急診診療常規(guī)培訓(xùn)課件

急診診療常規(guī)發(fā)熱依體溫上升的程度可分為低熱（38℃以內(nèi)），中等熱（38-39℃），高熱（39－40.5℃）和過高熱（40.5℃以上）。發(fā)熱的病因：細(xì)菌感染、病毒感染、真菌感染、立克次體感染、螺旋體感染、原蟲感染、蠕蟲感染、風(fēng)濕性疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、中樞系統(tǒng)疾患、外科手術(shù)后吸收熱或出血后或組織壞死發(fā)熱、藥物和化學(xué)因素等。7/27/20232急診診療常規(guī)發(fā)熱急診治療原則：1、應(yīng)詳細(xì)了解病史，以判定是否為急性發(fā)熱。2、如為急性發(fā)熱，則通過血、尿、便常規(guī)及培養(yǎng)；胸片；腹部B超等檢查以初步判明感染部位。3、通過血壓、脈搏、四肢溫暖程度初步評估患者循環(huán)情況，如存在休克，則立即進行補液，升壓，應(yīng)用血管活性藥物以抗休克治療。4、通過血生化，血氣檢查以了解內(nèi)環(huán)境情況。5、選擇抗生素。其原則為根據(jù)感染嚴(yán)重情況，首先選用廣譜抗菌藥物，根據(jù)藥敏實驗換用敏感抗生素。6、對于抗菌藥物治療效果不明顯的患者，應(yīng)考慮深部真菌感染或非典型致病菌感染。7、對于慢性發(fā)熱，且抗菌治療無效者，應(yīng)懷疑風(fēng)濕、血液系統(tǒng)以及腫瘤所致發(fā)熱，并進行相關(guān)檢查。

7/27/20233急診診療常規(guī)腹痛腹痛疾病的分類：一、消化系本身病變：1、胃腸：急性胃炎、胃腸炎、消化性潰瘍、消化性潰瘍穿孔、腸梗阻、腸穿孔、腸扭轉(zhuǎn)、Meckel憩室炎、Boerhaave綜合癥、炎性腸疾病、Mallory-Weiss綜合癥、腸系膜腺炎、嵌頓疝、闌尾炎、腸結(jié)核、腫瘤2、肝膽胰：急性膽囊炎、急性膽管炎、膽絞痛、肝膿腫、肝腫瘤破裂、急性胰腺炎7/27/20234急診診療常規(guī)腹痛二、消化系以外疾病1、胸部：肺炎及胸膜炎、肺膿瘍、肺栓塞、心絞痛、心肌梗塞2、脾：脾栓塞、脾自發(fā)性破裂、脾周圍炎三、泌尿系：輸尿管結(jié)石、腎絞痛、急性腎盂腎炎、急性膀胱炎、急性前列腺炎、尿潴留、膀胱破裂、腎梗塞、睪丸炎、睪丸扭轉(zhuǎn)四、腹腔血管：主動脈、腹腔動脈瘤破裂、急性缺血性結(jié)腸炎、腸系膜血栓形成、五、腹腔、腹膜：腹腔內(nèi)膿腫、隔下膿腫、原發(fā)性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎六、婦產(chǎn)科：異位妊娠破裂、卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫破裂、急性輸卵管炎、痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔腫瘤七、其他：化學(xué)毒物如砷、鉛中毒、藥物過敏、糖尿病酮癥酸中毒、紫質(zhì)病、帶狀皰疹、卟啉癥、脊柱關(guān)節(jié)所致神經(jīng)根炎、功能性腹痛。7/27/20235急診診療常規(guī)腹痛診斷思路：1、根據(jù)病史、查體初步判明腹痛的性質(zhì)、部位、程度、放射部位及伴隨癥狀。2、如考慮痙攣性疼痛，可給予解痙治療（652-Ⅱ，解痙靈）以觀察療效。3、對于40歲以上患者，如疼痛部位位于上腹部，應(yīng)常規(guī)行ECG檢查，以除外ACS。4、解痙治療同時無效，可行血常規(guī)、便常規(guī)以除外腸道感染；行血淀粉酶檢查以除外急性胰腺炎；行立位腹平片以除外消化道梗阻、穿孔、泌尿系結(jié)石等疾患。5、行尿常規(guī)以除外泌尿系結(jié)石。6、行腹部B超檢查以除外肝膽系統(tǒng)疾患。7、如上述方法均不能明確腹痛性質(zhì)，且患者出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)，可行腹部增強CT以除外缺血性腸病，腹腔血管病變。8、如有腹水，可考慮行腹腔穿刺抽液，以明確腹水性質(zhì)，指導(dǎo)診斷。9、對于持續(xù)下腹部疼痛，且伴有月經(jīng)性狀改變者，應(yīng)警惕宮外孕等婦科疾患。10

、如腹痛不能以內(nèi)科疾患解釋，應(yīng)及時請外科會診。

7/27/20236急診診療常規(guī)黃疸黃疸是指膽紅素在血液中積聚而引起皮膚及鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。正常血膽紅素最高為17.1μmol/L(1.0mg/dl)，其中結(jié)合膽紅素3.42μmol/L(0.2mg/dl),非結(jié)合膽紅素13.68μmol/L(0.8mg/dl)。黃疸的傳統(tǒng)分類為溶血性、肝細(xì)胞性、梗阻性黃疸三類。現(xiàn)代分類為以非結(jié)合型膽紅素增高為主的黃疸和以結(jié)合型膽紅素增高為主的黃疸。7/27/20237急診診療常規(guī)黃疸診療思路：1、行血常規(guī)、尿常規(guī)、血T-Bil、D-Bil、I-Bil檢查。2、行腹部B超或CT檢查以除外膽道梗阻。3、通過直、間膽升高不同情況并結(jié)合肝功能、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)以判定肝細(xì)胞性或溶血性黃疸。7/27/20238急診診療常規(guī)腹瀉是一種常見癥狀，可因一種或多種病因引起。腹瀉的發(fā)病基礎(chǔ)是胃腸道的分泌、消化、吸收和運動功能障礙。從病理生理角度分為分泌性腹瀉、吸收不良性腹瀉、滲透性腹瀉、胃腸蠕動加速性腹瀉、滲出性腹瀉。

7/27/20239急診診療常規(guī)腹瀉診療思路：1、根據(jù)病史、癥狀、體征、血常規(guī)、便常規(guī)等檢查確定感染性或非感染性腹瀉。2、對于感染性腹瀉，可行便培養(yǎng)以明確致病微生物，并篩選敏感抗生素。3、對于僅有腹瀉，全身情況好，病情較輕，無發(fā)熱，無明顯脫水者宜進軟食或流食、半流食；如飲食不好，可口服補液鹽。4、對于腹瀉嚴(yán)重者應(yīng)注意補液及糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。5、感染性腹瀉應(yīng)積極應(yīng)用抗生素，早期一般不給予止瀉治療，非感染性腹瀉可給予黃連素、思密達、微生態(tài)制劑（金雙歧、培菲康）等止瀉藥物。6、對于慢性腹瀉患者可行結(jié)腸鏡檢查以除外炎性腸病及消化系統(tǒng)腫瘤。7/27/202310急診診療常規(guī)消化道出血消化道出血可以發(fā)生于從口腔至肛門的任何部位，消化道以屈氏韌帶為界分為上消化道和下消化道。上消化道（食道，胃，十二指腸，膽，胰，肝）出血，表現(xiàn)為嘔血或嘔吐“咖啡渣樣物”、黑便。常見于：胃、十二指腸潰瘍；胃和十二指腸糜爛；食管、胃底靜脈曲張；Mallorg—Weiss撕裂、腐蝕性食管炎；血管瘤下消化道（小腸、結(jié)腸、直腸、肛門）出血表現(xiàn)為血便。常見于：結(jié)腸病變：惡性腫瘤；息肉；炎癥性腸?。冃灾蹦c炎/結(jié)腸炎；克隆??；感染性結(jié)腸炎）；結(jié)腸炎（放射性；缺血性）；憩室??；血管性疾??；內(nèi)痔；肛裂；小腸病變：Meckel憩室；贅生物；血管病7/27/202311急診診療常規(guī)消化道出血診斷思路：1、根據(jù)癥狀初步確定上或下消化道出血。2、行血常規(guī)+血型以評估出血量，并監(jiān)測生命體征變化。3、如為大量上消化道出血，懷疑靜脈曲張破裂，可行三腔管壓迫止血；如出血原因不清，可通過胃管洗胃，急診胃鏡以明確診斷。洗胃可采取500ml冰水+40mg去甲腎上腺素進行。4、可持續(xù)補液；應(yīng)用抑酸藥物；PAMBA、立止血、止血敏、凝血酶等止血藥物；應(yīng)用生長抑素降低門脈壓力；如血色素明顯降低，可考慮輸血。5、如血色素下降較為明顯，且無明顯消化道出血者，應(yīng)行腹部B超或CT檢查，如出現(xiàn)腹水，應(yīng)行腹腔穿刺，以除外實質(zhì)臟器破裂出血。6、如胃鏡或腸鏡不能明確出血部位，可行腹腔血管造影，以協(xié)助診斷。7、如出血原因不清或內(nèi)科治療無效，可考慮外科行剖腹探察術(shù)。7/27/202312急診診療常規(guī)咯血喉部以下的呼吸器官出血，經(jīng)咳嗽動作從口腔排出稱為咯血。咯血原因：一、感染性疾病1、肺結(jié)核2、肺炎3、氣道炎癥性疾?。褐夤軘U張；支氣管炎；彌漫性泛細(xì)支氣管炎（DPB）；支氣管結(jié)石、息肉4、真菌感染5、寄生蟲感染二、腫瘤1、支氣管肺癌2、類癌3、轉(zhuǎn)移癌三、肺血管、心血管疾病㈠肺血管疾?。涸l(fā)性或繼發(fā)性肺動脈高壓；先天性肺動脈靜脈畸形；肺動脈血栓栓塞癥；肺動靜脈瘺㈡心血管疾病：二尖瓣病變、左心衰竭；主動脈瘤7/27/202313急診診療常規(guī)咯血急診診療思路及治療：1、通過病史確定是咯血還是嘔血。2、行血常規(guī)、血型、出凝血時間等檢查，以評估出血量，對于大量咯血者應(yīng)做好輸血準(zhǔn)備。3、行胸片、胸部CT等檢查以明確出血部位及病因。4、咯血治療：1、小量咯血：鎮(zhèn)靜；應(yīng)用止血敏、安絡(luò)血、云南白藥等止血藥物。2、中到大量咯血：①

預(yù)防呼吸道阻塞；②

支持生命體征；③

止血藥物：垂體后葉素、PAMBA、立止血、止血敏；④

支氣管鏡下止血；⑤

動脈造影與栓塞治療；⑥

外科手術(shù)治療7/27/202315急診診療常規(guī)胸痛胸痛特點：起病急、變化快、死亡率高。引起胸痛的主要原因有：●胸廓或胸壁疾?。盒乇诩∪鈩趽p、肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹、急性皮炎、皮下蜂窩織炎、流行性胸痛、肌炎、非化膿性軟骨炎、肋骨骨折、多發(fā)行骨髓瘤等；●心血管系統(tǒng)疾病：心絞痛、急性心肌梗塞、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主動脈瓣病變、主動脈瘤、主動脈竇瘤破裂、夾層動脈瘤、肺栓塞、肺動脈高壓及心臟神經(jīng)官能癥等；●呼吸系統(tǒng)疾??；胸膜炎、胸膜腫瘤、肺炎、急性氣管-支氣管炎、肺癌、自發(fā)性氣胸等；●縱隔疾??；縱膈炎、縱膈膿腫、縱膈腫瘤、食道裂孔疝、食管癌等；●其它：膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞、膽囊炎、胰腺炎等；7/27/202316急診診療常規(guī)胸痛胸痛診斷思路：心電圖CK,CK-MB,TnT,D-Dimer,血氣分析，電解質(zhì)放射檢查（包括普通X片，CT，核磁）超聲心動

7/27/202317急診診療常規(guī)胸痛1、首先行ECG檢查。ECG檢查可診斷急性ST段抬高型心肌梗塞；對于非ST段抬高型心肌梗塞診斷則需要酶學(xué)輔助診斷。CK在起病6小時內(nèi)升高，24小時達高峰，34日恢復(fù)正常。CK-MB在發(fā)病4小時內(nèi)升高，1624消失達高峰，34日恢復(fù)正常。TnT和TnI在起病後升高更早，恢復(fù)更晚。2、對于40歲以上患者，如出現(xiàn)上腹痛，肩背部疼痛，應(yīng)常規(guī)行ECG檢查，以避免漏診ACS。3、對于可初步排除ACS的患者，如胸痛持續(xù)不能緩解，需行DIC檢查，如D-Dimmer，F(xiàn)DP檢查陽性，且合并低氧，呼吸困難等癥狀，可行胸部增強CT以除外肺梗塞。4、如胸痛合并血壓高者，需行胸部CT以除外夾層動脈瘤破裂。5、如可除外上述心血管系統(tǒng)急癥，可行UCG檢查以除外瓣膜疾患，心包疾??；行胸部X線檢查以除外肺部疾患；行腹部B超檢查以除外腹腔疾患。7/27/202318急診診療常規(guī)少尿與無尿少尿是指尿量<400ml/24h或<17ml/h；如24小時尿量<50~100ml,或12小時完全無尿,則稱為無尿。常見病因（一）腎前性：由于腎外原因引起腎血流灌注不足，導(dǎo)致腎小球濾過率減少，并由此引發(fā)急性氮質(zhì)血癥。常見于：●血容量不足各種原因?qū)е碌闹囟让撍?、大出血、?xì)胞外液迅速外移（大面積燒傷等）、或大劑量應(yīng)用利尿劑等?！裥牟隽繙p少見于心功能衰竭、嚴(yán)重心律失常、心肌梗死和急性心包填\塞等?！裼行а獫{容量減少由于腎病綜合征、肝功能衰竭、敗血癥、休克、應(yīng)用血管擴張藥或麻醉藥所致。7/27/202319急診診療常規(guī)少尿與無尿（二）腎性：由于各種腎實質(zhì)疾患引致，或由腎前性因素未能及時糾正發(fā)展而成?！衲I小管病變急性腎小管壞死為多見（約占40%）。腎缺血和腎中毒（藥物等）為其常見原因?！衲I小球病變各型新月體腎炎、重癥急性鏈球菌感染后腎炎以及狼瘡腎炎等?！窦毙蚤g質(zhì)性病變急性藥物過敏性間質(zhì)性腎炎，也可見于感染（如葡萄球菌或革蘭陰性桿菌間質(zhì)性、嚴(yán)重急性腎盂腎炎并發(fā)腎乳頭壞死）。●腎血管病變①小血管病變：各種原發(fā)或繼發(fā)性腎小血管的壞死性、過敏性血管炎以及惡性高血壓引起的小血管炎；②大血管病變：腎臟的單側(cè)或雙側(cè)腎動脈或腎靜脈血栓形成或栓塞等?！衤阅I臟病變的急劇惡化（三）腎后性：各種原因引起的尿路梗阻所致。7/27/202320急診診療常規(guī)少尿與無尿急診診療思路：1、行血常規(guī)，血生化檢查以了解腎功能情況。2、行腹部B超檢查以明確以觀察雙腎大小、形態(tài)，以初步鑒別急或慢性腎功能不全；通過觀察膀胱及輸尿管擴張情況以除外腎后梗阻因素。急診治療：1、

急性腎功能不全：①

腎前性：積極補充循環(huán)血量②

腎后性：解除尿路梗阻③

腎性：腎小管壞死：治療原發(fā)病，對癥、支持治療腎小球或腎血管性：激素、免疫抑制劑、血漿置換

2、慢性腎功能不全：血液透析治療。7/27/202321急診診療常規(guī)少尿與無尿急診透析指征：①急性肺水腫；②高血鉀癥，>6.5mmol/L；③高分解代謝狀態(tài)；④無尿2天或少尿4天以上；⑤嚴(yán)重代謝性酸中毒，二氧化碳結(jié)合力<13mmol/L；⑥尿素氮21.4-28.6mmol/L(60-80mg/dl)或肌酐>442umol/L(5mg/dl)。7/27/202322急診診療常規(guī)昏迷昏迷(coma)即持續(xù)性意識喪失，是意識障礙中最嚴(yán)重的一種?；杳缘陌l(fā)生意味著在各種病理情況下高級神經(jīng)活動處于極度抑制狀態(tài)，也是腦功能衰竭的主要表現(xiàn)之一。病因：顱內(nèi)病變：腦外傷、腦腫瘤及瘤卒中、顱內(nèi)局灶性感染（腦膿腫、肉芽腫等）顱內(nèi)彌漫性感染（腦炎、腦膜炎、腦膜腦炎）、寄生蟲感染、急性腦血管?。X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死等）、高血壓腦病、腦橋中央髓鞘溶解癥、急性播散性腦脊髓炎、某些神經(jīng)疾患。顱外病變：1、代謝性腦?。焊位杳浴⒛I性腦病（尿毒癥腦病、透析腦病等）、肺性腦病、心源性昏迷（嚴(yán)重心律失常、急性大面積心肌梗塞、心跳驟停）、胰性腦病、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥性昏迷、低血糖昏迷、其他內(nèi)分泌疾患（甲亢危象、腎上腺危象、垂體危象等）、休克、電解質(zhì)紊亂、酸鹼失衡、中暑昏迷、營養(yǎng)缺乏性腦病2、中毒性腦病：感染中毒性腦病、藥物中毒、一氧化碳中毒、農(nóng)藥中毒、急性酒精中毒、重金屬中毒、霉變甘蔗中毒

7/27/202323急診診療常規(guī)昏迷診斷思路：1、通過病史、體征，初步判斷有無急性腦血管病，并行CT檢查以除外，如考慮急性腦血管病，可請神經(jīng)科會診。2、判定有無急性中毒可能，并行相應(yīng)檢查。（詳見中毒）。3、行血生化、血氣、尿常規(guī)、血常規(guī)、血糖、血氨等檢查以除外代謝性腦病可能。4、針對不同病因予以針對性治療。7/27/202324急診診療常規(guī)暈厥

暈厥（syncope）：短暫可逆性意識喪失，這種大腦皮層的高度抑制狀態(tài)常常由于一過性廣泛性腦供血不足或大腦從供氧充足的狀態(tài)下突然陷入缺氧狀態(tài)而發(fā)生。暈厥的主要原因：1、各種原因造成的低血壓：包括反射性和直立性兩方面。2、心源性暈厥：由于多種心臟疾患引起，多與體位無關(guān)。3、腦血管性暈厥：由頸動脈、椎基底動脈血流量突然減低所致，常見于腦動脈硬化，頸部病變（如頸椎?。浩茸祫用}、大動脈炎、鎖骨下動脈盜血等疾患。4、其他：如癔病性、過度換氣、哭泣性暈厥等。7/27/202325急診診療常規(guī)暈厥診療思路：1、應(yīng)注意與癇性發(fā)作相鑒別。2、對于各種暈厥均應(yīng)立即將患者就地放平，抬高雙腳過胸，解開領(lǐng)扣，如為反射性暈厥，患者往往無需特殊處理即可恢復(fù)。3、立即行ECG檢查，以除外心源性暈厥。4、對于心源性暈厥需治療原發(fā)心臟病。5、對于懷疑腦源性暈厥需行神經(jīng)系統(tǒng)相應(yīng)檢查。

7/27/202326急診診療常規(guī)中毒毒物進入人體，損害機體的組織與器官，并在組織與器官內(nèi)發(fā)生作用，擾亂或破壞機體正常的生理功能，使其發(fā)生病理的變化。這種毒物引起的疾病稱之為中毒。中毒患者如發(fā)生昏迷，需與肝病昏迷、糖尿病昏迷、重癥感染引起昏迷、顱內(nèi)病變引起昏迷想鑒別。中毒診療思路：1、中毒的基本診療原則為：立即終止接觸毒物；清除進入人體內(nèi)已吸收或尚未吸收的毒物；使用特效解毒劑；對癥支持治療。2、如患者神志清楚，則重點詢問有無服藥及進食可疑食物史，如有則進行步驟4。3、

如患者昏迷，則通過目擊者了解現(xiàn)場是否有可疑藥物及空藥瓶，以初步了解是否有中毒可能。4、如判定中毒，則立即予以清水洗胃20000ml~30000ml，并予導(dǎo)瀉治療，在洗胃的同時開放靜脈通路。7/27/202327急診診療常規(guī)中毒5、如懷疑為有機磷中毒，則可聞到“大蒜”樣氣味，雙瞳孔縮小，雙肺濕性羅音，腺體分泌增多。行膽堿酯酶活性檢測，并立即應(yīng)用阿托品直至“阿托品化”（瞳孔逐漸由小變大，顏面潮紅，皮膚干燥，腺體分泌減少，肺部羅音減少或消失，心率增快）。用量以第1小時最重要，應(yīng)占總量的1/3-1/2。同時給予解磷定，解磷注射液等膽堿酯酶復(fù)能劑。6、如懷疑安眠藥物中毒，則可試驗性應(yīng)用苯二氮卓類藥物拮抗劑安易醒（氟馬西尼），如患者在短時間內(nèi)清醒，可基本明確診斷。7、如無明確服藥史，但家中有煤火，則可行COHB檢查以除外CO中毒。8、如患者進食后突發(fā)口唇紫紺，頭暈，氣促，呼吸困難，應(yīng)懷疑亞硝酸鹽中毒，可行高鐵血紅蛋白檢查以鑒別，