臨終關(guān)懷住院服務(wù)協(xié)議書

臨終關(guān)懷住院服務(wù)協(xié)議書臨終關(guān)懷住院服務(wù)協(xié)議書協(xié)議書編號(hào)：[協(xié)議書編號(hào)]本協(xié)議書由以下各方共同訂立，內(nèi)容如下：甲方：[患者姓名]住址：[患者住址]聯(lián)系電話：[患者聯(lián)系電話]乙方：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]住址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]聯(lián)系電話：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話]丙方：[患者家屬姓名]住址：[患者家屬住址]聯(lián)系電話：[患者家屬聯(lián)系電話]鑒于甲方患有不可逆轉(zhuǎn)的疾病，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)乙方的綜合評(píng)估，甲方需要接受臨終關(guān)懷住院服務(wù)。為了明確各方的權(quán)利和義務(wù)，特訂立本協(xié)議。一、服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)1.乙方將為甲方提供24小時(shí)全天候的臨終關(guān)懷住院服務(wù)，包括但不限于疼痛緩解、癥狀控制、心理支持、精神護(hù)理等。2.乙方將根據(jù)甲方的病情和需求，制定個(gè)性化的診療方案，實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療護(hù)理措施。3.乙方將提供必要的醫(yī)療設(shè)備、藥物、床位等，確保甲方的舒適和安全。二、費(fèi)用及支付方式1.甲方及其家屬同意支付乙方提供的臨終關(guān)懷住院服務(wù)費(fèi)用。具體費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)及支付方式詳見(jiàn)附件一《費(fèi)用清單》。2.甲方及其家屬同意按照乙方規(guī)定的支付方式和時(shí)間節(jié)點(diǎn)支付相關(guān)費(fèi)用。三、隱私保護(hù)1.乙方承諾對(duì)甲方的個(gè)人信息予以保密，不得將其泄露給任何第三方，除非事先取得甲方及其家屬的書面同意或法律法規(guī)另有規(guī)定。2.甲方及其家屬同意乙方在必要情況下與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等進(jìn)行信息共享，以確保甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和連續(xù)性。四、知情同意與拒絕治療1.乙方將向甲方及其家屬詳細(xì)解釋臨終關(guān)懷住院服務(wù)的目的、內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期效果等，并取得其知情同意。2.甲方及其家屬有權(quán)拒絕或終止任何治療措施，包括但不限于藥物治療、手術(shù)治療、使用醫(yī)療設(shè)備等。若拒絕治療可能導(dǎo)致甲方健康狀況進(jìn)一步惡化，乙方將提供必要的護(hù)理和支持，但不承擔(dān)責(zé)任。五、權(quán)利和義務(wù)1.甲方有權(quán)獲得尊重、保護(hù)、照顧和盡可能減輕痛苦的權(quán)利，以及自主決策和知情同意的權(quán)利。2.甲方有義務(wù)配合醫(yī)療護(hù)理工作，按照醫(yī)囑執(zhí)行治療方案，并提供真實(shí)、準(zhǔn)確的病史和個(gè)人信息。3.乙方有義務(wù)為甲方提供安全、有效、合理的臨終關(guān)懷住院服務(wù)，確保甲方的生命安全和舒適。4.乙方有權(quán)根據(jù)甲方的病情和治療效果，調(diào)整和優(yōu)化治療方案，并向甲方及其家屬做出相應(yīng)解釋和說(shuō)明。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的履行、解釋和爭(zhēng)議解決適用中華人民共和國(guó)法律。2.如因本協(xié)議發(fā)生爭(zhēng)議，各方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、生效與終止1.本協(xié)議自雙方簽字之日起生效，有效期為甲方接受臨終關(guān)懷住院服務(wù)期間。2.任何一方未按本協(xié)議約定履行義務(wù)的，對(duì)方有權(quán)解除本協(xié)議，并保留追究違約責(zé)任的權(quán)利。八、其他事項(xiàng)1.本協(xié)議一式兩份，甲方、乙方及丙方均持一份。2.本協(xié)議的附件及補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（患者）簽字：日期：[簽署日期]乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）簽字：