痛風診治專題知識宣講培訓課件

高尿酸血癥男性：>416μmol/L(7.0mg/dl)女性：>357μmol/L(6.0mg/dl)飽和濃度7/26/20231痛風診治專題知識宣講痛風尿酸鹽在組織中沉積導致的臨床綜合征關節(jié)－急性炎癥反應軟組織（如軟骨）－無炎癥反應7/26/20232痛風診治專題知識宣講痛風7/26/20233痛風診治專題知識宣講7/26/20234痛風診治專題知識宣講流行病學發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷治療7/26/20235痛風診治專題知識宣講男性多見（5-10倍），高峰年齡在50歲左右女性多發(fā)生在絕經(jīng)期后

流行病學7/26/20236痛風診治專題知識宣講高尿酸血癥患病率變化趨勢

（患病率%）＊方圻等：中華內科雜志22：434＊＊杜蕙等：中華風濕病學雜志1998；2（2）＊＊＊7/26/20237痛風診治專題知識宣講高尿酸血癥與年齡北京地區(qū)人群1999年危險因素抽樣調查結果（年齡：25-64歲）患病率（%）年齡7/26/20238痛風診治專題知識宣講流行病學發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷治療7/26/20239痛風診治專題知識宣講

→尿酸：嘌呤核苷酸的分解代謝產(chǎn)物→人體尿酸的來源：

外源性20%：富含嘌呤或核蛋白的食物內源性80%：氨基酸、核苷酸等代謝產(chǎn)物7/26/202310痛風診治專題知識宣講尿酸的排泄外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內分解200mg/日進入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約500~1000mg)2/31/37/26/202311痛風診治專題知識宣講腎臟對尿酸的排泄7/26/202312痛風診治專題知識宣講痛風的發(fā)病機制血尿酸急劇波動血尿酸突然↑：尿酸結晶在滑液中沉淀－尿酸鹽；血尿酸突然↓：痛風石溶解，釋放出不溶性針狀結晶。尿酸鹽結晶趨化白細胞，吞噬后釋放炎性因子和水解酶→炎癥→急性發(fā)作。7/26/202313痛風診治專題知識宣講痛風誘因飲食習慣：飲食無度、饑餓、酗酒和高嘌呤飲食等勞累、創(chuàng)傷與手術等藥物：噻嗪類利尿劑、糖皮質激素、維生素B12、環(huán)孢菌素A、胰島素、青霉素、抗癆藥等7/26/202314痛風診治專題知識宣講流行病學發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷治療7/26/202315痛風診治專題知識宣講臨床表現(xiàn)痛風前期（無癥狀高尿酸血癥期）急性期（痛風）慢性期常伴冠心病、腦血管和高血壓等疾病，約25％的痛風患者死于心臟和血管意外7/26/202316痛風診治專題知識宣講痛風前期（無癥狀高尿酸血癥）尿酸水平痛風發(fā)病率

>9.0 8.0%7.0–8.9 0.5%<7.0 0.1%7/26/202317痛風診治專題知識宣講高尿酸血癥的并發(fā)癥與伴發(fā)病并發(fā)癥高尿酸腎病、腎結石、急性腎梗塞及尿毒癥伴發(fā)病高脂血癥、高血壓病、冠心病、腦梗塞、糖尿病、脂肪肝等高尿酸血癥常與多種疾病伴發(fā)，通稱X綜合征。

7/26/202318痛風診治專題知識宣講慢性高尿酸血癥腎病：早期蛋白尿和鏡下血尿，逐漸出現(xiàn)，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質血癥發(fā)展為尿毒癥。急性高尿酸腎病：短期內出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，尿中有結晶、血尿、白細胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。尿酸性腎結石：20％～25％并發(fā)尿酸性尿路結石，多數(shù)患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。高尿酸血癥對腎臟的損害7/26/202319痛風診治專題知識宣講血尿酸控制良好：腎功能繼續(xù)惡化者占16%;血尿酸未控制：腎功能繼續(xù)惡化者高達47%。高尿酸腎病的預后7/26/202320痛風診治專題知識宣講血尿酸水平與伴發(fā)的疾?。òl(fā)病率%）（Metabolismvol45,12,1996:1557-61）7/26/202321痛風診治專題知識宣講急性期60％－70％首發(fā)于拇趾跖關節(jié)，反復發(fā)作逐漸影響多個關節(jié)，大關節(jié)受累時可有關節(jié)積液。最終造成關節(jié)畸形。夜間或清晨，通常在幾小時內達到頂峰，常不能被觸及，皮膚發(fā)紅發(fā)亮，并會導致脫屑7/26/202322痛風診治專題知識宣講足跟、踝、膝、肘、腕、指關節(jié)等持續(xù)數(shù)天，可自行緩解間歇期無明顯癥狀，僅表現(xiàn)為血尿酸水平增高7/26/202323痛風診治專題知識宣講如間歇期不降低血尿酸濃度（5-6mg/dl)，隨著時間的推移，痛風發(fā)作會愈加頻繁，且持續(xù)時間更長，癥狀更重1y62%1-2y16%2-5y11%5-10y6%10y內無發(fā)作5%第一次發(fā)作與二次發(fā)作的間隔痛風間歇期7/26/202324痛風診治專題知識宣講慢性期（約10年）痛風石形成臨床癥狀不完全緩解7/26/202325痛風診治專題知識宣講7/26/202326痛風診治專題知識宣講7/26/202327痛風診治專題知識宣講7/26/202328痛風診治專題知識宣講7/26/202329痛風診治專題知識宣講7/26/202330痛風診治專題知識宣講痛風7/26/202331痛風診治專題知識宣講7/26/202332痛風診治專題知識宣講實驗室檢查血尿酸：>420mol/l滑液、痛風結節(jié)抽吸物：尿酸鹽結晶7/26/202333痛風診治專題知識宣講7/26/202334痛風診治專題知識宣講痛風7/26/202335痛風診治專題知識宣講痛風7/26/202336痛風診治專題知識宣講X線檢查軟組織腫脹關節(jié)軟骨緣破壞骨質鑿蝕樣缺損骨髓內痛風石沉積7/26/202337痛風診治專題知識宣講痛風7/26/202338痛風診治專題知識宣講痛風7/26/202339痛風診治專題知識宣講流行病學發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷治療7/26/202340痛風診治專題知識宣講診斷具備以下三項中一項者可以確診①關節(jié)液有尿酸鹽結晶②痛風石③典型的臨床表現(xiàn)WallaceSletal.ArthritisRheuma,1977,20:895-9007/26/202341痛風診治專題知識宣講痛風的ACR診斷標準1次以上急性關節(jié)炎發(fā)作炎癥表現(xiàn)在1日內達高峰單關節(jié)炎關節(jié)發(fā)紅第一跖趾關節(jié)腫痛累及第一跖趾關節(jié)的單側發(fā)作單側跗骨關節(jié)受累可疑痛風石高尿酸血癥X線，關節(jié)內不對稱性腫脹X線，骨皮質下囊變不伴骨糜爛關節(jié)液無菌生長7/26/202342痛風診治專題知識宣講痛風診斷具備以下三項者亦可確診典型急性發(fā)作單關節(jié)炎之后有一無癥狀間歇期持續(xù)的高尿酸血癥用秋水仙堿治療關節(jié)炎可迅速緩解7/26/202343痛風診治專題知識宣講痛風診斷的一些問題多關節(jié)、癥狀輕、較慢性的痛風－尿酸鹽晶體關節(jié)內找到晶體，但無痛風急性發(fā)作痛風石，但無急性痛風史（老年女性，有其服用利尿劑或NSAIDs者）7/26/202344痛風診治專題知識宣講流行病學發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷治療7/26/202345痛風診治專題知識宣講治療的目標和原則治療急性痛風性關節(jié)炎預防急性痛風發(fā)作糾正高尿酸血癥治療慢性并發(fā)癥7/26/202346痛風診治專題知識宣講治療急性痛風性關節(jié)炎秋水仙堿：越來越少用治療劑量接近胃腸反應劑量0.5mg/2小時，總量<8mg18小時左右起效骨髓抑制、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)損傷NSAIDs：起效快，有一定副作用皮質激素：越來越常用強的松30-50mg/d，5-7天遞減完；肌注長效激素；關節(jié)腔注射7/26/202347痛風診治專題知識宣講治療急性痛風性關節(jié)炎注意癥狀未完全緩解前毋使用改變血尿酸藥物延緩關節(jié)炎時間引起新的發(fā)作7/26/202348痛風診治專題知識宣講預防急性痛風發(fā)作糾正高尿酸血癥前開始NSAIDs：起效快，有一定副作用秋水仙堿：0.5mg1-2次/d，3-6月7/26/202349痛風診治專題知識宣講去除痛風發(fā)作的誘因飲食習慣：飲食無度、饑餓、酗酒和高嘌呤飲食等勞累、創(chuàng)傷與手術等藥物：噻嗪類利尿劑、糖皮質激素、維生素B12、環(huán)孢菌素A、胰島素、青霉素、抗癆藥等7/26/202350痛風診治專題知識宣講糾正高尿酸血癥減少生成促進排泄7/26/202351痛風診治專題知識宣講減少生成很多方面可使尿酸生成增加，但可逆轉的主要包括：高嘌呤食物（動物內臟，海產(chǎn)品，蘑菇等）食物對血尿酸的貢獻<1.0mg/dl肥胖酒精7/26/202352痛風診治專題知識宣講別嘌呤醇別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物（氧嘌呤醇）次黃嘌呤黃嘌呤尿酸血尿酸尿尿酸黃嘌呤氧化酶抑制減少生成－藥物7/26/202353痛風診治專題知識宣講過敏性皮炎，重者發(fā)生剝脫性皮炎，肝功能損害，急性肝細胞壞死上消化道出血骨髓抑制：粒細胞減少、血小板降低不能與硫嘌呤、硫唑嘌呤合用，防止抗癌藥濃度升高別嘌呤醇副作用7/26/202354痛風診治專題知識宣講與氨芐青霉素合用皮疹發(fā)生率明顯增高，如出現(xiàn)皮疹等過敏反應，應立即停藥長期使用會引起黃嘌呤腎病或結石形成明顯增加6-巰基嘌呤、硫唑嘌呤及環(huán)磷酰胺等細胞抑制劑的毒性別嘌呤醇副作用7/26/202355痛風診治專題知識宣講促進排泄多飲水堿化尿液:尿PH6.2-6.8避免使用影響尿酸排泄的藥物促排藥物7/26/202356痛風診治專題知識宣講作用作用快，服用4小時開始起效，6-8天可清除過多尿酸（比別嘌呤醇快2~3倍）對腎小球濾過率無影響不干擾體內核酸（DNA、RNA）代謝及蛋白質合成對抗噻嗪類利尿藥致高尿酸血癥，不影響其利尿作用用法及用量50mgqd，可增至每日二次，長期服用副作用輕，偶有胃腸道反應，過敏，粒細胞減少苯溴馬隆（立加利仙）促進排泄7/26/202357痛風診治專題知識宣講作用抑制尿酸在腎小管重吸收，增加尿酸排泄，使血尿酸降低適用于輕中度腎功能不全，Ccr（腎小球濾過率）>20ml/min，BUN（血尿素氮）<14.2mmol/L(40mg/dl)無腎石？苯溴馬隆（立加利仙）7/26/202358痛風診治專題知識宣講立加利仙作用部位7/26/202359痛風診治專題知識宣講丙磺舒，羧苯磺胺0.25Bid0.5~1.0gBid維持量0.5qd

促進排泄丙磺舒：少用7/26/202360痛風診治專題知識宣講降尿酸藥治療指征經(jīng)飲食控制血尿酸持續(xù)>416.5μmol/L(7mg/dl)有痛風石有尿酸性腎結石或腎損害愿意規(guī)律和長期服用7/26/202361痛風診治專題知識宣講降尿酸藥物服用方法發(fā)作控制后3-5日使用小劑量開始7-10日漸加量，以免誘發(fā)急性關節(jié)炎發(fā)作7/26/202362痛風診治專題知識宣講促排藥物的潛在危害尿酸鹽在腎間質和尿道沉積用前堿化尿液并多飲水7/26/202363痛風診治專題知識宣講治療誤區(qū)血尿酸維持在理想目標值：297-357μmol/L（5-6mg/dl）<6mg/dl：預防急性發(fā)作<5md/dl：防治痛風石（12-24個月）保護腎功能血尿酸水平降為417μmol/L（7mg/dl)即可7/26/202364痛風診治專題知識宣講

治療誤區(qū)：高嘌呤飲食并非是痛風原發(fā)病因，只是痛風發(fā)作的誘因。嚴格限制嘌呤食物的攝入僅能降低血尿酸1mg/dl。內源性尿酸

80%外源性尿酸

20%過分依賴嚴格的飲食控制7/26/202365痛風診治專題知識宣講治療誤區(qū)：在原發(fā)性痛風中，腎臟排泄減少的占90%，而由于尿酸生成過多所致的僅占10%。如何選擇降尿酸藥物腎臟排泄減少90%尿酸產(chǎn)生過多10%7/26/202366痛風診治專題知識宣講治療誤區(qū)：不治療，痛風復發(fā)的時間約6個月，痛風石復發(fā)的時間約3年僅進行短期治療小于1年62%1-2年16%2-5年11%5-10年6%10年內無發(fā)作7%痛風性關節(jié)炎發(fā)作間隔時間7/26/202367痛風診治專題知識宣講治療失敗的原因繼續(xù)飲酒、肥胖、使用利尿劑（和用ACEI類藥物）無上述情況：苯溴馬隆＋別嘌呤醇痛風石＋一般腎?。杭哟蟠倥?/p>