第十四章心功能不全-課件

第十四章心功能不全ppt課件概述心力衰竭（heartfailure）在各種致病因素的作用下，心臟的收縮和/或舒張功能障礙，使心輸出量絕對或相對下降，以至不能滿足機(jī)體代謝需要的病理生理過程或綜合征。心功能不全心肌衰竭充血性心力衰竭（二）誘因感染：酸堿平衡及電解質(zhì)代謝紊亂：酸中毒高鉀血癥心律失常：妊娠分娩：其他：勞累、緊張、激動、貧血、輸液、藥物中毒、甲亢、第二節(jié)心力衰竭發(fā)生機(jī)制心肌收縮功能障礙心臟的舒張功能障礙心臟各部舒縮活動不協(xié)調(diào)性一、正常心肌舒縮的分子基礎(chǔ)收縮蛋白肌動蛋白肌球蛋白鈣離子

ATP調(diào)節(jié)蛋白向肌球蛋白肌鈣蛋白（一）收縮相關(guān)蛋白質(zhì)的破壞二、心肌收縮性減弱壞死凋亡氧化應(yīng)激細(xì)胞因子鈣穩(wěn)態(tài)失衡線粒體功能異常（二）心肌能量代謝紊亂1.心肌能量生成障礙缺血缺氧使ATP生成減少輔酶的缺乏（VB1）影響：ATP酶不能被水解鈣的轉(zhuǎn)運異常鈉的轉(zhuǎn)運異常各種蛋白的合成異常產(chǎn)能儲存利用2.能量利用障礙心肌肥大肌球蛋白頭部ATP同工酶構(gòu)型改變V1(α-α)V3(β–β)（三）興奮-收縮耦聯(lián)障礙1.肌漿網(wǎng)鈣處理功能障礙肌漿網(wǎng)攝取鈣能力減弱ATP不足受磷蛋白（PLN）的磷酸化減弱肌漿網(wǎng)鈣儲存量減少肌漿網(wǎng)攝取鈣減少線粒體攝取鈣增加膜鈉鈣交換增加，鈣外排肌漿網(wǎng)鈣釋放量下降Ry-受體數(shù)量減少肌漿網(wǎng)鈣儲存量少鈣與鈣儲存蛋白結(jié)合緊密細(xì)胞Ca2+的自穩(wěn)調(diào)節(jié)［Ca2+］

10-3M［Ca2+］

10-7MSRMitoCa2+3Na+3Na+Ca2+Ca2+Ca2+ATPADP受體依賴性通道電壓依賴性通道K+Na+ATPNa+H+動作電位形成，收縮時相反Ca2+－

B2.胞外鈣內(nèi)流障礙

Ca2＋鈣結(jié)合蛋白鈣結(jié)合蛋白Ca2＋ATPNa＋Ca2＋Ca2＋膜電壓依賴性鈣通道與心肌去極化有關(guān)受體操縱性鈣通道與β-受體激活有關(guān)鈉鈣交換體與ATP有關(guān)原因：心肌肥大—β受體、去甲腎上腺素減少，酸中毒—β受體對去甲腎上腺素不敏感，高鉀血癥—與鈣競爭，減少鈣的內(nèi)流Ca2＋＋肌鈣蛋白3.肌鈣蛋白與鈣結(jié)合障礙［Ca2＋

］心肌收縮影響：酸中毒—H＋與肌鈣蛋白親和力大于鈣，肌漿網(wǎng)對鈣的親和力增大ATP減少—肌漿網(wǎng)鈣泵轉(zhuǎn)運障礙，鈣釋放障礙(四)心肌肥大的不平衡生長交感神經(jīng)分布密度減少心內(nèi)去甲腎上腺素合成減少，消耗增多線粒體數(shù)量減少，能量生成不足毛細(xì)血管數(shù)目減少，供血不足肌球蛋白ATP酶活性下降，能量利用障礙肌漿網(wǎng)處理鈣能力障礙，心肌細(xì)胞內(nèi)鈣濃度低(一)鈣離子復(fù)位延緩ATP減少：細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運鈣減少肌漿網(wǎng)重攝鈣減少鈉鈣交換體與鈣親和力降低心肌收縮時鈣ATP心肌舒張時ATP肌鈣蛋白與鈣不易解離三、心室的舒張功能異常(二)肌球-肌動蛋白復(fù)合體解離障礙舒張時：鈣濃度降低肌球-肌動蛋白解離粗細(xì)肌絲分開，肌絲拉長ATPATP(三)心室舒張勢能減少決定心室舒張的因素：收縮時心臟的幾何構(gòu)形改變冠脈的充盈程度心臟射血晚期的阻力心包內(nèi)壓力影響因素：收縮性下降冠脈阻力增加室壁張力增加室內(nèi)壓力增加心率加快（四）心室順應(yīng)性降低順應(yīng)性：心室在單位壓力下變化所引起的容積改變僵硬度：順應(yīng)性的倒數(shù)原因：室壁增厚，心肌炎癥、水腫、纖維化、增生影響：心室充盈受限肺靜脈壓增加冠脈供血不足舒張末期壓力舒張末期容積心室壓力-容積曲線示意圖abc常見原因心律失常：早搏，傳導(dǎo)阻滯心肌病變：缺血缺氧造成興奮性自律性傳導(dǎo)性收縮性改變房室活動不協(xié)調(diào)兩室活動不協(xié)調(diào)同一心室不同時活動四、心臟各部舒縮活動不協(xié)調(diào)性心衰發(fā)生機(jī)制小結(jié)心肌收縮性減弱心肌舒張功能障礙舒縮活動不協(xié)調(diào)心肌興奮收縮耦聯(lián)障礙心肌細(xì)胞壞死和凋亡心肌能量代謝紊亂鈣離子復(fù)位延緩肌球-肌動蛋白復(fù)合體解離障礙心肌順應(yīng)性降低心室舒張勢能減弱心律失常第三節(jié)心衰時機(jī)體的代償反應(yīng)完全代償正常病因代償維持失代償心衰不完全代償失代償一、心臟代償反應(yīng)（一）心率加快特點：每分功心率增加心率，增加心輸出量，快速，有效，急性反應(yīng)機(jī)制：CO下降血壓下降，使壓力感受器刺激減弱，使迷走神經(jīng)緊張性減弱，心交感神經(jīng)興奮心舒張末期壓力升高，心房淤血，壓力升高，心房容量感受器興奮，使交感神經(jīng)興奮缺氧，刺激外周化學(xué)感受器，通過傳入神經(jīng)等興奮延髓呼吸中樞，使呼吸中樞興奮，反射交感神經(jīng)興奮疾病是一種應(yīng)激反應(yīng)，可使交感神經(jīng)興奮心率加快的意義：有利：使心輸出量增加冠狀動脈供血增加不利：＞150-170次/分心室充盈不足冠脈供血不足耗氧增加肌漿網(wǎng)釋放鈣減少，使收縮力減弱心率（時間）6秒鐘機(jī)制：Frank-starling定律（二）心臟擴(kuò)張遵循Frank-starling定律，心臟作功的增加是通過增加心室腔大小的機(jī)制來實現(xiàn)。肌纖維收縮時的肌節(jié)結(jié)構(gòu)變化圖肌纖維舒張2.2um肌纖維收縮1.9um肌纖維舒張2.0um代償：緊張源性擴(kuò)張—心肌纖維初長度在一定范圍內(nèi)增加，心臟擴(kuò)張，容量增加，心肌收縮力也增加。機(jī)制：交感神經(jīng)興奮，使靜脈收縮，血液回流增加；伴有鈉水潴留，血容量增加，使前負(fù)荷增加。失代償：肌源性擴(kuò)張—心肌拉長不伴有收縮力增強的心臟擴(kuò)張，耗氧CO心肌肥大是最經(jīng)濟(jì)、持久有效代償方式?。ㄈ┬募》蚀笫侵感募〖?xì)胞體積增大，重量增加。向心性肥大受壓力影響，心肌纖維呈并聯(lián)性增生，肌纖維變粗，心室壁變厚，心腔無擴(kuò)張離心性肥大受容量負(fù)荷影響，心肌呈并聯(lián)性增生，肌纖維長度增加，心腔明顯擴(kuò)大，室壁變薄心肌肥大的細(xì)胞改變形態(tài)結(jié)構(gòu)：細(xì)胞表型變化，肌原纖維和線粒體數(shù)量增多，細(xì)胞體積增大，細(xì)胞內(nèi)收縮蛋白類型改變，心肌間質(zhì)細(xì)胞增生，纖維組織增生。機(jī)制：心肌細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞對生長因子和激素作出的反應(yīng)壓力負(fù)荷引起牽張刺激，使磷酸脂酶系統(tǒng)激活，PC激活，兒茶酚胺增加，作用受體，使G蛋白激活，cAMP和PA激活血管緊張素II增多，使G蛋白耦聯(lián)的受體和磷脂酶C激活，再激活PC和鈣調(diào)蛋白依賴的蛋白激酶蛋白質(zhì)合成增加心肌肥大的意義有利：心臟的收縮力增加；室壁張力下降，耗氧量降低。T＝P·r2h不利：交感神經(jīng)分布密度減少心內(nèi)去甲腎上腺素合成減少，消耗增多線粒體數(shù)量減少，能量生成不足毛細(xì)血管數(shù)目減少，供血不足肌球蛋白ATP酶活性下降，能量利用障礙肌漿網(wǎng)處理鈣能力障礙，心肌細(xì)胞內(nèi)鈣濃度低肥大的心臟，使心室舒張順應(yīng)性下降（一）血容量增加二、心外代償反應(yīng)是慢性心衰的主要代償方式（二）血流重新分布意義：增加心室充盈，提高心輸出量，維持動脈血壓；增加心臟前、后負(fù)荷。外周、內(nèi)臟、腎臟等血管收縮，心、腦血管擴(kuò)張意義：維持血壓，保證重要器官血液供應(yīng)；周圍器官缺血，心臟后負(fù)荷增加。（三）紅細(xì)胞增多意義：（四）組織利用氧的能力增加線粒體數(shù)目增加，酶活性增加，肌紅蛋白增多意義：增加組織對氧的利用能力，儲存能力。紅細(xì)胞增多，增加氧的攜帶，改善周圍組織的供氧；增加血黏度，心臟負(fù)荷增大。三、神經(jīng)體液的代償反應(yīng)有利：增加心率，增加心臟收縮力；外周血管收縮，提高外周阻力，維持血壓；血流重新分布，保證重要器官血液灌注；增加血容量。不利：心臟負(fù)荷增加；心肌耗氧量增加；心律失常；細(xì)胞因子的損傷作用；氧化應(yīng)激；心肌重構(gòu)；水鈉潴留。20世紀(jì)90年代中期以后，已認(rèn)識到導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生和發(fā)展的基本機(jī)制是心肌重塑。

心肌重塑是指心力衰竭時為適應(yīng)心臟負(fù)荷的增加，心肌及心肌間質(zhì)在細(xì)胞結(jié)構(gòu)、功能、數(shù)量及遺傳表型方面所出現(xiàn)的適應(yīng)性、增生性變化。近年來包括：心肌細(xì)胞的肥大，凋亡，胚胎基因和蛋白的再表達(dá)，心肌細(xì)胞外基質(zhì)量和組成的變化（膠原纖維合成增加，間質(zhì)纖維化）臨床表現(xiàn)為：心臟結(jié)構(gòu)改變（心肌肥厚長寬比增加，細(xì)胞喪失，基質(zhì)纖維化），導(dǎo)致心室肌重量、心室容量和心室?guī)缀涡螤钭冃?。引起心肌重?gòu)的因素：

AngII、醛固酮、TNF、ET、氧化應(yīng)激、機(jī)械應(yīng)力心肌肌球蛋白重鏈類型改變：α－MHCβ－MHCV1收縮性強V3收縮性弱RAAS對心臟重構(gòu)的影響：對心臟：膠原纖維增多（ⅠⅢ型）心肌間質(zhì)纖維化2.對血管：血管平滑肌細(xì)胞增生，管腔變窄，血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌NO能力下降

收縮，舒張功能降低

血管舒張受影響

機(jī)制：AngII，醛固酮刺激心肌成纖維細(xì)胞大量合成膠原抑制間質(zhì)金屬蛋白酶（MMP-I）的作用第四節(jié)心衰臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)心臟功能下降CO肺淤血左心右心體循環(huán)淤血一、肺循環(huán)淤血左室收縮功能減弱，排血減少，引起左室舒張末期壓力上升，肺靜脈回流障礙，肺充血，肺水腫病理生理基礎(chǔ)：（一）呼吸困難表現(xiàn)：1.勞力性呼吸困難是左心衰最早出現(xiàn)的癥狀隨體力活動而發(fā)生的呼吸困難，休息后緩解機(jī)制：心率加快，舒張期縮短，冠脈供血不足；心室充盈減少；回心血量增多，肺淤血加重，肺順應(yīng)性降低。2.端坐呼吸心衰病人平臥時，呼吸困難加重，被迫采取端坐或半坐位以減輕呼吸困難機(jī)制：端坐時，血液轉(zhuǎn)移到下肢，減輕肺淤血；端坐時，膈肌下移，胸腔增大，通氣改善；端坐時，下肢的水腫液吸收減少，減輕血容量。3.夜間陣發(fā)性呼吸困難患者夜間入睡后突感氣悶被驚醒，端坐后咳喘緩解機(jī)制：平臥后，胸腔容積減少，不利于通氣，入睡后，迷走神經(jīng)興奮，使支氣管收縮，氣道阻力增加，入睡后，中樞敏感性降低，對缺氧不敏感，當(dāng)PO2分壓明顯降低時才引起中樞的反應(yīng)。是急性左心衰最嚴(yán)重的表現(xiàn)（二）、肺水腫機(jī)制：毛細(xì)血管壓升高毛細(xì)血管通透性加大二、體循環(huán)淤血是全心衰或右心衰的表現(xiàn)（一）靜脈淤血和靜脈壓升高機(jī)制：水鈉潴留，血容量擴(kuò)大，右心房壓升高，靜脈回流受阻。（二）水腫機(jī)制：水鈉潴留，毛細(xì)血管壓升高（三）肝腫大壓痛和