甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者麻醉一例課件

甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者麻醉一例CaseReport

女性，57歲，因“右下腹部隱痛半年”入院，診斷為“右側(cè)輸尿管上段結(jié)石并右腎積液”，擬行輸尿管結(jié)石碎石術(shù)。

既往史：高血壓病史多年，自服抗高血壓藥物血壓控制良好。完善術(shù)前檢查肺功能檢查：肺通氣功能正常；容量正常。心臟彩超檢查：高血壓心臟改變。左心室收縮及舒張功能正常：EF81%。心電圖檢查：輕度ST段改變。血生化：Ca2+4.0mmol/L（參考值2.1-2.60mmol/L）甲狀腺彩超：左葉甲狀腺下極結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀旁腺增生鑒別。

甲狀旁腺激素（PTH）測(cè)定：984.9pg/ml（參考值15.00-68.3pg/ml）甲狀旁腺顯像：功能顯像陽(yáng)性（++），考慮甲狀旁腺增生可能性大。修正診斷為：1.甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥2.右輸尿管上段結(jié)石伴右腎積液3.高血壓病

轉(zhuǎn)入甲狀腺外科擬治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。病情分析

該患者在病房進(jìn)行利尿等對(duì)癥處理之后，術(shù)前一天復(fù)查Ca2+3.2mmol/L。

肌酐Cr、尿素氮Bun正常。問題：1.該患者的術(shù)前準(zhǔn)備是否充分？2.血鈣高可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)？甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥：85%為甲狀旁腺瘤，15%為甲狀旁腺異常增生，3%-4%為癌變FraserWD.Hyperparathyroidism.Lancet2009;374:145-58.

離子鈣的生理功能神經(jīng)肌肉的興奮調(diào)節(jié)肌肉的收縮心肌的自律性神經(jīng)細(xì)胞的功能細(xì)胞分裂及運(yùn)動(dòng)凝血功能…….離子鈣水平的穩(wěn)態(tài)對(duì)于維持可興奮細(xì)胞如肌肉細(xì)胞及神經(jīng)細(xì)胞的功能非常重要現(xiàn)代麻醉學(xué)，第三版調(diào)節(jié)離子鈣穩(wěn)態(tài)的激素甲狀旁腺激素（PTH）激活破骨細(xì)胞的活性增加腎臟對(duì)鈣的重吸收促進(jìn)腎臟對(duì)維生素D的合成維生素D促進(jìn)腸道對(duì)鈣的吸收降鈣素抑制骨鈣的吸收增加腎臟鈣的排泄現(xiàn)代麻醉學(xué)，第三版高鈣血癥的臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)：疲乏，精神錯(cuò)亂甚至昏迷心血管系統(tǒng)：高血壓，QT間期縮短骨骼?。杭o力骨骼：病理性骨折、骨質(zhì)疏松、疼痛胃腸道：腹痛、消化性潰瘍、胰腺炎腎臟：多尿、腎結(jié)石、腎功能衰竭血液系統(tǒng)：貧血kidneystones,bonepain,abdominalcomplaints,psychicsymptoms,andextremefatigue,agroupofsymptomsreferredtoasthe“classicquintet”.DoganU,

etal.IntJClinExpMed.

2015;8(1):1501-3.引起高鈣血癥的可能原因按疾病病因分類

1、甲狀旁腺功能亢進(jìn)2、惡性腫瘤（多發(fā)性骨髓瘤、肺癌等）3、維生素D中毒4、非甲狀旁腺的內(nèi)分泌疾病5、藥物性高鈣血癥6、急性腎功能衰竭按是否由于PTH所致分類

1、由PTH增加所致：原發(fā)性、繼發(fā)性、三發(fā)性甲旁亢2、非PTH增加所致甲狀旁腺手術(shù)麻醉術(shù)前準(zhǔn)備血鈣控制在<3.0mmol/L高血鈣危象的癥狀：頑固性惡心、嘔吐、便秘、腹痛、脫水、多尿、心動(dòng)過速、高熱、易激惹、嗜睡、譫妄甚至精神錯(cuò)亂。嚴(yán)重的病例可以導(dǎo)致心律失常及心跳驟停。PhitayakornR,

McHenryCR.JAmCollSurg.

2008;206(3):1106-15.急性高血鈣危象的處理：生理鹽水150ml/h是最基本的處理，一般需要4~6L帕米磷酸鹽（Pamidronate)60mg+500mlNS>4h慢滴，是對(duì)于危及生命的高鈣血癥（>4.5mmol/L）處理藥物之一磷酸鹽0.1M500ml，6~8h內(nèi)輸注也可以用于短暫的快速的控制血鈣降鈣素200U/per8hIV在血容量已補(bǔ)足的情況下進(jìn)行利尿，對(duì)于老年患者應(yīng)在CVP的指導(dǎo)下進(jìn)行補(bǔ)液對(duì)于由惡性腫瘤引起的高鈣血癥可以予Hydrocortisone200~400mgIV腎衰繼發(fā)的高鈣血癥可以進(jìn)行血透如果血鈣>3.0mmol/L且患者有心血管癥狀或腎損害的證據(jù)，應(yīng)暫停手術(shù)，優(yōu)化術(shù)前情況再行手術(shù)甲狀旁腺手術(shù)麻醉術(shù)前準(zhǔn)備FraserWD.Hyperparathyroidism.Lancet2009;374:145-58.AhmadS,etal.Hypercalcemiccrisis:aclinicalreview.AmJMed.2015;128:239-45.

麻醉術(shù)中需考慮的問題全麻VS局麻（ChauJK,HoyM,TsuiB,etal.–Minimallyinvasiveparathyroidectomyunderlocalanesthesia:patientsatisfactionandoveralloutcome.JOtolaryngolHeadNeckSurg2010;39:361-369）術(shù)前處于嗜睡狀態(tài)的患者全麻藥的劑量要相應(yīng)減少術(shù)中避免輸注含鈣的液體術(shù)前并存有骨骼肌力減弱的患者肌松藥應(yīng)減量，盡管鈣對(duì)于肌松藥具有拮抗作用，但患者對(duì)肌松藥的反應(yīng)難以預(yù)測(cè)，因此最好術(shù)中進(jìn)行肌松監(jiān)測(cè)擺體位、氣