心臟檢查課件-002

心臟檢查1編輯版ppt教學(xué)目的掌握心臟相對(duì)濁音界的叩診、心臟重要體征及臨床意義。熟悉心臟觸診的基本方法、叩診的順序、檢查內(nèi)容的正常狀態(tài)。掌握心臟瓣膜聽診區(qū)的劃分、心臟聽診的主要內(nèi)容及其臨床意義。熟悉心臟聽診正常狀態(tài)的臨床特點(diǎn)。了解心臟視診的常用概念及心臟聽診的注意事項(xiàng)。2編輯版ppt學(xué)習(xí)內(nèi)容心臟檢查視診觸診叩診聽診1、心前區(qū)外形2、心尖搏動(dòng)3、心前區(qū)其他搏動(dòng)1、心尖搏動(dòng)和心前區(qū)其他搏動(dòng)2、震顫3、心包摩擦感1、方法及注意事項(xiàng)2、正常濁音界3、濁音界改變的臨床意義1、瓣膜聽診區(qū)2、聽診順序3、聽診內(nèi)容4、雜音3編輯版ppt心臟檢查的基本條件1、環(huán)境安靜2、適當(dāng)光線3、被檢者通常取臥位，檢查者站在其右側(cè)4、選擇一副適合的聽診器4編輯版ppt1、心前區(qū)外形（1）胸骨下段及胸骨左緣3、4、5肋間局部隆起：

多為先心病或兒童時(shí)期的心臟病導(dǎo)致心臟增大

常見于：法洛氏四聯(lián)癥、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄。（2）胸骨右緣第二肋間局部隆起：

主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤、升主動(dòng)脈擴(kuò)張（3）心前區(qū)飽滿：見于心包炎時(shí)大量心包積液。（4）雞胸：見于馬方綜合征。視診5編輯版ppt

2、心尖搏動(dòng)（1）正常心尖搏動(dòng)位置：（2）心尖搏動(dòng)位置的改變：生理因素：心臟橫位→心尖搏動(dòng)向上移位（矮胖型）心臟垂位→心尖搏動(dòng)向內(nèi)下移位（瘦長(zhǎng)型）病理因素心臟疾?。河倚氖以龃蟆募獠珓?dòng)向左移位

左心室增大→心尖搏動(dòng)向左下移位

左右心室增大→心尖搏動(dòng)向左下移位胸部疾病：嚴(yán)重肺氣腫等使橫膈下移腹部疾?。捍罅扛顾?、巨大腫瘤等腹腔病變使橫膈抬高視診6編輯版ppt2、心尖搏動(dòng)（3）心尖搏動(dòng)的強(qiáng)弱和范圍的改變心尖搏動(dòng)增強(qiáng)：心肌收縮力增加或左心室肥大

→見于發(fā)熱、嚴(yán)重貧血、甲亢，部分高血壓患者

心尖搏動(dòng)減弱且彌散：左心室擴(kuò)張且收縮力下降→見于擴(kuò)張型心肌病、心肌炎、急性心肌梗死；也見于肺氣腫、左側(cè)大量胸水、氣胸

負(fù)性心尖搏動(dòng)：心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷

→見于粘連性心包炎視診7編輯版ppt視診3、心前區(qū)其他搏動(dòng)（1）胸骨左緣第2、3、4肋間搏動(dòng)→右心室肥大胸骨左緣第2肋間搏動(dòng)→肺動(dòng)脈擴(kuò)張（2）劍突下搏動(dòng)→右心室收縮期搏動(dòng)（肺氣腫或右室肥大）、腹主動(dòng)脈搏動(dòng)（腹主動(dòng)脈瘤）以及消瘦者（3）心底部異常搏動(dòng)

胸骨左緣第二肋間→肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈擴(kuò)張

胸骨右緣第二肋間→主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈擴(kuò)張8編輯版ppt1、心尖搏動(dòng)及心前區(qū)其他搏動(dòng)

有助于確定心音、震顫及雜音出現(xiàn)的時(shí)期，對(duì)心尖或心前區(qū)抬舉性搏動(dòng)的確定也更有價(jià)值觸診9編輯版ppt2、震顫：觸診時(shí)手掌感到的微細(xì)振動(dòng)感，又稱貓喘。為心臟器質(zhì)性病變的體征之一。機(jī)制：與雜音發(fā)生機(jī)制相同。為血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)，傳導(dǎo)至胸壁。特征：部位、時(shí)相、意義（表）觸診10編輯版ppt心前區(qū)各種震顫的臨床意義11編輯版ppt3、心包摩擦感機(jī)制：心包臟層和壁層由于纖維素滲出而粗糙，在心臟搏動(dòng)時(shí)產(chǎn)生摩擦。

特征：心前區(qū)（胸骨左緣第四肋間為主）

心動(dòng)周期收縮/舒張期雙相粗糙摩擦感（心包腔內(nèi)有較多滲出液時(shí)，摩擦感消失）觸診12編輯版ppt1、目的：確定心臟的大小、形狀及其在胸腔內(nèi)的位置

2、包括心臟相對(duì)濁音界和心臟絕對(duì)濁音界。

3、心界各部分的組成。叩診13編輯版ppt1、叩診的方法與注意事項(xiàng)（見規(guī)范手冊(cè)）2、正常成人的心臟相對(duì)濁音界

右界（cm）肋間左界（cm）

2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9

（前正中線距鎖骨中線7-9cm）叩診14編輯版ppt3、心濁音界的改變及意義

（1）心臟本身因素①左心室增大→心濁音界向左下擴(kuò)大（主動(dòng)脈型心或靴形心），見于高血壓性心臟病、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全②右心室增大→心濁音界向左擴(kuò)大，見于肺心病。③左右心室增大→心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，擴(kuò)張型心肌病。④左房增大與肺動(dòng)脈段擴(kuò)大→胸骨左緣第3肋間增大，心腰消失（二尖瓣型心或梨形心），見于二尖瓣狹窄。

⑤心包積液→心界向兩側(cè)改變，且隨體位改變叩診15編輯版ppt（2）心臟以外因素

①肺臟及胸膜病變?cè)斐煽v隔移位:

肺不張、胸膜肥厚→心界向患側(cè)移位

氣胸、大量胸腔積液→心界向健側(cè)移位②腹腔病變使橫膈抬高，心臟橫位，大量腹水、巨大腫瘤→心界向左擴(kuò)大

16編輯版ppt17編輯版ppt18編輯版ppt19編輯版ppt20編輯版ppt21編輯版ppt22編輯版ppt坐位心臟叩診23編輯版ppt24編輯版ppt25編輯版ppt26編輯版ppt聽診心臟檢查聽診瓣膜聽診區(qū)聽診順序聽診內(nèi)容1、心率2、心律3、心音4、雜音雜音1、雜音的形成機(jī)制2、雜音的分析要點(diǎn)3、雜音的臨床意義27編輯版ppt1、二尖瓣區(qū)（心尖部）：位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)

2、肺動(dòng)脈區(qū)：胸骨左緣第2肋間

3、主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨右緣第2肋間

4、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第3、4肋間

5、三尖瓣聽診區(qū)：胸骨體下端近劍突稍偏左或稍偏右一、瓣膜聽診區(qū)28編輯版ppt二、聽診順序一、按瓣膜病變的好發(fā)程度：二尖瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣聽診區(qū)二、逆時(shí)針方向二尖瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣聽診區(qū)29編輯版ppt1、心率

2、心律

3、心音

4、額外心音

5、雜音

6、心包摩擦音三、聽診內(nèi)容30編輯版ppt

心率是指每分鐘心跳的次數(shù)。正常成人的心率范圍60--100次/分，

①竇性心動(dòng)過速

超過100次/分兒童心率偏快，如小于3歲的兒童在100次/分以上或嬰幼兒心率超過150次/分為竇性心動(dòng)過速。

②竇性心動(dòng)過緩

低于60次/分若低于40次/分，提示房室傳導(dǎo)阻滯或病態(tài)竇房結(jié)綜合征。1、心率31編輯版ppt

心律指心臟跳動(dòng)的節(jié)律，正常成人心律規(guī)整。常見的心律失常有：

①過早搏動(dòng)：房性、交界性、室性三種偶發(fā)（＜6次/分）頻發(fā)（＞6次/分）二聯(lián)律、三聯(lián)律、四聯(lián)律等

②心房顫動(dòng)：聽診特點(diǎn)：心律絕對(duì)不規(guī)則；第一心音強(qiáng)弱不等；脈搏短絀。臨床意義：二尖瓣狹窄、冠心病、甲亢等2、心律32編輯版ppt目前已發(fā)現(xiàn)的心音共有4個(gè)：

第一心音S1

第二心音S2

第三心音S3

第四心音S4通常聽到的是S1和S2，心臟聽診最基本的技能是要判斷S1和S2。3、心音33編輯版ppt1、標(biāo)志著心室收縮期的開始2、是由心室收縮開始時(shí)，二尖瓣和三尖瓣驟然關(guān)閉的振動(dòng)，心室肌的收縮，半月瓣的開放，血流沖擊大血管等共同形成3、相關(guān)因素：心肌收縮力，瓣膜位置與彈性，心室舒張末期充盈度。4、聽診特點(diǎn)：音調(diào)較低鈍；強(qiáng)度較響；持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（約0.1秒）；與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)；心尖部最響。

（一）第一心音(S1)34編輯版ppt1、標(biāo)志著心室舒張期的開始2、是心室舒張開始時(shí)，主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉的振動(dòng)所產(chǎn)生，同時(shí)心室肌的舒張，二尖瓣、三尖瓣的開放也參與形成。3、相關(guān)因素：主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈壓力，瓣膜彈性。4、聽診特點(diǎn)：音調(diào)較高且清脆；強(qiáng)度較S1弱；持續(xù)時(shí)間短（約0.08秒）；心底部最響。

（二）第二心音(S2)35編輯版pptS1與S2的區(qū)別第一心音第二心音發(fā)生機(jī)制二、三尖瓣關(guān)閉主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉音調(diào)較低較高音響較強(qiáng)較弱持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)較短最響部位心尖部心底部時(shí)間間隔S1與S2間隔的時(shí)間較短，S2至下一個(gè)心搏S1的間隔時(shí)間較長(zhǎng)與頸A搏動(dòng)關(guān)系同時(shí)出現(xiàn)搏動(dòng)之后出現(xiàn)臨床意義代表收縮期開始代表舒張期開始36編輯版pptA、心音強(qiáng)度的改變及其臨床意義B、心音性質(zhì)的改變及其臨床意義C、心音分裂及其臨床意義（三）心音改變37編輯版ppt（A）心音強(qiáng)度的改變及其臨床意義1一、第一心音：相關(guān)因素1、增強(qiáng)：

①心肌收縮力增加，如甲亢、高熱②瓣膜位置低垂，如二尖瓣狹窄③心室舒張末期充盈度減少，如二尖瓣狹窄2、減弱：

①心肌收縮力減弱，如心肌炎（?。⑿募」Ｋ馈⑿牧λソ撷诎昴椥圆?，如二尖瓣狹窄伴嚴(yán)重的瓣膜纖維化③心室舒張末期過度充盈，如二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全38編輯版ppt（A）心音強(qiáng)度的改變及其臨床意義2二、第二心音：相關(guān)因素1、增強(qiáng)：

①體循環(huán)阻力增加或血流量增加，如高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化可引起主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)第二心音增強(qiáng)。②肺循環(huán)阻力增加或血流量增加，如肺心病、二尖瓣狹窄可引起肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)第二心音增強(qiáng)。2、減弱：體循環(huán)或肺循環(huán)壓力降低或血流量減少，可分別導(dǎo)致A2或P2減弱見于低血壓、主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全、39編輯版ppt1、S1S2同時(shí)增強(qiáng)：見于胸壁薄或心臟活動(dòng)時(shí)

2、S1S2同時(shí)減弱：見于胸壁水腫、肥胖、肺氣腫、心功能不全、心包積液等。

（A）

心音強(qiáng)度改變的臨床意義340編輯版ppt一、S1和S2均減弱，形成“單音律”，見于心肌嚴(yán)重病變。二、心率增快，收縮期與舒張期時(shí)限幾乎相等，S1和S2均減輕時(shí)，形成“鐘擺律”或“胎心律”。見于大面積心肌梗死和重癥心肌炎等。（B）心音性質(zhì)的改變41編輯版pptS1或S2的兩個(gè)主要成分的關(guān)閉時(shí)間明顯延長(zhǎng)，導(dǎo)致聽診聽診時(shí)出現(xiàn)一個(gè)心音分裂成兩個(gè)聲音，稱為心音分裂。

（C）心音分裂42編輯版ppt（C）心音分裂（S1分裂）S1分裂

1、當(dāng)左右心室收縮明顯不同步時(shí)，三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣，相距0.03秒以上，產(chǎn)生第一心音分裂。

2、在心尖或胸骨左下緣聽診較清楚。

3、臨床上見于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)脈高壓。43編輯版pptS2分裂

1、當(dāng)心室舒張時(shí)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯遲于主動(dòng)脈瓣（約0.03秒以上），出現(xiàn)第二心音分裂。

2、類型

a生理性分裂

正常青少年深吸氣末胸腔負(fù)壓增加，右心回心血量增加，右心排血時(shí)間延長(zhǎng)，左右心室舒張不同步，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲，出現(xiàn)S2分裂

b通常分裂最常見，見于二尖瓣狹窄伴肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損（C）心音分裂（S2分裂）44編輯版pptc固定分裂S2分裂不受呼吸影響。如房間隔缺損，左房向右房血液分流，右心血量增多，排血延長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲，S2分裂；當(dāng)吸氣時(shí)，回心血量增多，右房壓力增加，左向右的分流減少，S2

分裂固定不變。d逆分裂（反常分裂）指主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣，吸氣時(shí)分裂變窄，呼氣時(shí)分裂變寬。見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣狹窄等左心排血時(shí)間延長(zhǎng)，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲，S2

出現(xiàn)逆分裂。45編輯版ppt一、指正常心音（S1、S2）之外聽到的持續(xù)時(shí)間較短的附加心音。二、可分為：1、舒張期額外心音：臨床常見有奔馬律、開瓣音、心包叩擊音。2、收縮期額外心音：臨床可見有收縮早期噴射音、收縮中晚期喀喇音。3、醫(yī)源性額外心音：見于人工瓣膜金屬音、人工起搏音。（4）額外心音46編輯版ppt1、奔馬律：系在S2之后出現(xiàn)的額外心音（S3S4

）當(dāng)心率增快時(shí)與S3S4組成類似馬奔跑的蹄聲。

2、由于心室舒張期負(fù)荷過重，心肌張力減低與順應(yīng)性減退，以致心室舒張時(shí)，血液充盈引起心室壁振動(dòng)所致。

3、是心臟嚴(yán)重?fù)p害的體征，提示有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病，見于急性心肌梗死、心力衰竭。

4、可分為：舒張?jiān)缙诒捡R律（最常見）、舒張晚期奔馬律、重疊型奔馬律。舒張期額外心音（奔馬律）47編輯版ppt1、又稱二尖瓣開放拍擊音。2、出現(xiàn)于S2之后，在心尖部聽診最響。3、聽診特點(diǎn)：調(diào)高，短促、響亮、清脆、呈拍擊樣。4、臨床意義：二尖瓣瓣葉彈性尚好，是作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的重要參考條件。

舒張期額外心音（開瓣音）48編輯版ppt

心室舒張?jiān)缙谘骷彼俪溆?，由于心包增厚，阻礙心室舒張，心室在舒張的過程中被迫突然停止導(dǎo)致室壁振動(dòng)而產(chǎn)生的聲音。在S2之后約0.1S出現(xiàn)的特點(diǎn)：中頻、較響而短促的額外音，在心尖部及胸骨下段左緣最易聽到。常見于：縮窄性心包炎。舒張期額外心音（心包叩擊音）49編輯版ppt收縮早期噴射音收縮中晚期喀喇音

收縮期額外音醫(yī)源性額外音50編輯版ppt（5）心臟雜音1、雜音是指在心音和額外心音之外持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的聲音。2、學(xué)習(xí)內(nèi)容：（一）雜音產(chǎn)生的機(jī)制（二）雜音的聽診要點(diǎn)（三）雜音的臨床意義51編輯版ppt雜音的產(chǎn)生機(jī)制1、血流加速：劇烈運(yùn)動(dòng)、嚴(yán)重貧血、高熱、甲亢，血流加速，產(chǎn)生旋渦，產(chǎn)生雜音。2、瓣膜口狹窄或大血管狹窄3、瓣膜關(guān)閉不全4、異常血流通道：房缺、室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉5、心腔異常結(jié)構(gòu)：心室內(nèi)的假腱索、乳頭肌、腱索斷裂的殘端漂浮。6、大血管瘤樣擴(kuò)張52編輯版ppt二尖瓣病變主動(dòng)脈瓣狹窄肺動(dòng)脈瓣的病變室間隔缺損房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉1）最響部位：提示相應(yīng)瓣膜病變。

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音的特性與聽診要點(diǎn)53編輯版ppt2）傳導(dǎo)方向：沿產(chǎn)生雜音的血流方向傳導(dǎo)54編輯版ppt3）雜音產(chǎn)生的時(shí)期1、收縮期雜音：出現(xiàn)在S1與S2之間的雜音。2、舒張期雜音：出現(xiàn)在

S2與下一個(gè)心動(dòng)周期的S1之間的雜音。3、連續(xù)性雜音：連續(xù)出現(xiàn)在收縮期與舒張期的雜音。4、雙期雜音：出現(xiàn)在收縮期與舒張期但不連續(xù)。55編輯版ppt4）性質(zhì)：音調(diào)---柔和（功能性雜音）粗糙（器質(zhì)性雜音）音色---吹風(fēng)樣、隆隆樣、機(jī)器樣、噴射樣、哈氣樣、音樂樣、鳥鳴樣等心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音→見于二尖瓣狹窄心尖區(qū)粗糙的吹風(fēng)樣收縮期雜音→見于二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期哈氣樣雜音→見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全機(jī)器樣雜音→見于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉樂音樣雜音→見于感染性心內(nèi)膜炎56編輯版ppt級(jí)別響度聽診特點(diǎn)震顫1最輕很弱，安靜環(huán)境下仔細(xì)聽才能聽到無2輕度較易聽到，不太響亮無3中度明顯，較響亮無/有4響亮響亮有5很響很強(qiáng)，向四周傳導(dǎo)，聽診器離開胸壁聽不到明顯6最響震耳，即使聽診器離胸壁也可聽到強(qiáng)烈5）雜音的強(qiáng)度分級(jí)（Levine6級(jí)分級(jí)法)57編輯版ppt

體位改變：左側(cè)臥位，二尖瓣狹窄的雜音增強(qiáng)坐位前傾，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音更明顯仰臥位，二尖瓣、三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音明顯蹲/臥位→迅速站立，大多數(shù)雜音減弱，而肥厚梗阻型心肌病雜音增強(qiáng)立位→迅速平臥，大多數(shù)雜音增強(qiáng)，而肥厚梗阻型心肌病的雜音減弱6）體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響58編輯版ppt呼吸的影響：深吸氣時(shí)，右心的雜音增強(qiáng)；呼氣時(shí)，左心的雜音增強(qiáng)。運(yùn)動(dòng)的影響：運(yùn)動(dòng)使心率增快，心肌收縮力增強(qiáng)、心排血量增多、血流速度加快，瓣膜狹窄所致雜音增強(qiáng)。如二尖瓣狹窄雜音59編輯版ppt生理性雜音與器質(zhì)性雜音的鑒別鑒別點(diǎn)生理性器質(zhì)性年齡兒童、青少年多見

不定部位肺動(dòng)脈瓣區(qū)和/或心尖部不定性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣粗糙，吹風(fēng)樣或噴射樣持續(xù)時(shí)間短較長(zhǎng)，常為全收縮期強(qiáng)度一般2/6級(jí)或以下常在3/6級(jí)以上，伴震顫傳導(dǎo)較局限沿血流方向傳導(dǎo)較遠(yuǎn)心臟大小正常有心房或/和心室增大60編輯版ppt雜音的臨床意義一、收縮期雜音：1、二尖瓣區(qū)：功能性---多見于發(fā)熱、貧血、甲亢等雜音柔和，吹風(fēng)樣，2/6級(jí)以下，較局限，相對(duì)性---見于左心室擴(kuò)大，二尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全，較柔和，3/6級(jí)以下，吹風(fēng)樣，傳導(dǎo)有限器質(zhì)性---見于二尖瓣病變（關(guān)閉不全、脫垂）吹風(fēng)樣、粗糙、響亮、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，

3/6級(jí)以上，向左腋下傳導(dǎo)61編輯版ppt2、主動(dòng)脈瓣區(qū)：功能性→見于升主動(dòng)脈擴(kuò)張、左心室擴(kuò)大，雜音柔和器質(zhì)性→見于主動(dòng)脈瓣狹窄，雜音為響亮、粗糙的收縮期噴射音，向頸部傳導(dǎo)，常伴有震顫

62編輯版ppt3、肺動(dòng)脈瓣區(qū)功能性：見于兒童和青少年，柔和、吹風(fēng)樣、2/6級(jí)以下，持續(xù)時(shí)間短相對(duì)性：肺動(dòng)脈高壓所致的肺動(dòng)脈擴(kuò)張，肺動(dòng)脈瓣相對(duì)性狹窄，雜音較柔和，P2亢進(jìn)