缺血性卒中診治三重奏

缺血性卒中診治三重奏第1頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月病因診斷頭痛/嘔吐顱壓增高其他病因顱內(nèi)感染其他病因針對結(jié)果的處理針對病因的處理第2頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月偏癱腦梗死心源性大動脈粥樣硬化非腦梗死針對結(jié)果的處理小動脈閉塞其他病因針對病因的處理病因不明缺血性卒中病因診斷第3頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月有人可能抱懷疑態(tài)度，

腦梗死的治療真的有那么多講究嗎？一個腦梗死或TIA病人，如果有高血壓和高血脂，多半有動脈粥樣硬化，診斷“動脈粥樣硬化”應(yīng)該不會有什么錯吧？再者說了，治療不也都一樣嗎，干嗎搞得這么復(fù)雜？如果問，都怎么治？可能會聽到這樣回答：反正急性期都是輸液治療，然后每半年再回醫(yī)院輸一次液但你真的相信多輸點液能把腦梗死的病人治好？有醫(yī)生會說：第4頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月再舉一種情況說明病因診斷的重要性缺血性卒中患者，用阿司匹林進行二級預(yù)防過程中，再次發(fā)生了缺血性卒中問：這個病人下一步治療：阿司匹林加量？換用其他抗血小板藥？反問：這個病人的病因是什么？問者可能回答：有高血壓，還有高血脂如果僅僅停留在這個層面，我們很難確切回答這個問題因為，如果病人的病因是房顫導(dǎo)致的心源性卒中，就應(yīng)該抗凝而不是抗血小板第5頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月腦梗死心源性大動脈粥樣硬化針對結(jié)果的處理小動脈閉塞其他病因針對病因的處理病因不明不同的病因，治療措施不同大動脈粥樣硬化的非藥物治療控制危險因素心源性栓塞的抗栓治療非心源性梗死的抗栓治療其他特殊情況2010年中國缺血性卒中/TIA二級預(yù)防指南第6頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月其它缺血性卒中/TIA（除外心源性卒中）缺血性卒中/TIA，伴以下任一危險因素：顱內(nèi)外動脈粥樣硬化糖尿病冠心病代謝綜合征持續(xù)吸煙缺血性卒中/TIA，屬于以下任一種情況：有動脈-動脈栓塞證據(jù)有腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)臨床描述>2.07mmol/L（80mg/dl）強化立即啟動標(biāo)準(zhǔn)>2.59mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目標(biāo)值他汀治療方案啟動他汀的LDL-C值危險分層極高危(I)極高危(II)高危<2.59mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%<2.07mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%腦卒中/TIA二級預(yù)防中他汀藥物的分層用藥1.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-1602.中華內(nèi)科雜志;2008;47:873-875僅有病因?qū)W診斷還不夠，還要分析發(fā)病機制第7頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月缺血性卒中高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、代謝綜合征大動脈粥樣硬化心源性小動脈閉塞其他病因病因不明病因動脈到動脈栓塞載體動脈堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型發(fā)病機制危險因素但怎樣才能把這三層關(guān)系理清楚？第8頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月缺血性卒中患者高血壓糖尿病高脂血癥就算是知道病人的病因了嗎？第9頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月小動脈疾病大動脈粥樣硬化心源性栓塞其他原因動脈夾層煙霧病動脈炎等缺血性卒中病因分型（TOAST）沒有高血壓沒有高血脂沒有糖尿病第10頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月舉例說明卒中病人，高血壓和糖尿病，房顫導(dǎo)致腦梗死卒中病人，高血壓和高血脂，動脈夾層導(dǎo)致卒中HT、DM、高血脂等是危險因素，不是病因卒中病人，高血壓和高血脂，大動脈粥樣硬化狹窄導(dǎo)致卒中病因心源性卒中病因動脈夾層（其他）病因大動脈粥樣硬化性第11頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月缺血性卒中患者高血壓糖尿病高脂血癥就算是知道病人的病因了嗎？危險因素和病因是兩個不同的概念不算！第12頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月我們經(jīng)常會說：低灌注梗死栓塞性梗死（或腦栓塞）這是病因診斷嗎？病因?qū)W診斷中沒有第13頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月栓塞性梗死腦栓塞或心源性栓塞動脈源性栓塞病因大動脈粥樣硬化病因心源性卒中動脈夾層煙霧病……其他病因其他病因心源性卒中大動脈粥樣硬化第14頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月低灌注梗死心源性低灌注動脈源性低灌注病因大動脈粥樣硬化病因心源性卒中動脈夾層煙霧病……其他病因心源性卒中大動脈粥樣硬化其他病因第15頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月低灌注梗死栓塞性梗死（或腦栓塞）這是病因診斷嗎？不是！是什么？我們經(jīng)常會說：第16頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月低灌注梗死栓塞性梗死（或腦栓塞）發(fā)病機制第17頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月缺血性卒中高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、代謝綜合征大動脈粥樣硬化心源性小動脈閉塞其他病因病因不明病因動脈到動脈栓塞載體動脈堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型發(fā)病機制危險因素第18頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月缺血性卒中高血壓、高血脂心源性卒中抗凝：華法林控制危險因素：降壓、他汀二級預(yù)防應(yīng)該怎么用藥？不首選抗血小板治療①②第19頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月缺血性卒中高血壓、高血脂小動脈閉塞抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林控制危險因素：降壓、他汀二級預(yù)防應(yīng)該怎么用藥？不首選抗凝①②即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹林標(biāo)準(zhǔn)他?。篖DL<100mg/dl③第20頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月缺血性卒中高血壓、高血脂大動脈粥樣硬化控制危險因素：降壓、他汀二級預(yù)防應(yīng)該怎么用藥？不首選抗凝①②抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林強化他汀：LDL<80mg/dl低灌注/栓子清除下降改善灌注：CEA、CAS、擴容③即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹林④注：CEA=頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；CAS=頸動脈支架置入術(shù)第21頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月缺血性卒中高血壓、高血脂其他病因（煙霧?。┦中g(shù)治療控制危險因素：降壓、他?、佗诙夘A(yù)防措施？建議：如果疑診煙霧病請不要在當(dāng)?shù)刈鯠SA北京307醫(yī)院神經(jīng)外科第22頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月缺血性卒中（診治三重奏）高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、代謝綜合征大