患教課件-ACS之抗栓藥

急性冠脈綜合征

規(guī)范化診療和隨訪(fǎng)管理項(xiàng)目

“心”康復(fù)俱樂(lè)部目的：無(wú)病防病有病延緩惡化延長(zhǎng)壽命患病者恢復(fù)病前或正常狀態(tài)回歸社會(huì)、回歸家庭保證高品質(zhì)生活質(zhì)量打造一支防、治、康、健一體化的服務(wù)團(tuán)隊(duì)主要內(nèi)容ACS患者自我管理01.ACS患者健康教育02.ACS患者自我管理至關(guān)重要ACS患者急性期治療只是讓血管“臨時(shí)暢通”，出院后如果不進(jìn)行治療管理，仍可能因冠脈粥樣硬化病變持續(xù)發(fā)展，引起心肌缺血事件復(fù)發(fā)，因此ACS患者出院后要進(jìn)行長(zhǎng)期的自我管理中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志2012;40(5):353-367.ACS患者自我管理包括哪些內(nèi)容？有效的自我管理包括定期隨診、按醫(yī)囑服藥、合理調(diào)節(jié)生活方式、適當(dāng)鍛煉、控制不良情緒和各種刺激等中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志2013;41(4):267-275.定期隨診按醫(yī)囑服藥控制不良情緒適當(dāng)鍛煉健康生活《急性冠脈綜合征患者隨訪(fǎng)手冊(cè)》：

您出院后心臟健康管理的好助手《急性冠脈綜合征患者隨訪(fǎng)手冊(cè)》是您出院后管理心臟健康的重要輔助工具。它將指導(dǎo)您如何隨診、如何服藥、如何健康生活，并記錄您每次隨診的結(jié)果和治療變化情況手冊(cè)中的患者信息和隨訪(fǎng)記錄由醫(yī)生填寫(xiě)出院后您的管床醫(yī)生、隨診期間您的隨訪(fǎng)醫(yī)生會(huì)根據(jù)您的病情和檢查結(jié)果相應(yīng)填寫(xiě)出院信息和隨訪(fǎng)記錄，幫助您和醫(yī)生溝通出院后心臟康復(fù)情況和診療變化簡(jiǎn)單實(shí)用一目了然方便快速您需按手冊(cè)中醫(yī)生提供的用藥建議和醫(yī)囑服藥出院后及每次隨訪(fǎng)后醫(yī)生會(huì)在您的手冊(cè)中填寫(xiě)出院帶藥、用法用量及用藥時(shí)間，根據(jù)手冊(cè)中醫(yī)生提供的用藥建議和醫(yī)囑服用藥物，切不可擅自停藥藥物類(lèi)別藥物名稱(chēng)單次劑量用法用藥時(shí)間抗血小板□阿司匹林□替格瑞洛(指南優(yōu)先推薦)□氯吡格雷其他______毫克__毫克__毫克__毫克每日__次每日__次每日__次每日__次__個(gè)月__個(gè)月__個(gè)月__個(gè)月他汀類(lèi)□瑞舒伐他汀□阿托伐他汀□辛伐他汀□普伐他汀其他______毫克__毫克__毫克__毫克__毫克每日__次每日__次每日__次每日__次每日__次__個(gè)月__個(gè)月__個(gè)月__個(gè)月__個(gè)月β受體阻滯劑□琥珀酸美托洛爾緩釋片□酒石酸美托洛爾片其他______毫克__毫克__毫克每日__次每日__次每日__次__個(gè)月__個(gè)月__個(gè)月ARB/ACEI類(lèi)__________毫克每日__次__個(gè)月其他類(lèi)__________毫克每日__次__個(gè)月您需按手冊(cè)中醫(yī)生提供的隨診時(shí)間定時(shí)復(fù)診出院后醫(yī)生會(huì)在您的手冊(cè)中填寫(xiě)預(yù)約隨訪(fǎng)時(shí)間，一定要按時(shí)復(fù)診出院后1年共隨診4次，時(shí)間分別為出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月出院1年后，每年隨診1次每次隨診時(shí)請(qǐng)務(wù)必?cái)y帶此手冊(cè)！您需認(rèn)真粘貼出院小結(jié)和每次隨診的化驗(yàn)報(bào)告，

便于醫(yī)生了解您的病情變化在手冊(cè)最后有出院小結(jié)和每次隨診化驗(yàn)檢查報(bào)告單粘貼處，將出院小結(jié)和每次隨診的化驗(yàn)報(bào)告認(rèn)真粘貼在對(duì)應(yīng)的地方，便于醫(yī)生及時(shí)了解您的心臟康復(fù)情況出院小結(jié)粘貼處1個(gè)月隨診心電圖和化驗(yàn)報(bào)告粘貼處3個(gè)月隨診心電圖和化驗(yàn)報(bào)告粘貼處6個(gè)月隨診心電圖和化驗(yàn)報(bào)告粘貼處12個(gè)月隨診心電圖和化驗(yàn)報(bào)告粘貼處1年后隨診心電圖和化驗(yàn)報(bào)告粘貼處如果您到其他醫(yī)院復(fù)診，此手冊(cè)依然適用如果您出院以后到其他醫(yī)院復(fù)診，請(qǐng)攜帶此手冊(cè)，并交給您隨訪(fǎng)醫(yī)生讓他幫您仔細(xì)填寫(xiě)隨訪(fǎng)記錄主要內(nèi)容ACS患者自我管理01.ACS患者健康教育02.什么是急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)?ACS是指因供應(yīng)心臟的血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化而引起血管狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死的一組嚴(yán)重進(jìn)展性疾病，是冠心病的嚴(yán)重類(lèi)型血管堵塞ACS是如何發(fā)生的？粥樣硬化斑塊破裂，血小板粘附血小板開(kāi)始聚集血栓形成，閉塞血管梗死灶形成LibbyP.Circ2001;104:365-372.ACS有哪些危險(xiǎn)因素?ACS與高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、肥胖、少動(dòng)、壓力過(guò)大等因素有關(guān)，平時(shí)要注意預(yù)防這些危險(xiǎn)因素中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中國(guó)心血管病預(yù)防指南.中華心血管病雜志.2011;39(1):3-22.吸煙肥胖，缺乏運(yùn)動(dòng)糖尿病高血壓高血脂心理壓力ACS后果嚴(yán)重，必須予以重視ACS可導(dǎo)致心律失常、心力衰竭、甚至猝死，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命，必須予以重視快速識(shí)別ACS癥狀將為您的急救贏取寶貴時(shí)間ACS的標(biāo)志性癥狀是胸痛，呈壓迫性、緊縮性、燒灼感、刀割樣或沉重感。一般位于胸骨后，可放射至頸部、下頜、上腹部、肩部、背部或左前臂左胸骨或整個(gè)胸部頸部、下頜上腹部背部肩部、手臂內(nèi)側(cè)“胸痛中心”建設(shè)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)組.中國(guó)心血管病研究2011;9(5):325-334.出現(xiàn)疑似ACS胸痛癥狀如何急救？一旦發(fā)現(xiàn)疑似急性缺血性胸痛癥狀時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)，馬上坐下或躺下盡快呼叫120與急救站聯(lián)系，不應(yīng)隨意搬動(dòng)患者或陪同患者步行到醫(yī)院診治若胸痛癥狀1-2min后沒(méi)有緩解，立即舌下含服硝酸甘油1片(0.5mg)；若3-5min后癥狀不緩解或加重，再舌下含服1片；必要時(shí)5min后再含服1片中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志2013;41(4):267-275.ACS患者入院后如何治療？中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志2012;40(5):353-367.如經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)，療效好，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，危險(xiǎn)性相對(duì)較低抗栓治療：抗血小板/抗凝治療抗心肌缺血治療：β受體阻滯劑、硝酸酯類(lèi)、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)他汀類(lèi)治療介入治療藥物治療您了解經(jīng)皮冠脈介入治療

(PCI)嗎？經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)是治療ACS的一種微創(chuàng)技術(shù)，最常用的是球囊擴(kuò)張術(shù)和支架置入術(shù).首先，醫(yī)生會(huì)經(jīng)由您手腕的橈動(dòng)脈處穿刺插入一根細(xì)小導(dǎo)管接著，沿動(dòng)脈將導(dǎo)管送至冠脈病變處最后，在冠脈病變處，對(duì)其擴(kuò)張、置入支架，使冠脈管腔擴(kuò)大，從而改善心臟血流無(wú)論您接受的是藥物保守治療還是介入治療，

出院后都需要長(zhǎng)期服用藥物ACS患者住院期間無(wú)論采取何種治療方式，只是讓血管“臨時(shí)暢通”，植入支架也只是處理了冠脈內(nèi)狹窄最嚴(yán)重的部位，其他部位的斑塊也會(huì)發(fā)生和發(fā)展，支架部位也可能發(fā)生血栓，因此需要堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥抗血小板藥β受體阻滯劑他汀類(lèi)降脂藥降壓藥降糖藥1、為什么要服用抗血小板藥物？

2、如何選擇抗血小板藥物？

3、抗血小板藥物需服用多久?常見(jiàn)抗血小板藥物1、阿司匹林（血栓素A2抑制劑）：能抑制血小板粘附聚集，是抗血小板的基本藥物。特點(diǎn)：口服后吸收迅速、完全，1h達(dá)高峰，胃內(nèi)開(kāi)始吸收，在小腸上段吸收大部分，嚼服起效更快。2、（ADP）P2Y12受體拮抗劑：干擾ADP介導(dǎo)的血小板活化。1）噻吩吡啶類(lèi)藥物：氯吡格雷（波立維、嘉泰）①前體藥物，需在肝內(nèi)代謝——活性代謝物（受肝臟代謝的基因多態(tài)性影響，14%左右產(chǎn)生抵抗無(wú)法獲得的療效。）②與P2Y12受體不可逆結(jié)合。③1片/日，2-8h起效，7-10d清除。2）非噻吩吡啶類(lèi)藥物：替格瑞洛（倍林達(dá)）是一種新型強(qiáng)效藥物，23起效快，不受肝酶基因型的影響。①可逆性結(jié)合，有利于減少出血風(fēng)險(xiǎn)及出血的處理。②抗血小板作用更快、更完全，對(duì)于急診PCI有重要意義。③出血風(fēng)險(xiǎn)略升高，出現(xiàn)胸悶氣短。3、磷酸二酯酶抑制劑：西洛他唑。替格瑞洛與氯吡格雷的藥理特性24藥理特性氯吡格雷替格瑞洛作用機(jī)制前體藥物，非可逆性結(jié)合活性藥物，可逆性結(jié)合使用頻率1次/d2次/d起效時(shí)間2-8h30min-4h作用消失時(shí)間7-10d3-5d冠心病抗血小板治療指南及專(zhuān)家共識(shí)：1、穩(wěn)定型心絞痛：是減少再發(fā)事件和死亡的重要藥物之一。1）無(wú)禁忌：阿司匹林都應(yīng)服用。75-150mg/d，用于長(zhǎng)期預(yù)防。（<75mg時(shí)無(wú)效，100mg時(shí)抑制血小板作用最明顯）；2）不能耐受、誘發(fā)痛風(fēng)：用ADP抑制劑替代；3）雙聯(lián)抗血小板治療在穩(wěn)定型心絞痛治療患者獲益有限。2、急性冠脈綜合癥（ACS）：

不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高型心梗：盡早充分、持續(xù)抗血小板藥物應(yīng)用，對(duì)疾病的進(jìn)展及預(yù)后有重要意義。*指南推薦：1）立即口服阿司匹林300mg，75-100mg/d長(zhǎng)期維持。2）無(wú)論是否進(jìn)行血運(yùn)重建，在阿司匹林的基礎(chǔ)上盡早使用ADP抑制劑，至少服用12個(gè)月。

ST段抬高型心梗：同上。25PCI術(shù)后：雙聯(lián)抗血小板治療是預(yù)防支架?chē)中g(shù)期及術(shù)后血栓事件的常規(guī)方法無(wú)禁忌，阿司匹林75-150mg/d長(zhǎng)期維持接受BMS的非ACS者，術(shù)后二聯(lián)至少1個(gè)月，最好12月接受DES者ACS者，術(shù)后二聯(lián)12個(gè)月CABG:術(shù)前阿司匹林100-300mg/d，正服用不停

術(shù)前氯吡格雷至少停5天，替格瑞洛停5天，缺血高危者可不停

GPI術(shù)前停2-4H

術(shù)前未服用者，術(shù)后6天開(kāi)始阿司匹林75-150mg/d

26抗血小板藥物消化道損傷預(yù)防及治療的專(zhuān)家建議：首先評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)及獲益，篩選出高危患者，規(guī)范用藥。①近期創(chuàng)傷及手術(shù)、凝血功能障礙、活動(dòng)性或近期胃腸道出血患者禁用；有活動(dòng)性病理性出血、顱內(nèi)出血病史或中重度肝損害的患者禁用。②有上消化道出血史，≥75歲，聯(lián)用華法林、類(lèi)固醇、非甾體類(lèi)抗炎藥、幽門(mén)螺桿菌感染的患者合用PPI（長(zhǎng)期服用者，篩查Hp）。③對(duì)于近期接受過(guò)CAG、PCI、CABG或其他手術(shù)操作后服用替格瑞洛的患者，一旦出現(xiàn)低血壓、即使未發(fā)現(xiàn)出血跡象，仍應(yīng)懷疑出血可能。④抗血小板藥物使用過(guò)程中發(fā)生出血，根據(jù)出血部位，嚴(yán)重程度對(duì)癥處理（劑型、劑量、年齡、Hp感染、聯(lián)合用藥、發(fā)生時(shí)間等）。輕微出血：給與局部壓迫或藥物止血。出血風(fēng)險(xiǎn)＞缺血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)停藥，吸氧、輸血小板、給與止血藥。特殊人群——房顫患者發(fā)生卒中的高中危房顫患者合并ACS：口服抗凝藥物聯(lián)合一種抗血小板藥物。卒中低危房顫合并ACS：可雙聯(lián)抗血小板藥物。卒中高危房顫者PCI術(shù)后：BMS：三聯(lián)藥物，1個(gè)月；DES：三聯(lián)藥物，3-6個(gè)月，之后改為抗凝+一種抗血小板藥物，1年之后單用口服抗凝藥物。28抗栓藥物使用總結(jié)血小板活化是血栓形成的關(guān)鍵和始動(dòng)因素，抗血小板藥物可預(yù)防血栓形成，有效降低ACS患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)1ACS的巨大危害是增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，抗血小板治療應(yīng)選用能夠降低死亡率的藥物。阿司匹林是抗血小板治療的基石，在此基礎(chǔ)上加服替格瑞洛或氯吡格雷129替格瑞洛：較氯吡格雷顯著降低心血管死亡率21%，獲益持續(xù)增加達(dá)12個(gè)月2氯吡格雷：治療超過(guò)三個(gè)月后，獲益不再進(jìn)一步增加，而出血風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)存在3總結(jié)2急性冠脈綜合征患者需使用雙聯(lián)抗血小板藥物至少12個(gè)月1-5急性冠脈綜合征患者過(guò)早中止抗血小板藥物治療可能會(huì)增加心血管死亡或心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，避免擅自停藥30無(wú)論在什么情況下，停用任何一種抗血小板藥物以前，一定要咨詢(xún)醫(yī)生！ACS患者要保持良好的生活習(xí)慣完全戒煙忌烈酒，限飲少量低度酒少喝咖啡，不飲濃茶避免過(guò)度勞累，睡眠要充足冬季注意保暖和防寒不在餐后或饑餓時(shí)洗澡，洗澡不宜超過(guò)20min避免屏氣或過(guò)度用力，避免便秘謹(jǐn)防缺氧，主要定時(shí)喝水ACS患者要遵循合理的飲食第五層為油脂類(lèi):油25-30g、鹽6g第四層為奶類(lèi)和豆類(lèi):奶類(lèi)及奶制品300g、大豆類(lèi)及堅(jiān)果30-50g第三層為魚(yú)、禽、肉、蛋等動(dòng)物性食物:畜禽肉類(lèi)50-75g、魚(yú)蝦類(lèi)50-100g、蛋類(lèi)25-50g第二層為蔬菜和水果:蔬菜類(lèi)300-500g、水果類(lèi)200-400g第一層為谷類(lèi)食物:谷類(lèi)薯類(lèi)及雜豆250-400g、水1200ml中國(guó)居民平均膳食寶塔中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中國(guó)心血管病預(yù)防指南.中華心血管病雜志.2011;39(1):3-22.ACS患者要進(jìn)行適量的運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)方式因人而異一般可選擇步行、慢跑、游泳、騎自行車(chē)、跳舞等運(yùn)動(dòng)要適當(dāng)，可根據(jù)您的身體狀況而定從小運(yùn)動(dòng)量開(kāi)始，遵循緩慢柔和的原則，逐步增加運(yùn)動(dòng)量，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不宜過(guò)大運(yùn)動(dòng)時(shí)脈搏次數(shù)應(yīng)控制在每分鐘次數(shù)<170-年齡如果出現(xiàn)胸痛、氣短、疲勞，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率要掌握好建議每周運(yùn)動(dòng)3-5次，每次30-60分鐘。