內(nèi)科學-肺炎培訓課件

內(nèi)科學--肺炎美國的社區(qū)獲得性肺炎流行病學資料社區(qū)獲得性肺炎每年發(fā)病560萬例次列美國死亡順位的第6位列感染性疾病死亡原因的第1位每年發(fā)生560萬例次的CAP死亡率： 門診1～5％住院12％

ICU40%

1.NiedermanMS,etal.ClinTher.1998;20:8202.ATS.AmJRespirCritCareMed.2001;163:1730

2內(nèi)科學--肺炎病因感染理化過敏藥物自身免疫間質(zhì)性肺炎細菌、病毒、支原體、衣原體等如化學性肺炎過敏性肺炎3內(nèi)科學--肺炎按解剖分類：⑴大葉性（肺泡性）肺炎；⑵小葉性（支氣管性）肺炎；⑶間質(zhì)性炎癥4內(nèi)科學--肺炎1大葉性肺炎2小葉性肺炎

3間質(zhì)性肺炎肺炎病變示意圖1.大葉性肺炎..2.小葉性肺炎3.間質(zhì)性肺炎5內(nèi)科學--肺炎按解剖部位分類：

大葉性肺炎

小葉性肺炎

間質(zhì)性肺炎6內(nèi)科學--肺炎大葉性肺炎7內(nèi)科學--肺炎小葉性肺炎8內(nèi)科學--肺炎間質(zhì)性肺炎9內(nèi)科學--肺炎按獲得方式分類：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）10內(nèi)科學--肺炎臨床表現(xiàn)常見癥狀：咳嗽、咳痰，可胸痛，病變范圍大者可有呼吸困難，多數(shù)有發(fā)熱。體征：呼吸頻率快、肺實變體征、或并發(fā)胸腔積液體征。11內(nèi)科學--肺炎診斷與鑒別診斷

（1）確定肺炎診斷：必須與上下呼吸道感染鑒別，還需與肺結(jié)核、肺癌、急性肺膿腫、肺血栓栓塞癥、非感染性肺部浸潤鑒別。（2）評估嚴重程度：決定患者在門診或住院甚或在ICU治療。重癥肺炎標準。12內(nèi)科學--肺炎確定病原體⑴痰培養(yǎng)、涂片；⑵經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引；⑶防污染樣本毛刷（PSB）；⑷支氣管肺泡灌洗（BALF）；⑸經(jīng)皮細針抽吸；⑹血、胸水培養(yǎng)。13內(nèi)科學--肺炎治療抗感染。細菌性肺炎的抗菌治療包括:

經(jīng)驗性治療抗病原體治療14內(nèi)科學--肺炎診斷重癥肺炎--主要標準①需要有創(chuàng)機械通氣；②感染性休克需要血管收縮劑治療。15內(nèi)科學--肺炎診斷重癥肺炎--次要標準：①呼吸頻率≥30次/分②氧合指數(shù)(PaO↓2/FiO↓2)≤250；③多肺葉浸潤；④意識障礙/定向障礙；⑤氮質(zhì)血癥(BUN≥20mg/dL)；⑥白細胞減少(WBC<4.0×10↑9/L)；⑦血小板減少（血小板<10.0×10↑9/L）；⑧低體溫(T<36℃)；⑨低血壓，需要強力的液體復蘇。16內(nèi)科學--肺炎符合1項主要標準或3項次要標準以上者可診斷為重癥肺炎，考慮收入ICU治療。17內(nèi)科學--肺炎肺炎球菌肺炎

18內(nèi)科學--肺炎Pneumonococcus其主要致病力是細菌的莢膜成人致病菌主要是1-9、12型，3型毒力最強兒童致病菌以6、14、19和23型多見干燥痰中可存活數(shù)月對陽光、高溫和石炭酸等消毒劑敏感Pneumonococcus其主要致病力是細菌的莢膜成人致病菌主要是1-9、12型，3型毒力最強兒童致病菌以6、14、19和23型多見干燥痰中可存活數(shù)月對陽光、高溫和石炭酸等消毒劑敏感Etiology肺炎球菌肺炎鏈球菌19內(nèi)科學--肺炎Pathogenesis肺炎球菌莢膜肺泡壁水腫RBC、WBC和纖維素滲出

纖維蛋白滲出物溶解、吸收肺泡重新充氣20內(nèi)科學--肺炎Pathology充血期紅色肝變樣期灰色肝變樣期消散期特點一般不引起組織結(jié)構(gòu)破壞21內(nèi)科學--肺炎肝變樣期的肺泡組織正常肺泡組織22內(nèi)科學--肺炎典型x線表現(xiàn)-大葉性肺炎表現(xiàn)23內(nèi)科學--肺炎X線特點肺部多態(tài)性的浸潤影，呈節(jié)段性分布可呈間質(zhì)性肺炎改變3-4周病灶可自行消散3周后X線特點肺部多態(tài)性的浸潤影，呈節(jié)段性分布可呈間質(zhì)性肺炎改變3-4周病灶可自行消散3周后支氣管充氣征CTAir-bronchogram24內(nèi)科學--肺炎Diagnosis(診斷）

癥狀高熱、胸痛和咳鐵銹色痰等體征口唇皰疹肺實變等典型肺部X線片金標準病原學診斷25內(nèi)科學--肺炎并發(fā)癥休克、心肌炎、胸膜炎、膿胸26內(nèi)科學--肺炎實驗室和特殊檢查⑴血象：WBC↑、N↑，核左移，胞漿內(nèi)中毒顆粒；如WBC不升→預后不佳；⑵痰涂片染色：成對、成鏈G+球菌；⑶痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)：可確定病原菌，抗菌素使用前做，陽性率達20%；27內(nèi)科學--肺炎鑒別診斷干酪性肺炎、其它病原體引起的肺炎、阻塞性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、急腹癥28內(nèi)科學--肺炎經(jīng)驗性治療大環(huán)內(nèi)酯類青霉素第一代頭孢類喹諾酮類青壯年和無基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：肺炎鏈球菌

46%

流感嗜血桿菌

10%

肺炎支原體

25%

肺炎衣原體

14%

金黃色葡萄球菌5%

BartlettJG.MannagementofRespiratoryTractInfections1997:1-11729內(nèi)科學--肺炎感染性休克的治療

a.補充血容量：b.加入適量血管活性藥物（多巴胺、異丙腎、間羥胺）c.控制感染:加大劑量、聯(lián)合2-3種廣譜抗生素d.糖皮質(zhì)激素:嚴重、以上處理不能控制→靜滴氫化可的松或地塞米松；e.糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂；f.中毒性心肌炎或心功能不全的處理。30內(nèi)科學--肺炎葡萄球菌肺炎31內(nèi)科學--肺炎病因和傳染途徑⑴呼吸道感染（吸入）⑵血源性：傷口感染、擠壓癤癰、敗血癥。⑶醫(yī)源性；32內(nèi)科學--肺炎病理吸入性、血源性的特點及病變發(fā)展。33內(nèi)科學--肺炎（四）臨床表現(xiàn)癥狀：反復惡寒、高熱、病程較長及各種并發(fā)癥的表現(xiàn)；體征：無特征，干濕羅音、實變體征；34內(nèi)科學--肺炎實驗室和特殊檢查⑴WBC升高，核左移、中毒顆粒；⑵血、痰培養(yǎng)：金葡菌；⑶痰涂片：大量中性粒細胞，在細胞內(nèi)外排列大量不規(guī)則G+球菌。35內(nèi)科學--肺炎X線檢查：多樣、多變肺浸潤、肺膿腫、肺氣囊、和膿胸、膿氣胸等X線征象。

36內(nèi)科學--肺炎診斷和鑒別診斷干酪性肺炎、其它病原體引起的肺炎、阻塞性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、急腹癥。37內(nèi)科學--肺炎治療應早期引流原發(fā)病灶，早做痰涂片、痰培養(yǎng)，選用敏感抗生素，首選耐青霉素酶的青霉素。38內(nèi)科學--肺炎肺炎支原體肺炎

39內(nèi)科學--肺炎臨床表現(xiàn)1/3無癥狀，起病緩慢、干咳為主要癥狀、伴低熱、寒戰(zhàn)少。體征：不明顯，局限性呼吸音減弱、干濕性羅音。

40內(nèi)科學--肺炎診斷和鑒別診斷刺激性干咳，體征，X線無特征，血清冷凝集試驗（+）及與其他肺炎進行鑒別。42內(nèi)科學--肺炎治療①休息;②對癥：止咳;③首選紅霉素0.5g1/q8h，大環(huán)內(nèi)酯類:利菌沙、羅紅霉素、克拉仙、阿奇霉素→

治療10-14天43內(nèi)科學--肺炎

軍團菌肺炎44內(nèi)科學--肺炎病案分析患者，男性，

28歲，因高熱，咳嗽，胸痛三天入院。三天前淋雨后出現(xiàn)高熱，體溫達

39.2℃,畏寒，咳嗽，咳痰，伴右側(cè)胸痛，咳嗽時加劇，無皮疹、咯血。既往體健。體查：

BP100/60mmHg,急性熱病容，口角皰疹，右下肺叩診呈濁音，可聞及支氣管呼吸音。心率

96次

/分，律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾不大。余（－）。血象：

WBC11.0×109/LN86%X線：右下肺大片密度增高影B超：右胸腔少許積液。其初步診斷及依據(jù)。

45內(nèi)科學--肺炎肺炎球菌性肺炎最具有特征性的表現(xiàn)是：A.突起畏寒發(fā)熱B.胸痛C.呼吸困難D.肺部濕性啰音或管狀呼吸音

E.咳鐵銹色痰46內(nèi)科學--肺炎男性,23歲,寒戰(zhàn)高熱，咳嗽，咳粘稠膿性痰，伴腹痛、腹瀉、水樣便2天。查體：體溫39℃,P120次/分，呼吸30次/分，四肢濕冷，發(fā)紺，神志恍惚，鞏膜微黃，頸軟，右下肺可聞捻發(fā)音，肝脾不大，血壓9.33/5.33kPa(70/40mmHg)。WBC18.0×109/L、中性86%。胸片示右上肺大片狀密度增高陰影，葉間隙下墜。其診斷最可能是：A.克雷白桿菌肺炎B.敗血癥C.肝性昏迷D.流行性腦脊髓膜炎E.中毒性菌痢47內(nèi)科學--肺炎課后思考題1.肺炎球菌肺炎的病理特征；2.各型肺炎抗生素的選擇；3.社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎定義及診斷；4.重癥肺炎入住ICU的標準；5.感染性休克的治療。48內(nèi)科學--肺炎thanks49內(nèi)科學--肺炎克雷白桿菌肺炎

50內(nèi)科學--肺炎臨床表現(xiàn)⑴中年以上男性多發(fā)，起病急劇、高熱、咳嗽、痰多、胸痛、紫紺、氣急、心悸；⑵痰：紅磚色膠凍狀；⑶早期出現(xiàn)休克。⑷多見于院內(nèi)感染，預后差。51內(nèi)科學--肺炎.下列哪項不符合克雷白桿菌肺炎(肺炎桿菌肺炎)的臨床特點：A.多見于老