guī)定，實(shí)行“五?！惫芾恚欢拘郧闆r，看麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品的保管、處方、發(fā)放是否符合要求；登記制度查看登記記錄本；每發(fā)現(xiàn)一次藥品未登記扣2分。開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，配備4名以上1.查閱臨床藥師名單及工作記錄，看臨床藥師配備數(shù)量；臨床藥師配備數(shù)未；藥師培訓(xùn)工作計(jì)劃。2.查閱本機(jī)構(gòu)臨床藥師培訓(xùn)規(guī)劃或計(jì)劃，看計(jì)劃是否制訂；未制定臨床藥師5分。相關(guān)指標(biāo)安全和指令性任務(wù)科室質(zhì)量設(shè)立“藥學(xué)咨詢窗口”，并有咨詢工作記錄；每年至少編1.檢查門診現(xiàn)場(chǎng)并查看咨詢記錄，看是否設(shè)立藥學(xué)咨詢窗口；未設(shè)立藥學(xué)咨詢分；分別進(jìn)行調(diào)查，滿意度每下降1%扣5分1.每季度至少開展一次科室醫(yī)療服務(wù)安全教育，提高醫(yī)少開展一次扣10分；療服務(wù)安全意識(shí)。府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)扣20分；組織的社會(huì)公益性活動(dòng)。1.醫(yī)院的科室質(zhì)量管理專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)復(fù)雜，本身就構(gòu)成了一個(gè)復(fù)雜的技術(shù)系統(tǒng)?？浦魅蔚募夹g(shù)水平、管理能力在很大程度上決定著科室的質(zhì)量水平。除同行專家評(píng)審，作為一般業(yè)務(wù)行政職能部門是沒有能力直接控制質(zhì)量形成的全過程。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)量控制、評(píng)價(jià)是科主任及科室質(zhì)量管理小組的職責(zé)及經(jīng)常性工作?？剖宜l(fā)生的質(zhì)控扣分，質(zhì)控小組成員承擔(dān)50%。2.科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)組織本科室各級(jí)人員落實(shí)質(zhì)量年終質(zhì)控扣分，末五名扣除該科科主任院長(zhǎng)基金的35%管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，并結(jié)合本科室的質(zhì)量教育、檢查等與質(zhì)量管理有關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，及3.科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)收集匯總本科質(zhì)量管理的有關(guān)資料，進(jìn)行分析研究和總結(jié)，并定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委科匯報(bào)質(zhì)量管理工作。1.對(duì)有關(guān)預(yù)1.對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔(dān)50%。主任院長(zhǎng)基金的15%出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；3.對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告；4.對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理科室醫(yī)院小組職責(zé)目標(biāo)管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法；室(各部門)患者身份識(shí)別制度。在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等各類診療如姓名、床號(hào)等(禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù))作為最后確認(rèn)的手段，以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作措施分；5.職能部門(醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部)落實(shí)督導(dǎo)職能，有記錄每個(gè)部門落實(shí)不到位扣10分；明3.在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑(或處方)時(shí)要注意藥物配伍禁忌發(fā)現(xiàn)一次存在藥物配伍禁忌扣20分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；或病區(qū)有配制專用設(shè)施藥品時(shí)未加強(qiáng)巡視和觀察扣11分；良反應(yīng)臨床藥師未提供咨詢服務(wù)扣5分。每一例不合理使用抗菌藥物扣20分；1.在通常診療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使除緊急搶救外執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次2.只有在對(duì)危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)緊急搶救時(shí)未護(hù)士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實(shí)施雙重檢查每次扣10分；無誤后方可提供醫(yī)師使用1.擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，表明該手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部發(fā)現(xiàn)未完善術(shù)前準(zhǔn)備下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑每次扣10分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣手術(shù)部位未標(biāo)志每次扣10分；3.多部門共同合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程未制定扣5分。配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施保臨床操作的安全性4.環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求不合要求扣10分；5.手術(shù)后的廢棄物。應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求手術(shù)后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10分；扣5分；“危急值”報(bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的者血糖、血?dú)?、白?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實(shí)1.對(duì)體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、對(duì)上述特殊患者或體檢人員無防范跌倒措施扣10分；行動(dòng)不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請(qǐng)人幫助或警示標(biāo)識(shí)等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生2.建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序未建立報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序扣5分；3.認(rèn)真實(shí)施有效的跌倒防范制度與措施未認(rèn)真實(shí)施防范跌倒的措施每個(gè)環(huán)節(jié)扣10分；4.護(hù)理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對(duì)象的配置合理(開放床位與護(hù)理人員配備不足扣5分；1.建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和程序2.認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施3.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施目標(biāo)九、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件1.建立積極倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件的制度(非處罰發(fā)現(xiàn)1例醫(yī)療安全不良事件未主動(dòng)報(bào)告扣10分；性)與措施2.鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦《醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告系統(tǒng)》網(wǎng)上報(bào)告活動(dòng).進(jìn)行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動(dòng)未進(jìn)行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動(dòng)扣5分；制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)協(xié)助患方對(duì)診療方案的理解與選擇2.主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)(或有創(chuàng)性操在手術(shù)前(或有創(chuàng)性操作)前未主動(dòng)邀請(qǐng)患者或家屬確認(rèn)患者身份每次扣10分；量與安全的重要4.公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑未公開扣5分；三、醫(yī)院藥事管理委員會(huì)職責(zé)；作；下設(shè)辦公室，每項(xiàng)職責(zé)履行不到位扣分。質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理違反有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，每次扣20分；和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。每年至少進(jìn)健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)制度，開展藥物安全性監(jiān)測(cè)、藥物不良每一環(huán)節(jié)不到位扣5分；反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測(cè)和報(bào)告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。與安全保管。等前十位用藥量，實(shí)施排名并監(jiān)控，及時(shí)進(jìn)行超常預(yù)警并定期公布按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則選擇用藥，做到用藥適應(yīng)癥明確，無明顯的1.抽查的100張?zhí)幏胶?0份住院病歷(運(yùn)行病歷10份，歸檔病執(zhí)行執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《江西省抗菌藥物分線使用及分級(jí)1.抽查10份I類切口的手術(shù)病歷；看圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥管理辦法(試行)》，合理