外科學(xué)課件：泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核

泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核泌尿、男生系統(tǒng)結(jié)核目的要求

1．了解腎結(jié)核在泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核中的重要性。2．熟悉腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)、診斷方法、全身和局部治療，掌握腎結(jié)核手術(shù)指征。3．了解泌尿系結(jié)核并發(fā)癥的處理原則。4．了解列列腺及附睪硬結(jié)的鑒別診斷。泌尿、男生系統(tǒng)結(jié)核目的要求腎結(jié)核

renaltuberculosis泌尿及男生殖系結(jié)核病，是全身結(jié)核的一部分。而腎結(jié)核在泌尿系結(jié)核中占有重要的位置，泌尿系統(tǒng)中其他器官的結(jié)核病的發(fā)生多數(shù)都起源腎結(jié)核。腎臟往往最先遭受結(jié)核桿菌的感染，然后由腎臟蔓延到輸尿管、膀胱及尿道。腎結(jié)核在男性泌尿生殖系結(jié)核病中最為常見(jiàn)，不僅發(fā)病率高而且晚期并發(fā)癥多，后果也最嚴(yán)重。男生殖系結(jié)核亦常繼發(fā)于腎結(jié)核。腎結(jié)核

renaltuberculosis泌尿及男生殖系腎結(jié)核

renaltuberculosis致病菌主要為人型結(jié)核桿菌，少數(shù)為牛型結(jié)核抗菌和非典型哺乳類(lèi)桿菌。與抗生素相關(guān)特征：

①生長(zhǎng)緩慢，大腸桿菌增倍時(shí)間為20分鐘，而結(jié)核桿菌為24小時(shí)。因此多數(shù)抗代謝抑菌藥物無(wú)效

②不能被巨噬細(xì)胞分解；③能長(zhǎng)期存在活體組織內(nèi)，并不發(fā)生分裂；④易產(chǎn)生耐藥性。

腎結(jié)核

renaltuberculosis致病菌腎結(jié)核病理腎結(jié)核90%均為原發(fā)感染，結(jié)核菌經(jīng)血行到達(dá)腎臟，只有少數(shù)因肺或其他部位原發(fā)感染后感染擴(kuò)散所引起。結(jié)核菌抵達(dá)腎臟后，多停留在腎小球周?chē)?xì)血管叢內(nèi)。腎結(jié)核病理腎結(jié)核90%均為原發(fā)感染，結(jié)核菌經(jīng)血行到達(dá)腎臟，只腎結(jié)核病理如果患者免疫力較高，細(xì)菌數(shù)量少，則病灶局限于皮質(zhì)內(nèi)，形成多個(gè)皮質(zhì)部的微小肉芽腫，以后可完全愈合，不發(fā)展為臨床腎結(jié)核。（體積小，若未鈣化，CT難發(fā)現(xiàn)）如果細(xì)菌量大，毒性強(qiáng)，患者免疫力下降，則細(xì)菌可經(jīng)過(guò)腎小球過(guò)濾后到達(dá)髓襻或經(jīng)血抵達(dá)腎髓質(zhì)，病變繼續(xù)發(fā)展，穿破腎乳頭到達(dá)腎盞、腎盂，出現(xiàn)臨床癥狀，稱(chēng)為臨床腎結(jié)核，臨床腎結(jié)核多為單側(cè)。腎結(jié)核病理如果患者免疫力較高，細(xì)菌數(shù)量少，則病灶局限腎結(jié)核病理肺結(jié)核（原發(fā)病灶）雙側(cè)腎皮質(zhì)結(jié)核（90％）（病理腎結(jié)核）抵抗力較強(qiáng)，敏感性較低雙側(cè)皮質(zhì)病灶完全愈合不發(fā)展到腎髓質(zhì)無(wú)臨床腎結(jié)核抵抗力較弱，敏感性較強(qiáng)一側(cè)發(fā)展到腎髓質(zhì)（一側(cè)臨床腎結(jié)核）一側(cè)臨床腎結(jié)核（90％）雙側(cè)發(fā)展到腎髓質(zhì)（雙側(cè)臨床腎結(jié)核）雙側(cè)臨床腎結(jié)核血行感染腎結(jié)核病理肺結(jié)核（原發(fā)病灶）雙側(cè)腎皮質(zhì)結(jié)核（90％）抵抗力較腎結(jié)核病理腎結(jié)核主要為腎髓質(zhì)及乳頭病變，進(jìn)入腎髓質(zhì)后呈進(jìn)行性發(fā)展，破壞組織。結(jié)核結(jié)節(jié)可彼此融合，中心發(fā)生干酪樣壞死，這種壞死破潰一般發(fā)生于腎乳頭處。干酪樣壞死組織液化后可排入腎盂并形成空洞，腎內(nèi)空洞一旦形成多不能自行愈合而逐漸擴(kuò)大。腎盞或腎盂粘膜上的結(jié)核，在腎內(nèi)可經(jīng)淋巴、血行或直接蔓延，擴(kuò)散到其他部位，最后形成多數(shù)空洞或腎積膿，使整個(gè)腎臟破壞。腎結(jié)核病理腎結(jié)核主要為腎髓質(zhì)及乳頭病變，進(jìn)入腎髓質(zhì)后呈進(jìn)行性腎結(jié)核病理腎結(jié)核的另一個(gè)重要病理變化為高度的纖維化，纖維化使皮質(zhì)和髓質(zhì)分隔，腎內(nèi)血管狹窄、內(nèi)膜增厚，致使腎皮質(zhì)缺血、萎縮。腎盞頸或腎盂出口因纖維化發(fā)生狹窄，可形成局限的閉合膿腫或結(jié)核性膿腎。腎結(jié)核病理腎結(jié)核的另一個(gè)重要病理變化為高度的纖維化，纖維化使腎結(jié)核病理晚期腎結(jié)核可發(fā)生鈣化。鈣化常為嚴(yán)重腎結(jié)核的標(biāo)志，先出現(xiàn)較大膿腔的邊緣，呈斑點(diǎn)狀，而后逐漸擴(kuò)大至全腎，形成全腎鈣化。全腎鈣化時(shí)，輸尿管常完全閉塞，患腎的尿液不能流入膀胱，膀胱結(jié)核可逐漸好轉(zhuǎn)愈合，膀胱刺激癥狀逐漸緩解甚至消失消失，尿液檢查趨于正常，這種情況稱(chēng)之為“腎自截”腎結(jié)核病理晚期腎結(jié)核可發(fā)生鈣化。外科學(xué)課件：泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核腎上極兩個(gè)干酪樣壞死灶腎上極兩個(gè)干酪樣壞死灶輸尿管結(jié)核病理輸尿管結(jié)核繼發(fā)于腎結(jié)核最常受累部位為輸尿管膀胱連接部結(jié)核桿菌侵犯后可使輸尿管增粗、變硬，形成一僵直的索條、肌肉收縮減退，輸尿管狹窄，加快腎結(jié)核病變。輸尿管結(jié)核病理輸尿管結(jié)核繼發(fā)于腎結(jié)核膀胱結(jié)核病理繼發(fā)于腎結(jié)核；最早受累部位為輸尿管口周?chē)?；攣縮膀胱膀胱結(jié)核病變與纖維化使輸尿管狹窄和/或輸尿管關(guān)閉不全。狹窄引起梗阻、腎積水；閉合不全則使膀胱內(nèi)感染尿液反流至對(duì)側(cè)腎臟，引起積水并感染。膀胱結(jié)核病理繼發(fā)于腎結(jié)核；臨床表現(xiàn)多發(fā)生于20-40歲的青壯年；發(fā)病過(guò)程緩慢。臨床表現(xiàn)多發(fā)生于20-40歲的青壯年；臨床表現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛最早出現(xiàn)的是尿頻，為含有膿細(xì)胞及結(jié)核桿菌的尿液刺激膀胱引起，后為結(jié)核性膀胱炎所致。隨著病情的進(jìn)展，每日排尿次數(shù)逐漸增多，排尿時(shí)有灼熱感并伴有尿急。臨床表現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛臨床表現(xiàn)血尿

多在尿頻、尿急,尿痛等膀胱刺激癥狀之后出現(xiàn)，以終末血尿居多。也可為全程肉眼血尿，不伴任何癥狀。故青年患者發(fā)生無(wú)痛性血尿時(shí)，也應(yīng)考慮有腎結(jié)核的可能。腎臟出血嚴(yán)重時(shí)，血凝塊通過(guò)輸尿管時(shí)，可出現(xiàn)腎絞痛。

臨床表現(xiàn)血尿臨床表現(xiàn)膿尿腎結(jié)核患者一般伴有不同程度的膿尿，顯微鏡下可見(jiàn)大量膿細(xì)胞，嚴(yán)重者呈米湯樣，也可混有血液，呈膿血樣。

臨床表現(xiàn)膿尿臨床表現(xiàn)腰痛和腫塊腎結(jié)核的局部癥狀不常見(jiàn)，破壞嚴(yán)重的巨大膿腎、腎結(jié)核繼發(fā)感染或病變蔓延至腎周時(shí)才出現(xiàn)局部癥狀和體征。臨床表現(xiàn)腰痛和腫塊臨床表現(xiàn)男性生殖系統(tǒng)結(jié)核病變從前列腺、精囊開(kāi)始，但臨床表現(xiàn)最明顯的是附睪結(jié)核，可觸及不規(guī)則腫塊。輸精管結(jié)核病變時(shí)，輸精管增粗，呈“串珠樣”樣改變。臨床表現(xiàn)男性生殖系統(tǒng)結(jié)核診斷病史和臨床表現(xiàn)：

1.長(zhǎng)期膀胱刺激癥狀并有終末血尿，一般抗菌素?zé)o效。2.有肺結(jié)核或其他結(jié)核病史。

3.前列腺或附睪觸及無(wú)痛性硬結(jié)診斷病史和臨床表現(xiàn)：診斷輔助檢查尿液分析：呈酸性，尿蛋白陽(yáng)性，有較多的紅、白細(xì)胞。尿涂片找抗酸桿菌：以清晨第一次尿液陽(yáng)性率最高，需連續(xù)找三次。尿培養(yǎng)：周期長(zhǎng)，但對(duì)診斷有決定意義。診斷輔助檢查診斷輔助檢查

X線檢查：KUB+IVU

KUB

可見(jiàn)局灶或斑點(diǎn)狀鈣化影，亦可見(jiàn)全腎鈣化。

IVU

腎結(jié)核的典型表現(xiàn)為腎盂破壞，邊緣不整如蟲(chóng)蝕狀，或由于腎盞頸部狹窄，腎盞消失變形，嚴(yán)重者形成空洞，腎盞完全不顯影。如果腎臟破壞嚴(yán)重，則不顯影，稱(chēng)為無(wú)功能腎。故IVU不僅可發(fā)現(xiàn)腎結(jié)核的形態(tài)改變，也可作為雙側(cè)腎臟分腎功能的檢查。診斷輔助檢查外科學(xué)課件：泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核診斷輔助檢查

CT不能診斷早期腎結(jié)核。對(duì)晚期腎結(jié)核，在IVP表現(xiàn)為無(wú)功能腎，見(jiàn)不到影像，而CT則能清楚地顯示擴(kuò)大的腎盞、腎盂、空洞、鈣化、亦可見(jiàn)纖維化管壁增厚的腎盂及輸尿管。CT還可觀察到腎實(shí)質(zhì)的厚度，反映結(jié)核破壞的程度。診斷輔助檢查CTshowsdilatedcalicesandthinningoftherenalcortex(arrow).CTshowsdilatedcalicesandt

箭頭所示為增粗的輸尿管箭頭所示為增粗的診斷輔助檢查

膀胱鏡可見(jiàn)到膀胱粘膜充血、水腫、淺黃色的粟粒樣結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核性潰瘍等，多散在輸尿管口附近及三角區(qū)。可見(jiàn)到病腎側(cè)輸尿管口為“洞穴”樣改變，有膿尿流出。

膀胱攣縮或急性膀胱炎時(shí)禁忌做膀胱鏡檢查

診斷輔助檢查治療藥物治療：抗結(jié)核治療適應(yīng)癥：（1）早期腎結(jié)核；（2）因各種原因不能實(shí)行手術(shù)者；（3）配合手術(shù)治療，在手術(shù)前后應(yīng)用。治療藥物治療：抗結(jié)核治療治療抗結(jié)核治療異煙肼300mg/d

利福平600mg/d

乙胺丁醇1.0g/d

吡嗪酰胺1.0-1.5g/d(2月為限)

鏈霉素1.0g/d肌注（最初兩月）治療抗結(jié)核治療治療抗結(jié)核治療用藥原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律全程早期病例使用6-9月后有可能治愈。治療抗結(jié)核治療治療手術(shù)治療適應(yīng)癥：凡治療6-9月無(wú)效，腎結(jié)核破壞嚴(yán)重，應(yīng)在藥物治療配合下行手術(shù)治療。腎切除術(shù)前抗結(jié)核治療不少于2周治療手術(shù)治療手術(shù)治療腎切除術(shù)：①一側(cè)患腎破壞嚴(yán)重，對(duì)側(cè)正常；則應(yīng)切除患者；②雙側(cè)腎臟破壞，一側(cè)無(wú)功能狀態(tài)，另一側(cè)病變較輕，抗結(jié)核一段時(shí)間后切除嚴(yán)重側(cè)。③腎結(jié)核伴對(duì)側(cè)積水，引流積水，保護(hù)腎功能后，待腎功好轉(zhuǎn)后切除無(wú)功能患腎。手術(shù)治療腎切除術(shù)：手術(shù)治療保留腎組織的腎結(jié)核手術(shù)：（1）腎部分切除術(shù)：適用于病灶局限于一極內(nèi)；（2）結(jié)核病灶清除