胸片入門(mén)及常見(jiàn)胸片的解讀-課件

胸片入門(mén)

TheMedicalStudent'sGuide

tothePlainChestFilm

2020/11/131QuickFlowChart

首先1.病人？2.片子質(zhì)量？胸片的系統(tǒng)評(píng)價(jià)3.查看生命支持裝置4.氣胸？胸腔積液？5.檢查解剖結(jié)構(gòu)（骨、軟組織、氣道/肺）思考所見(jiàn)6.血管形態(tài)：正常/異常血管容量肺血管肺水腫？7.肺實(shí)質(zhì)：正常/異常肺泡肺容量丟失（肺不張）肺間質(zhì)尋找易遺漏的病變2020/11/132精品資料你怎么稱(chēng)呼老師？如果老師最后沒(méi)有總結(jié)一節(jié)課的重點(diǎn)的難點(diǎn)，你是否會(huì)認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽(yáng)曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒(méi)有學(xué)問(wèn)無(wú)顏見(jiàn)爹娘……”“太陽(yáng)當(dāng)空照，花兒對(duì)我笑，小鳥(niǎo)說(shuō)早早早……”正常胸片胸片上白色的程度不同不僅與結(jié)構(gòu)的性質(zhì)有關(guān)（如：骨，軟組織，空氣）；而且還與結(jié)構(gòu)組織的數(shù)量有關(guān)，如：心臟看起來(lái)比骨（肋骨）更白一些。脂肪常被認(rèn)為是第四種密度，在胸片上極少能與軟組織區(qū)別出來(lái)。2020/11/135NormalAnatomyApproachtothePlainFilmLifeSupportDevicesPhysiologyoftheChestParenchymalPatternsNodulesandMassesDon’t-MissLesions2020/11/136ChapterI

——NormalAnatomyBoneAnatomyMediastinalAnatomyAirwayandLungAnatomy2020/11/137BoneAnatomy胸骨（Sternum）：位于胸前，中線。由于正位片中線處結(jié)構(gòu)太多，很難看到胸骨本身的細(xì)節(jié)。脊柱（Spine）：位于胸后，中線。正位片穿過(guò)心臟可見(jiàn)椎體。由于重疊的結(jié)構(gòu)較多，脊柱的異常通常在側(cè)位片比正位片上容易被發(fā)現(xiàn)。肋骨（ribs）：正位片：后肋從脊柱發(fā)出，水平沿向兩側(cè)；前肋從兩側(cè)斜下向前方走行。側(cè)位片：左右肋重疊，從后向下斜行向前方。肩胛骨（scapula）：正位片通常覆在肺野中。認(rèn)識(shí)肩胛骨的邊緣非常重要，經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師可能將鎖骨輪廓誤認(rèn)為是氣胸。側(cè)位片：病人抬臂肩胛骨覆在兩肺尖。2020/11/138A：顯示部分胸骨柄B：紅色：前肋與胸骨連接處的肋軟骨?？梢杂胁煌潭肉}化所以平片可以不同程度可見(jiàn)。2020/11/139A：側(cè)位片顯示胸骨（黑線）B：胸骨異常在側(cè)位片比正位片更容易被發(fā)現(xiàn)。2020/11/1310（正位片）穿過(guò)心臟可見(jiàn)椎體VolumerenderedCT側(cè)位片比正位片更好的顯示椎體D.VolumerenderedCT2020/11/1311后肋（黑線）水平走行，前肋（白線）向中間斜行。前肋不如后肋清楚volumerenderedCT顯示：后肋volumerenderedCT顯示：前肋2020/11/1312側(cè)位片：肋骨（白線）VolumerenderedCT顯示肋骨從后斜向下沿向前方2020/11/1313A.肩胛骨（黑線）：不同程度覆在肺野，跟病人的位置有關(guān)B.VolumerenderedCT顯示肩胛骨與鄰近肋骨的關(guān)系。2020/11/1314MediastinalAnatomy縱隔：正位片左緣：從上到下(1)主動(dòng)脈結(jié)(2)主肺動(dòng)脈(3)左室

降主動(dòng)脈盡管在心臟后也能看到。右緣：從上到下(1)上腔靜脈(2)右房縱隔：側(cè)位片前緣：從上到下(1)升主動(dòng)脈（在肺動(dòng)脈的前上方）(2)右室（主肺動(dòng)脈起源于右室，但由于周?chē)鷽](méi)有氣體，因此在側(cè)位片上不易辨認(rèn)）后緣：從上到下(1)左房(2)左室（降主動(dòng)脈可以顯示）2020/11/1315縱隔左緣A.主動(dòng)脈結(jié)（白虛線）、主肺動(dòng)脈（黑虛線）、左室（黑點(diǎn)線）BandC.VolumerenderedCT2020/11/1316降主動(dòng)脈A.降主動(dòng)脈（黑線）B.VolumerenderedCT顯示降主動(dòng)脈在脊柱前2020/11/1317縱隔右緣：A.上腔靜脈（白虛線）向下與右房（黑虛線）相連B.VolumerenderedCT注意：正常人縱隔右緣沒(méi)有升主動(dòng)脈的成分(在非常少見(jiàn)或主動(dòng)脈瘤的病人主動(dòng)脈可以超過(guò)SUV緣，構(gòu)成縱隔右緣）2020/11/1318縱隔前緣：心前緣由右室（白虛線）構(gòu)成。右室上方的弓形結(jié)構(gòu)是主動(dòng)脈弓（黑線）VolumerenderedCT在這一水平看不到主肺動(dòng)脈（黑點(diǎn)）2020/11/1319縱隔后緣A.左房（黑線）和左室（白線）B和C.VolumerenderedCT2020/11/1320降主動(dòng)脈A.主動(dòng)脈弓向下為降主動(dòng)脈，從上往下降主動(dòng)脈逐漸不清楚B.VolumerenderedCT2020/11/1321AirwayandLungAnatomy正側(cè)位片均可以看到中心氣道，氣管、隆突和主支氣管肺分5葉，右肺3葉（上、中、下），左肺2葉（上、下）右肺上中葉在前，由水平裂（從肺門(mén)水平走行）分開(kāi)。水平裂從肺門(mén)水平走行，在正位片顯示良好雙肺下葉在后，斜裂下方。右肺上中葉在斜裂上方，左肺則僅上葉（包括舌葉）在斜裂上方。正位片上看不到斜裂，側(cè)位片可以顯示兩側(cè)的斜裂。斜裂斜行，與側(cè)肋平行。不易區(qū)分左右側(cè)斜裂。有時(shí)側(cè)位片也能看到水平裂，在斜裂前走行2020/11/1322中心氣道氣管分為左主支氣管（白虛線）和右主支氣管（黑虛線）冠狀位CT更好顯示中心氣道與鄰近軟組織的關(guān)系2020/11/1323中心氣道A.氣管。隆突在氣道直徑明顯減小處B.MinIPandC2020/11/1324肺水平裂VolumerenderedCT2020/11/1325肺A.斜裂（白線）。下葉在斜裂下方，上葉（及右中葉）在斜裂上方。B.左肺和C.右肺volumerendered右肺水平裂（白點(diǎn)線）可看到2020/11/1326ChapterII

——ApproachtothePlainFilm準(zhǔn)備工作明確姓名、病歷號(hào)等信息迅速評(píng)價(jià)胸片的總體質(zhì)量：投照區(qū)域、病人體位、投照條件2020/11/1327未包括肺尖，小的氣胸容易漏診2020/11/1328未包括右肋膈角，少量胸腔積液容易漏診2020/11/1329Over-penetratedradiograph.電壓太高2020/11/1330Under-penetratedradiograph.電壓太低2020/11/1331曝光過(guò)度.肺野太黑（電壓正常）2020/11/1332曝光過(guò)低，軟組織影像太白（電壓正常）2020/11/1333SystematicallyEvaluatingtheFilmStep1:Evaluateanylifesupportdevicesandlookforpneumothorax、pleuraleffusions、foreignbodiesStep2:Evaluatetheanatomyofthechest.bones→softtissue→mediastinalborders→centralairways→lungsStep3:EvaluatethevascularstatusStep4:Evaluatethelungparenchyma2020/11/1334ChapterIII

——LifeSupportDevices氣管插管中心靜脈導(dǎo)管胃管引流管2020/11/1335氣管插管(Endotrachealtubes)尖端在隆突上方4-5cm、鎖骨頭水平氣囊在聲帶下方（C4-5水平），氣囊應(yīng)該與氣管壁平行。過(guò)度充氣的氣囊可能引起日后氣道狹窄插管過(guò)深可能進(jìn)入主支氣管，當(dāng)隆突位置觀察有困難時(shí)，注意觀察鎖骨頭位置；通常通過(guò)觀察左主支氣管可以比較容易明確隆突的位置插管過(guò)淺：脫管風(fēng)險(xiǎn)增加；氣囊可能在聲帶水平導(dǎo)致不適和危險(xiǎn)2020/11/1336氣管插管位置正確2020/11/1337氣管插管進(jìn)入右主支氣管2020/11/1338氣管插管位置太高2020/11/1339氣管插管進(jìn)入食管2020/11/1340中心靜脈導(dǎo)管(CentralLines)導(dǎo)管尖端應(yīng)該在上腔靜脈為了減少血栓形成，長(zhǎng)期留置的中心靜脈尖端最好在右房（？？）關(guān)鍵：應(yīng)該識(shí)別上腔靜脈連接右房處右心構(gòu)成了縱隔右緣的下半部分，其上為上腔靜脈(SVC)，通常是一條比較直的垂線），SVC上界的最佳標(biāo)志是右第一肋下緣，導(dǎo)管尖端低于此則為SVC必須識(shí)別：導(dǎo)管的位置不正確、導(dǎo)管折斷，斷端將沿著靜脈系統(tǒng)到達(dá)心臟或肺動(dòng)脈中心靜脈置管的其他主要并發(fā)癥還有氣胸和血腫2020/11/1341正常的右鎖骨下靜脈置管（黑虛線），在右第一前肋下緣（黑點(diǎn)）與腔靜脈右房連接處之間。SVC（白虛線），RA（白點(diǎn)）2020/11/1342正常右頸內(nèi)靜脈置管（黑虛線），SVC（白虛線）和RA（白點(diǎn)）。右第一前肋下緣（黑點(diǎn)）是在SVC的上界。2020/11/1343左鎖骨下靜脈置管進(jìn)入左頸內(nèi)靜脈2020/11/1344導(dǎo)管斷端栓子導(dǎo)管折斷，斷端沿著靜脈潛行A.斷端停留在心臟，部分在RA部分在RVB.斷端通過(guò)心臟到達(dá)肺動(dòng)脈分支2020/11/1345Pulmonaryarterycatheters(“Swann-Ganz”lines)導(dǎo)管尖端在肺動(dòng)脈，導(dǎo)管通常經(jīng)過(guò)RA→RV→PA。導(dǎo)管尖端應(yīng)該接近交叉處，如果走行太遠(yuǎn)進(jìn)入PA（未用于測(cè)定“楔壓”時(shí)）可能阻斷血流導(dǎo)致肺梗死2020/11/1346肺動(dòng)脈導(dǎo)管（白虛線）的正確位置（黑點(diǎn)）三尖瓣（黑線）2020/11/1347肺動(dòng)脈導(dǎo)管的錯(cuò)誤位置在進(jìn)入RV和PA之前，導(dǎo)管（黑虛線）在RA中打圈主動(dòng)脈瓣假體（白點(diǎn)）2020/11/1348NasogastricandFeedingTubes鼻胃管通常有兩個(gè)開(kāi)口，一個(gè)在尖端，另一個(gè)在側(cè)面鼻胃管上有不透光線，在側(cè)孔處不透光線有中斷最常見(jiàn)并發(fā)癥：在咽下或食管中盤(pán)繞，可刺激咽喉，使會(huì)厭很難保護(hù)氣道，增加了吸入風(fēng)險(xiǎn)另一個(gè)最常見(jiàn)的問(wèn)題：插管進(jìn)入氣道(1)無(wú)法吸引病人的胃內(nèi)容物(2)大量異物進(jìn)入氣道。如果鼻飼可快速導(dǎo)致病人死亡。2020/11/1349鼻胃管的正常位置尖端（白線處），側(cè)孔（黑線處）均應(yīng)在左膈（黑虛線）下2020/11/1350盤(pán)繞的鼻胃管：大圈（白線），注意吸入風(fēng)險(xiǎn)氣管插管（黑線）2020/11/1351鼻飼管（白虛線）進(jìn)入右主支氣管（黑虛線）2020/11/1352ChestTubes胸管有不透光線，其間有中斷（代表最近的側(cè)孔位置），這個(gè)側(cè)孔應(yīng)該在胸膜腔內(nèi)2020/11/1353胸管的正確位置（白點(diǎn)）不透光線（黑點(diǎn)），不透光線的中斷處表明近端側(cè)孔位置胸壁側(cè)緣（黑虛線），側(cè)孔應(yīng)該在胸壁內(nèi)側(cè)2020/11/1354胸管的近側(cè)孔在胸壁外不透光線（白線），胸管的另一側(cè)壁（黑虛線），胸壁側(cè)緣（白點(diǎn)）2020/11/1355胸管位置不正確胸管在軟組織中盤(pán)繞，盡管看起來(lái)有一部分覆在胸膜腔中，但實(shí)際上未插入胸膜腔2020/11/1356ImportantComplications應(yīng)該注意這些生命裝置可能帶來(lái)的并發(fā)癥最常見(jiàn)的一個(gè)并發(fā)癥：氣胸識(shí)別氣胸的關(guān)鍵：氣胸線（一條細(xì)白線）注意區(qū)分氣胸線和皮褶（更厚、不銳利、黑線）“氣胸線外側(cè)是否有肺紋理？”

——誤導(dǎo)“張力性氣胸”通常導(dǎo)致一側(cè)肺完全陷閉、縱隔移向健側(cè)；只要懷疑就應(yīng)該馬上開(kāi)始治療不要等胸片胸腔積液：典型征象為肋膈角鈍2020/11/1357皮褶（黑虛線）2020/11/1358右側(cè)大量氣胸右肺明顯被壓縮，心臟左移2020/11/1359液氣胸胸膜線（白虛線），液氣平面（黑虛線）2020/11/1360胸腔積液肋膈角鈍（黑虛線），正常肋膈角（白點(diǎn)）C：經(jīng)治療后復(fù)查2020/11/1361右側(cè)臥位觀胸腔積液肺側(cè)緣（白虛線），胸壁（黑虛線），胸水為白色液體在這兩條線之間

2020/11/1362中心靜脈置管后血腫中心靜脈置管（黑虛線），血腫（白點(diǎn)），右房（黑點(diǎn)）C.插管前2020/11/1363ChapterIV

——PhysiologyoftheChestincreasingvascularfluid/alargecirculatingvascularvolumeengorgementofthepulmonaryvasculatureinterstitialpulmonaryedemaalveolarpulmonaryedema2020/11/1364IncreasedCirculatingVascularVolume關(guān)鍵是看“血管蒂”，從主動(dòng)脈（左鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出處）到SVC（跨右主支氣管處）的寬度，同既往比較，寬度增加表示循環(huán)血容量增加血管蒂并不是評(píng)價(jià)血管內(nèi)容量的唯一辦法，但比較方便。心臟增大也是循環(huán)血量增加的常見(jiàn)征象另一個(gè)有用的征象是奇靜脈增寬，在右主支氣管起源的右上方可以看到2020/11/1365正常血管蒂（白點(diǎn)）從主動(dòng)脈發(fā)出左鎖骨下動(dòng)脈水平（黑虛線）到SVC跨過(guò)右主支氣管處（白線）2020/11/1366血管蒂增寬2020/11/1367PulmonaryVascularEngorgement肺血管淤血。最早最可靠的方法是看肺血管本身。肺動(dòng)脈沿支氣管伴行，二者直徑相當(dāng)。當(dāng)肺血管淤血時(shí)，肺血管直徑增加，大于鄰近支氣管2020/11/1368肺血管淤血血管蒂增寬（表明循環(huán)血量增加）肺動(dòng)脈直徑（白線）>相鄰支氣管直徑（黑線）2020/11/1369InterstitialPulmonaryEdema肺血管模糊間質(zhì)中的液體使肺的線條增多支氣管壁增厚（袖套征）2020/11/1370肺間質(zhì)水腫肺野中可見(jiàn)許多線條影，為小葉間和小葉間隔內(nèi)的液體血管影模糊2020/11/1371AlveolarPulmonaryEdema肺泡內(nèi)充滿液體，支氣管和細(xì)支氣管含氣，導(dǎo)致“支氣管氣相”

典型的肺泡肺水腫多在肺門(mén)旁分布2020/11/1372肺泡肺水腫肺泡腔充滿液體導(dǎo)致肺門(mén)旁不透明影其他：血管容量增加，肺血管淤血，間質(zhì)性肺水腫2020/11/1373RelatingtoPulmonaryCapillaryWedgePressurePCWP與胸片關(guān)系的“6法則”

RadiographicFindingsPCWP,mmHgNormal6–12LargeVascularVolume/PulmonaryVascularEngorgement12–18InterstitialPulmonaryEdema18-24AlveolarPulmonaryEdema>242020/11/1374AcuteMyocardialInfarction急性心梗導(dǎo)致的心衰是上述描述的例外急性心梗后即刻，沒(méi)有足夠的時(shí)間表現(xiàn)出上述的特征。因此出現(xiàn)肺（間質(zhì)或肺泡）水腫而心臟和血管蒂的征象正常并不少見(jiàn)。MI后間質(zhì)水腫容易與間質(zhì)性肺炎誤診。2020/11/1375AMI后肺水腫有間質(zhì)性肺水腫的征象但心臟和血管蒂表現(xiàn)正常2020/11/1376NeurogenicEdema心臟大小正常而出現(xiàn)肺水腫的另一個(gè)原因：神經(jīng)源性水腫這種現(xiàn)象發(fā)生在顱內(nèi)壓增高的病人確切機(jī)制可能是流體力學(xué)和通透性改變聯(lián)合作用的結(jié)果2020/11/1377神經(jīng)源性水腫顱高壓病人肺泡性肺水腫心臟和血管蒂大小正常2020/11/1378InjuryEdema并非所有的肺水腫都是由于流體靜壓的增加所致，有時(shí)肺水腫是由于毛細(xì)血管滲漏增加?！皳p傷性水腫”與上述的流體靜壓性水腫不同，多發(fā)生在ARDS病人心臟和血管蒂不增大，水腫分布更靠外周2020/11/1379損傷性水腫ARDS病人肺水腫是由于肺毛細(xì)血管通透性增加而不是由于流體力學(xué)。分布更靠近外周，心臟和血管大小正常。2020/11/1380模糊影opacification：(1)alveolarflooding(2)atelectasis(3)interstitialChapterV

——ParenchymalPatterns2020/11/1381肺泡積液AlveolarFlooding胸片：白色背景（由充滿液體的肺泡和血管組成）許多有分支的細(xì)黑線（無(wú)液體的氣道）白色背景——并不是純白色（如：大量胸水或肺不張）而是不均一的、松散的，“云絮狀或棉花團(tuán)狀”有分支的細(xì)黑線——“支氣管氣相”提示肺泡充滿液體2020/11/1382肺泡積液及支氣管氣相背景為白色云絮狀，黑色有分支的結(jié)構(gòu)（支氣管氣相）2020/11/1383肺泡積液的四種性質(zhì)：水、膿、血、細(xì)胞水：肺水腫膿：肺炎血：肺泡出血細(xì)胞：腫瘤（細(xì)支氣管肺泡癌，淋巴瘤）也可以在肺泡腔中生長(zhǎng)鑒別：分布、病程和臨床情況肺泡積液的鑒別2020/11/1384肺膨脹不全Atelectasis肺容量減少:葉間裂移位膈抬高縱隔移位血管紋理聚集（肺含氣量減少）血管紋理松散（代償性肺過(guò)度充氣）容量減少的直接征象2020/11/1385肺膨脹不全最常見(jiàn)的原因：肺炎大葉性肺炎：炎癥主要在肺泡腔，導(dǎo)致肺泡積液支氣管肺炎：多為G-、院內(nèi)感染，是以遠(yuǎn)端細(xì)支氣管為中心，引起感染部位遠(yuǎn)端肺容積減小其他原因肺膨脹不全包括：粘液栓和支氣管內(nèi)腫瘤2020/11/1386右肺上葉不張：水平裂向上向中間移右肺中葉不張：水平裂向下移，斜裂向前移左肺上葉不張：斜裂向前移。正位片：肺門(mén)旁密度增高影，在主動(dòng)脈結(jié)和不張的肺之間有過(guò)度充氣的肺葉，“空氣新月征”肺下葉不張：斜裂下移后移。正位片：正常時(shí)看不到斜裂，下葉不張時(shí)斜裂下移可見(jiàn)全肺不張：縱隔移位2020/11/1387支氣管肺炎導(dǎo)致右肺上葉膨脹不全容量減小，模糊影，水平裂抬高2020/11/1388右肺上葉不張水平裂上移（黑虛線）正常水平裂位置（白虛線）2020/11/1389右肺中葉不張水平裂（黑虛線）下移，斜裂（白虛線）前移正常位置水平裂（黑線），斜裂（白線）2020/11/1390左肺上葉不張左上葉不張（黑虛線）空氣新月征（白虛線）：陷閉的肺與主動(dòng)脈結(jié)之間過(guò)度充氣2020/11/1391右肺下葉不張正位片可見(jiàn)斜裂（黑虛線）斜裂的正常位置（白虛線，盡管正常時(shí)看不到）2020/11/1392右肺不張氣管（白線）移向患側(cè)2020/11/1393A.大量胸水B.全肺不張2020/11/1394間質(zhì)改變InterstitialPattern間質(zhì)：線樣和不規(guī)則樣影，不象肺泡積液和不張，間質(zhì)形式經(jīng)常是小的，很難與正常區(qū)別可以看到線條影增多，而且不規(guī)則典型表現(xiàn)：在正常的小葉內(nèi)和小葉間間隔中明顯的線條影；KerleyB，全肺野能看見(jiàn)小葉間隔，在肺野的周?chē)鶆蚍植?，與胸膜表面垂直“間質(zhì)性肺炎”（病毒性肺炎和支原體肺炎多見(jiàn)，HIV病人肺孢子蟲(chóng)肺炎也可表現(xiàn)為這樣）；間質(zhì)性肺水腫除間隔增厚外引起間質(zhì)改變的其他原因：肺纖維化：線樣影增多、瘢痕進(jìn)展和肺實(shí)質(zhì)扭曲另一種類(lèi)型的間質(zhì)改變是支氣管擴(kuò)張：圓圈（氣道末端）和平行線（“車(chē)軌征”）2020/11/1395間質(zhì)性肺炎線影和不規(guī)則影增加2020/11/1396間質(zhì)性肺水腫病人的KerleyB線與胸膜表面垂直，分布相對(duì)均勻2020/11/1397肺纖維化病人的間質(zhì)改變線條影和不規(guī)則影，但是這些線條并不是間隔增厚，而是由于不斷進(jìn)展的瘢痕和肺實(shí)質(zhì)扭曲所致顯得更加不規(guī)則2020/11/1398支氣管擴(kuò)張A.囊性纖維化（支氣管擴(kuò)張的常見(jiàn)原因）：線樣影（間質(zhì)形式）B.放大圖像：線樣影其實(shí)是圓圈（擴(kuò)張的氣道端）C.CT2020/11/1399“nodule”<3cm；“mass”>3cm比較舊片，結(jié)節(jié)≥2年無(wú)變化→benign鈣化：良性鈣化：中心、均質(zhì)、同心（靶環(huán)）鈣化（肉芽腫?。┗虮谆逾}化（錯(cuò)構(gòu)瘤）→benign惡性鈣化：不規(guī)則，同心鈣化通常需要CT進(jìn)一步評(píng)價(jià)是否為良性鈣化形式無(wú)鈣化的肺結(jié)節(jié)≥7mm→PET“高代謝”→活檢“非高代謝”或結(jié)節(jié)太小→6、12、24mCT隨訪CT隨訪2年結(jié)節(jié)增大→活檢結(jié)節(jié)無(wú)變化→benignChapterVI

——NodulesandMasses2020/11/13100Solitarypulmonarynodule2020/11/13101肺部結(jié)節(jié)3年無(wú)變化2020/11/13102有良性鈣化的孤立肺結(jié)節(jié)平片示孤立肺結(jié)節(jié)，無(wú)明顯鈣化C