急性胰腺炎診治指南課件

中國2013急性胰腺炎診治指南

中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組

《中華胰腺病雜志》編輯委員會(huì)

《中華消化雜志》編輯委員會(huì)（2013，上海）

惠州市中心人民醫(yī)院陳麗莎7/26/2023急性胰腺炎的發(fā)病率逐年升高，病死率仍居高不下。中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)曾于2003年制定了《中國急性胰腺炎診治指南（草案）》，對(duì)提高我國急性胰腺炎的救治水平起到重要作用。近10年來，隨著對(duì)急性胰腺炎診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)的更新，以及國內(nèi)外對(duì)該病的臨床診治研究的不斷深入，有必要修訂新的急性胰腺炎的指南，以進(jìn)一步規(guī)范我國該疾病的臨床診治。前言7/26/2023內(nèi)容提要7/26/2023更新內(nèi)容術(shù)語和定義AP病因AP診斷流程AP的處理原則增加MSAP，不建議使用“暴發(fā)性胰腺炎（FAP）突出了ERCP術(shù)后、腹部手術(shù)后等醫(yī)源性因素誘發(fā)的AP需引起足夠重視臨床表現(xiàn)分別描述局部和全身并發(fā)癥，并對(duì)全身并發(fā)癥進(jìn)行了詳細(xì)的描述單列臟器功能的維護(hù)措施分別單列局部、全身的并發(fā)癥處理，并詳細(xì)描述AP,SAP定義略有更新影像學(xué)診斷廢棄了原CTA-E分級(jí)，推薦按照改良的CTSI評(píng)分（MCTSI）進(jìn)行胰腺炎癥反應(yīng)分級(jí)，胰腺壞死分級(jí)評(píng)分和胰腺并發(fā)癥評(píng)估增加抑制胰腺外分泌和酶抑制劑中奧曲肽和烏司他丁的應(yīng)用;增加了全身并發(fā)癥的發(fā)生SIRS時(shí)應(yīng)早期應(yīng)用烏司他丁增加影像學(xué)分類突出了高甘油三酯血癥性胰腺炎的發(fā)病率呈上升態(tài)勢取消了“補(bǔ)液”“預(yù)防和治療腸道衰竭”治療單獨(dú)描述，并入臟器功能維護(hù)的治療中“胰腺壞死”細(xì)分為“急性壞死物積聚”和“包裹性壞死”明確了AP診斷標(biāo)準(zhǔn)和MAP/MASP/SAP分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)取消了“鎮(zhèn)痛”“血管活性物質(zhì)的應(yīng)用”“免疫增強(qiáng)劑應(yīng)用”治療單獨(dú)描述，并入其他措施中7/26/2023急性胰腺炎（AP）是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性，20％～30％患者臨床經(jīng)過兇險(xiǎn)，總體病死率為5％～10％。1.定義Ⅰ術(shù)語和定義7/26/20231，術(shù)語和定義更新：增加MSAP中度AP(moderatelysevereacutepancreatitis,MSAP):具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，伴有一過性的器官衰竭（48h內(nèi)可自行恢復(fù)），或伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官衰竭（48h內(nèi)不能自行恢復(fù)），對(duì)有重癥傾向的AP患者，要定期監(jiān)測各項(xiàng)生命體征并持續(xù)評(píng)估。MSAP由2003年版《中國急性胰腺炎診治指南（草案）》中定義的“SAP”中劃分出來，符合原“SAP”的條件，但不伴有持續(xù)的器官衰竭。7/26/2023輕度急性胰腺炎(MAP)中度急性胰腺炎(MSAP)重度急性胰腺炎(SAP)具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥伴有一過性的器官衰竭（48h內(nèi)可自行恢復(fù)），或伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官衰竭（48h內(nèi)不能自行恢復(fù)）必須伴有持續(xù)的器官功能衰竭（超過48h以上、不能自行恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎臟功能衰竭，可累及一個(gè)或多個(gè)臟器）通常在1～2周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低對(duì)有重癥傾向的AP患者，要定期監(jiān)測各項(xiàng)生命體征并持續(xù)評(píng)估SAP病死率可高達(dá)36%～50%，如后期合并感染則病死率極高1.1臨床術(shù)語Ⅰ術(shù)語和定義7/26/2023MSAP由2003年版《中國急性胰腺炎診治指南（草案）》中定義的“SAP”中劃分出來，符合原“SAP”的條件，但不伴有持續(xù)的器官衰竭。不建議使用“暴發(fā)性胰腺炎（FAP）”，因該術(shù)語提及的起病時(shí)間“72h之內(nèi)”不能反映預(yù)后，并且其診斷標(biāo)準(zhǔn)之一的全身炎癥反應(yīng)綜合征也只是部分AP的臨床表現(xiàn)，不能反映病情的嚴(yán)重度。

對(duì)于臨床術(shù)語的建議Ⅰ術(shù)語和定義7/26/2023間質(zhì)水腫性胰腺炎壞死性胰腺炎大多數(shù)AP患者由于炎性水腫引起彌漫性胰腺腫大，偶有局限性腫大。CT表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)均勻強(qiáng)化，但胰周脂肪間隙模糊，也可伴有胰周積液。約5%～10%的AP患者伴有胰腺實(shí)質(zhì)的壞死或胰周組織的壞死，或二者兼有。早期增強(qiáng)CT有可能低估胰腺及胰周壞死的程度，一周之后的增強(qiáng)CT更有價(jià)值，胰腺實(shí)質(zhì)壞死表現(xiàn)為無增強(qiáng)區(qū)域。1.2急性胰腺炎的影像學(xué)術(shù)語Ⅰ術(shù)語和定義7/26/2023急性胰周液體積聚（Acuteperipancreaticfluidcollection，APFC）急性壞死物積聚（Acutenecroticcollection，ANC）胰腺假性囊腫（Pancreaticpseudocyst）包裹性壞死（Walled-offnecrosis，WON）胰腺膿腫（Infectednecrosis）發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為胰腺內(nèi)、胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜，可以單發(fā)或多發(fā)。發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為液體內(nèi)容物，包含混合的液體和壞死組織，壞死物包括胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織的壞死。有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等，多發(fā)生于AP起病4周后。是一種成熟的、包含胰腺和（或）胰周壞死組織、具有界限分明炎性包膜的囊實(shí)性結(jié)構(gòu)，多發(fā)生于AP起病4周后。胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁，增強(qiáng)CT提示氣泡征，細(xì)針穿刺物細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽性。1.3急性胰腺炎的其他術(shù)語Ⅰ術(shù)語和定義7/26/2023急性間質(zhì)水腫性胰腺炎7/26/2023急性間質(zhì)水腫性胰腺炎

急性胰周液體積聚(APFC)7/26/2023急性壞死性積聚(ANC)7/26/2023急性壞死性積聚(ANC)7/26/2023急性壞死性積聚(ANC)7/26/2023胰腺膿腫（感染性胰腺壞死）7/26/2023胰腺假性囊腫7/26/2023包裹性壞死（WON）7/26/2023在確診AP基礎(chǔ)上，應(yīng)盡可能明確其病因，并努力去除病因，以防復(fù)發(fā)。2.AP病因常見病因其他病因特發(fā)性膽石癥

（包括膽道微結(jié)石）高三酰甘油血癥，高三酰甘油血癥性胰腺炎的發(fā)病率呈上升態(tài)勢。當(dāng)三酰甘油≥11.3mmol/L，臨床極易發(fā)生AP，而當(dāng)三酰甘油降至5.65mmol/L以下時(shí)，發(fā)生AP的危險(xiǎn)性減少。乙醇?jí)馗谷轭^括約肌功能不良（SOD），藥物和毒物，外傷性，高鈣血癥，血管炎先天性（胰腺分裂，環(huán)形胰腺，十二指腸乳頭旁憩室等）腫瘤性（壺腹周圍癌，胰腺癌）感染性（柯薩奇病毒，腮腺炎病毒，獲得性免疫缺陷病毒，蛔蟲癥）自身免疫性（系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征），α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。近年來，內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）后、腹部手術(shù)后等醫(yī)源性因素誘發(fā)的AP的發(fā)病率也在呈上升趨勢。經(jīng)臨床與影像、生化等檢查，不能確定病因者稱為特發(fā)性。ⅡAP病因7/26/20233.AP病因調(diào)查ⅢAP病因調(diào)查7/26/20234.AP診斷流程ⅣAP診斷流程中上腹痛、壓痛（疑診急性胰腺炎）血淀粉酶、脂肪酶測定增高正常急性胰腺炎初步建立血液生化、超聲病因診斷評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估、增強(qiáng)CTMAPSAP動(dòng)態(tài)測定增高嚴(yán)重度評(píng)估MSAP圖1：急性胰腺炎診斷流程圖7/26/20234.1臨床表現(xiàn)ⅣAP診斷流程7/26/2023全身并發(fā)癥器官衰竭：急性胰腺炎的嚴(yán)重程度主要取決于器官功能衰竭的出現(xiàn)及持續(xù)時(shí)間（是否超

過48h），出現(xiàn)兩個(gè)以上器官功能衰竭稱為多臟器功能衰竭（MOF）。呼吸衰竭主要包括急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）；循環(huán)衰竭主要包括心動(dòng)過速、低血壓或休克；腎功能衰竭主要包括少尿、無尿和血清肌酐升高。全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）符合以下臨床表現(xiàn)中的兩項(xiàng)及以上，可以診斷為SIRS：①心率>90次/分；

②體溫<36℃或>38℃；③白細(xì)胞總數(shù)<4×109/L或>12×109/L；④呼吸頻率>20次/分或PCO2<32mmHg。SIRS持續(xù)存在將會(huì)增加器官衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。4.1臨床表現(xiàn)ⅣAP診斷流程7/26/2023全身并發(fā)癥全身感染SAP患者若合并膿毒癥（Sepsis），死亡率可高達(dá)50%～80%。主

要以革蘭氏陰性桿菌感染為主，也可有真菌感染。

腹腔內(nèi)高壓（IAH）和腹腔間隔室綜合征（ACS）SAP時(shí)IAH的發(fā)生率約為40%，ACS的發(fā)生率約10%，IAH已作為判定SAP預(yù)后的重要指標(biāo)之一，容易導(dǎo)致多器官功能不全綜合（MODS）。

膀胱壓（UBP）測定是診斷ACS的重要指標(biāo)，UBP≥20mmHg，伴有少

尿、無尿、呼吸困難、吸氣壓增高、血壓降低時(shí)應(yīng)考慮出現(xiàn)ACS。胰性腦?。≒E）

是AP的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可表現(xiàn)為耳鳴、復(fù)視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬、昏迷等，

多發(fā)生于AP早期，但具體機(jī)制不明。4.1臨床表現(xiàn)ⅣAP診斷流程7/26/2023血清酶學(xué)檢查血清標(biāo)志物影像學(xué)診斷強(qiáng)調(diào)血清淀粉酶測定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關(guān)性?；颊呤欠耖_放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴于血清淀粉酶是否降至正常，應(yīng)綜合判斷。血清淀粉酶持續(xù)增高要注意：病情反復(fù)、并發(fā)假性囊腫或膿腫、疑有結(jié)石或腫瘤、腎功能不全、高淀粉酶血癥等。要注意鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高。血清脂肪酶活性測定具有重要臨床意義，尤其當(dāng)血清淀粉酶活性已經(jīng)下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性測定有互補(bǔ)作用。同樣，血清脂肪酶活性與疾病嚴(yán)重度不呈正相關(guān)。推薦使用CRP，發(fā)病72h后CRP>150mg/L提示胰腺組織壞死。動(dòng)態(tài)測定血清白細(xì)胞介素-6水平增高提示預(yù)后不良。血清淀粉樣蛋白升高對(duì)AP診斷也有一定價(jià)值。在發(fā)病初期24～48h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時(shí)有助于判斷有無膽道疾病，但受AP時(shí)胃腸道積氣的影響，對(duì)AP不能做出準(zhǔn)確判斷。推薦CT掃描作為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法，發(fā)病1周左右的增強(qiáng)CT診斷價(jià)值更高，可有效區(qū)分液體積聚和壞死的范圍。在SAP的病程中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)密切隨訪CT檢查，建議按病情需要，平均每周一次。按照改良CT嚴(yán)重指數(shù)（MCTSI），胰腺炎癥反應(yīng)分級(jí)為：正常胰腺（0分）；胰腺和（或）胰周炎性改變（2分）；單發(fā)或多個(gè)積液區(qū)或者胰周脂肪壞死（4分）。胰腺壞死分級(jí)為：無胰腺壞死（0分）；壞死范圍≤30%（2分）；壞死范圍>30%（4分）。胰腺外并發(fā)癥：包括胸、腹腔積液，脾、門靜脈血栓或胃流出道梗阻等）（2分）。評(píng)分≥4分可診斷為MSAP或SAP。此外，MRI也可以輔助診斷AP。4.2輔助檢查ⅣAP診斷流程7/26/20234，AP診斷流程更新：影像學(xué)診斷分級(jí)影像學(xué)診斷:在發(fā)病初期24～48h行B超檢查,可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化,同時(shí)有助于判斷有無膽道疾病,但受AP時(shí)胃腸道積氣的影響,對(duì)AP不能做出準(zhǔn)確判斷。推薦CT掃描作為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。必要時(shí)行增強(qiáng)CT或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT檢查。根據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度分級(jí)為A～E級(jí)。A級(jí):正常胰腺。B級(jí):胰腺實(shí)質(zhì)改變,包括局部或彌漫的腺體增大。C級(jí):胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變,胰周輕度滲出。D級(jí):除C級(jí)外,胰周滲出顯著,胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚。E級(jí):廣泛的胰腺內(nèi)、外積液,包括胰腺和脂肪壞死,胰腺膿腫。A～C級(jí):臨床上為MAP;D～E級(jí):臨床上為SAP。2003年版2013年版影像學(xué)診斷：在發(fā)病初期24～48小時(shí)行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時(shí)有助于判斷有無膽道疾病，但受AP時(shí)胃腸道積氣的影響，對(duì)AP不能做出準(zhǔn)確判斷。推薦CT掃描作為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法，且發(fā)病1周左右的增強(qiáng)CT診斷價(jià)值更高，可有效區(qū)分液體積聚和壞死的范圍。在SAP的病程中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)密切隨訪CT檢查，建議按病情需要，平均每周一次。按照改良的CTSI評(píng)分（MCTSI），胰腺炎癥反應(yīng)分級(jí)為：正常胰腺（0分）；胰腺和（或）胰周炎性改變（2分）；單發(fā)或多個(gè)積液區(qū)或者胰周脂肪壞死（4分）。按照胰腺壞死分級(jí)為：無胰腺壞死（0分）；壞死范圍≤30%（2分）；壞死范圍>30%（4分）。胰腺外的并發(fā)癥（包括胸、腹腔積液，脾、門靜脈血栓或胃流出道梗阻等）（2分）。評(píng)分≥4分可診斷為MSAP或SAP。此外，MRI也可以輔助診斷AP。7/26/2023臨床上符合以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)，即可診斷為急性胰腺炎：①與急性胰腺炎符合的腹痛（急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；③增強(qiáng)CT/MRI或腹部超聲呈AP影像學(xué)改變。4.3AP的診斷體系：AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)ⅣAP診斷流程7/26/2023

MAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)

MSAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)①符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)②滿足以下情況之一：無臟器衰竭、無局部或全身并發(fā)癥。Ranson評(píng)分<3分，APACHE-II評(píng)分<8分，BISAP評(píng)分<3分，MCTSI評(píng)分<4分。①符合急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。②急性期滿足下列情況之一：Ranson評(píng)分≥3分，APACHE-II評(píng)分≥8分，BISAP評(píng)分≥3分，MCTSI評(píng)分≥4分，可有一過性（<48h）的臟器功能障礙。③恢復(fù)期，出現(xiàn)需要干預(yù)的假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫等。①符合急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。②伴有持續(xù)性（>48h）臟器功能障礙（單器官/多器官），Marshall評(píng)分≥2分（表1）。4.3AP的診斷體系：AP的分級(jí)診斷ⅣAP診斷流程7/26/2023表1：Marshall評(píng)分系統(tǒng)附錄7/26/2023臨床上完整的AP診斷應(yīng)包括疾病診斷、病因診斷、分級(jí)診斷、并發(fā)癥診斷。例如：AP[（膽源性、重癥、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）]臨床上應(yīng)注意一部分AP患者從MAP轉(zhuǎn)化為SAP可能。因此，必須對(duì)病情作動(dòng)態(tài)觀察。

除Ranson指標(biāo)、APACHE-Ⅱ評(píng)分外，其他有價(jià)值的判別指標(biāo)如：

體重指數(shù)(BMI)超過28kg/m2；胸膜滲出，尤其是雙側(cè)胸腔積液；72h后CRP>150mg/L，并持續(xù)增高。

均為臨床上有價(jià)值的嚴(yán)重度評(píng)估指標(biāo)。4.3AP的診斷體系：建議ⅣAP診斷流程7/26/20235.AP處理原則Ⅴ.AP處理原則圖2：急性胰腺炎臨床處理流程圖7/26/20235，AP處理原則更新發(fā)病初期的處理臟器功能的維護(hù)早期液體復(fù)蘇針對(duì)急性肺損傷或呼吸衰竭的治療針對(duì)急性腎損傷或腎功能衰竭的治療其他臟器功能的支持（肝功能、DIC、上消化道出血、SAP患者的腸道功能維護(hù)）抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用營養(yǎng)支持抗生素應(yīng)用膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療局部并發(fā)癥的處理全身并發(fā)癥的處理中醫(yī)中藥手術(shù)治療其他措施2013年版2003年版發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)補(bǔ)液（歸入“臟器功能的維護(hù)”）鎮(zhèn)痛（歸入“其他措施”）抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用血管活性物質(zhì)的應(yīng)用（歸入“其他措施”抗生素應(yīng)用營養(yǎng)支持免疫增強(qiáng)劑應(yīng)用（歸入“其他措施”）預(yù)防和治療腸道功能衰竭（歸入“臟器功能的維護(hù)”）中醫(yī)中藥AP(膽源性)的內(nèi)鏡治療并發(fā)癥的處理手術(shù)治療7/26/2023發(fā)病初期的處理主要目的：糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥。觀察內(nèi)容包括：血、尿、凝血常規(guī)測定，糞便隱血、腎功能、肝臟功能測定；血糖測定、血鈣測定；心電監(jiān)護(hù)；血壓監(jiān)測；血?dú)夥治觯谎咫娊赓|(zhì)測定；胸片；中心靜脈壓測定。動(dòng)態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24小時(shí)尿量和出入量變化。上述指標(biāo)可根據(jù)患者具體病情作相應(yīng)選擇，根據(jù)APACHEII評(píng)分、Ranson評(píng)分、BISAP評(píng)分、CTBalthazar分級(jí)等指標(biāo)判斷AP的嚴(yán)重程度和預(yù)后。SAP病情危重時(shí)，建議入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）密切監(jiān)測生命體征，調(diào)整輸液速度和液體成分。常規(guī)禁食，對(duì)有嚴(yán)重腹脹，麻痹性腸梗阻者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓等相應(yīng)措施。在患者腹痛減輕或消失、腹脹減輕或消失、腸道動(dòng)力恢復(fù)或部分恢復(fù)時(shí)可以考慮開放飲食，開始以糖類為主，逐步過渡至低脂飲食，不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。5.AP處理原則Ⅴ.AP處理原則7/26/20232.臟器功能的維護(hù)（1）早期液體復(fù)蘇：一經(jīng)診斷應(yīng)立即開始進(jìn)行“控制性液體復(fù)蘇”，主要分為快速擴(kuò)容和調(diào)整體內(nèi)液體分布兩個(gè)階段，必要時(shí)使用血管活性藥物。補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。輸液種類包括膠體物質(zhì)、生理鹽水和平衡液。擴(kuò)容時(shí)應(yīng)注意晶體與膠體的比例，并及時(shí)補(bǔ)充微量元素和維生素。（2）針對(duì)急性肺損傷或呼吸衰竭的治療：SAP發(fā)生急性肺損傷（ALI）時(shí)給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持指尖脈氧在95%以上，要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果。當(dāng)進(jìn)展至ARDS時(shí)，處理包括機(jī)械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，有條件時(shí)行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。5.AP處理原則Ⅴ.AP處理原則7/26/20232.臟器功能的維護(hù)（3）針對(duì)急性腎損傷或腎功能衰竭的治療：

急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，必要時(shí)透析。持續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）的指征是：①伴急性腎功能衰竭，或尿量≤0.5ml/(kg·h)；②早期伴2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙；③SIRS伴心動(dòng)過速、呼吸急促，經(jīng)一般處理效果不明顯；④伴嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂；⑤伴胰性腦病。可聯(lián)合持續(xù)的靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）和連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）兩種模式。（4）其他臟器功能的支持：出現(xiàn)肝功能異常時(shí)可予以保肝藥物；彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）時(shí)可使用肝素；上消化道出血可應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑。對(duì)于SAP患者還應(yīng)特別注意維護(hù)腸道功能，因腸黏膜屏障的穩(wěn)定對(duì)于減少全身并發(fā)癥有重要作用，需要密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化，及早給予促腸道動(dòng)力藥物，包括生大黃、芒硝、硫酸鎂、乳果糖等，應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障。同時(shí)可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。病情允許情況下，盡早恢復(fù)飲食或?qū)嵤┠c內(nèi)營養(yǎng)對(duì)預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。5.AP處理原則Ⅴ.AP處理原則7/26/2023抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用生長抑素及其類似物（奧曲肽）可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，對(duì)于預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎也有積極作用。H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。蛋白酶抑制劑（烏司他丁、加貝酯）能夠廣泛抑制與AP發(fā)展有關(guān)胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少AP并發(fā)癥，主張?jiān)缙谧懔繎?yīng)用。5.AP處理原則Ⅴ.AP處理原則7/26/20234.營養(yǎng)支持MAP患者，只需短期禁食，故不需腸道或腸外營養(yǎng)。MSAP或SAP患者常先施行腸外營養(yǎng)，待患者胃腸動(dòng)力能夠耐受，及早（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。備注：腸內(nèi)營養(yǎng)的最常用途徑是內(nèi)鏡引導(dǎo)或X線引導(dǎo)下放置鼻空腸管（NJ）。輸注能量密度為4.187J/ml的要素營養(yǎng)物質(zhì)，如能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)，并觀察患者的反應(yīng)，如能耐受，則逐漸加大劑量。應(yīng)注意補(bǔ)充谷氨酰胺制劑對(duì)于高脂血癥患者，應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補(bǔ)充。進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重，并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白（Alb）水平、血常規(guī)及腎功能等，以評(píng)價(jià)機(jī)體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量?？上炔捎枚屉念愔苿?，再逐漸過渡到整蛋白類制劑，要根據(jù)患者血脂、血糖的情況進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)劑型的選擇。5.AP處理原則Ⅴ.AP處理原則7/26/20235.抗生素應(yīng)用對(duì)于非膽源性AP不推薦預(yù)防使用抗生素。對(duì)于膽源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素。備注：胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。抗生素的應(yīng)用應(yīng)遵循“降階梯”策略，抗菌譜為針對(duì)革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過血胰屏障的藥物。推薦的方案：①碳青霉烯類；②青霉素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑；③第三代頭孢菌素+抗厭氧菌；④喹諾酮+抗厭氧菌。療程為7～14天，特殊情況下可延長應(yīng)用。要注意真菌感染的診斷，臨床上無法用細(xì)菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥，同時(shí)進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng)。5.AP處理原則Ⅴ.AP處理原則7/26/20236.膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療：推薦在有條件的單位，對(duì)于懷疑或已經(jīng)證實(shí)的AP（膽源型），如果符合重癥指標(biāo)，和（或）有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張，或最初判斷是MAP、但在治療中病情惡化者，應(yīng)行鼻膽管引流或內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)（EST）。膽源性SAP發(fā)病的48～72小時(shí)內(nèi)為行ERCP最佳時(shí)機(jī)，而膽源性MAP于住院期間均可行ERCP治療。在膽源性AP恢復(fù)后