圍術(shù)期輸血及自體血回輸課件

臨床輸血及自體血回輸應(yīng)用西京醫(yī)院麻醉科董海龍出血

手術(shù)戰(zhàn)傷液體治療液體復(fù)蘇原則維持有效循環(huán)容量保持足夠攜氧能力糾正內(nèi)環(huán)境及凝血Lower，Denys,1667輸血輸血血型、二戰(zhàn)、血庫(kù)190119301939血荒：年用血量為2000噸，其中外科用血占1400噸輸血反應(yīng)特殊血型：Rh(-)輸血相關(guān)傳染病

AIDS(73%)、乙肝、丙肝、梅毒宗教：耶和華見(jiàn)證會(huì)(Jehovah'sWitnesses)

異體血輸注問(wèn)題StoredBloodforTransfusionNapolitano,L.M.andH.L.Corwin,Efficacyofredbloodcelltransfusioninthecriticallyill.CriticalCareClinics,2004.20:255-268.EffectofRestrictiveversusLiberalRBCTransfusionRegimensinCriticallyIllPatients

HebertPGet.al.NEJM1999;340(6):409-17ProspectrandomizedstudyofCriticallyIllPatients (“TRICC”study-TransfusionRequirementsinCriticalCare)838patientswithHgb<9.0Randomizedto:

Restrictiveregimen

Transfusedifhemoglobin<7.0,maintainedat7-9

Liberalregimen Transfusedif<10.0,maintained10-12

22%HospitalMortality28%HospitalMortality輸血治療危害UKHealthcare

2010GuideforBloodComponentTransfusion

July2010PRBC’s Hct<21%+symptoms/signsofinadequateoxygendeliveryFFP INR≥1.5orPTT≥46sec+activebleedingandcan’tbecorrectedbyVitaminKPlatelets <50,000duringandfor24hoursfollowingsurgery <10,000innon-bleedingpatientCryoprecipitate Fibrinogen<100mg/dl

Hebert,TinmouthandCorwin.Chest2007;131:1583SoHgb7isthetrigger?“triggertobeginthinkingaboutit.”組織攜氧能力不足的癥狀或體征體征ScvO2<70%[nl=80%]SvO2<65%[nl=75%]大腦或其他組織血氧含量低酸中毒

乳酸含量高心電圖ST段改變左室收縮功能降低

癥狀精神狀態(tài)改變呼吸困難胸痛心律失常心動(dòng)過(guò)速(非低血容量性)Napolitanoetal.CriticalCareMedicine2009;37:3124-3157Pape,A.,etal:BloodTransfus7:250-8,2009可能的例外情況

Hb=7神經(jīng)系統(tǒng)疾病或損傷Leal-NovalSR,etal.IntensiveCareMed2006;32:1733-40.SmithMJ,etal.CritCareMed33:1104-8.2005.急性心梗或急性冠脈綜合征

WuWCetalNEJM2001;345:1230-6.感染性休克低ScvO2

Rivers,E.NEJM2001;345:1368-77.新生兒ICU早產(chǎn)兒Bell,EF,Strauss,R.Pediatrics.2005;115:1685-91.血液病慢性貧血骨髓功能衰竭骨髓抑制/骨髓根除治療浸潤(rùn)性骨髓疾病兒童心臟手術(shù)可能的例外情況

Hb=7自體輸血autologousbloodtransfusion自體輸血的優(yōu)點(diǎn)避免傳染病傳播減少輸血反應(yīng)節(jié)約血液減少輸血前檢查工作（定型，配血）少量手術(shù)前采血，刺激骨髓造血細(xì)胞生成稀有血型不接受異體輸血的宗教信仰者應(yīng)用預(yù)存式自體輸血(predepositedautotransfusion)稀釋式自體輸血(hemodilutedautotransfusion)回收式自體輸血(salvagedautotransfusion)自體輸血的分類預(yù)存式自體輸血稀有血型或體內(nèi)有非特異性抗體的患者每周一個(gè)單位最短間隔72小時(shí)最后一次采血至少在手術(shù)前72小時(shí)如果Hb允許，可采集4－5單位通常要給予鐵劑年齡：小于65歲Hb:至少11.0g/dl體重:至少25kg無(wú)嚴(yán)重心肺疾病，無(wú)出血傾向采血時(shí)無(wú)菌血癥HepatitisB/CorHIV腫瘤不是禁忌癥預(yù)存式自體輸血有利于采集更多的紅細(xì)胞DoubleblindtrialI/VEPO600IU/kgbodyweight2X/weekoraplacebo.takingadequateironsupplementEPOgroupdonatedanaverageof5.4units,placebogroup,averageof4.1unitsGoodnoughetalTransfusion1992;32:441-445EPO在自體輸血中的作用需要兩周以上的時(shí)間費(fèi)用昂貴可能抑制內(nèi)源性EPO生成可增加血栓形成或高血壓的風(fēng)險(xiǎn)局限性:EPO在自體輸血中的作用紅細(xì)胞可以預(yù)存長(zhǎng)達(dá)術(shù)前5周一些患者可在術(shù)前預(yù)存4個(gè)單位可以避免異體輸血的許多副作用預(yù)存式自體輸血的優(yōu)點(diǎn)病人的選擇外科醫(yī)生、患者與輸血科的密切配合費(fèi)用高儲(chǔ)存中血液可能被污染患者術(shù)中仍可能需要額外的血液如果手術(shù)取消，血液可能被浪費(fèi)預(yù)存式自體輸血的缺點(diǎn)程序抽取患者全血，輸入晶體液或膠體液補(bǔ)充容量術(shù)中或術(shù)后回輸

原理術(shù)中患者丟失稀釋后的血液回輸更高Hct的血液急性等容血液稀釋（ANH）患者一般情況好，Hb≥110g/L(Hct≥0.33)估計(jì)術(shù)中失血量大年齡不是禁忌手術(shù)中需要降低血液粘稠度，改善微循環(huán)時(shí)也可采用急性等容血液稀釋（ANH）適應(yīng)證Hb＜100g/L低蛋白血癥凝血機(jī)能障礙不具備監(jiān)護(hù)條件心肺功能不良患者急性等容血液稀釋（ANH）禁忌證血液稀釋程度，Hct≥0.25嚴(yán)密監(jiān)測(cè)NBP，ECG，SpO2

Hct，尿量，CVP急性等容血液稀釋（ANH）注意事項(xiàng)患者的選擇增加工作量，可能干擾術(shù)中對(duì)病人的監(jiān)護(hù)采血量＜4單位時(shí)，意義不大快速回輸可能導(dǎo)致容量超負(fù)荷急性等容血液稀釋的缺點(diǎn)

術(shù)中失血回收

intraoperativebloodsalvage,IBS對(duì)大出血患者能快速回收，無(wú)量的限制使用方便、及時(shí)快捷，有利突發(fā)大出血又未備血病人的搶救有利于戰(zhàn)傷、地震等突發(fā)事件使用JamesBlundell在狗身上進(jìn)行了自體血回輸試驗(yàn)1818歷史回顧JohnDuncun在收集患者截肢時(shí)失血并通過(guò)股靜脈回輸1886歷史回顧G.KLebanoff發(fā)明了術(shù)中回輸自體血液的簡(jiǎn)單技術(shù)1968歷史回顧清洗式血液回收HemoneticsCellSaver自體血回輸機(jī)在手術(shù)中和手術(shù)后對(duì)病人的失血或引流的血液進(jìn)行回收、清洗、回輸對(duì)收集的失血進(jìn)行處理，并生產(chǎn)出可回輸?shù)南礈旒t細(xì)胞（PRC）大多數(shù)血漿、激活的凝血因子和破損細(xì)胞以及抗凝劑等被清除技術(shù)流程血漿分離鹽水清洗細(xì)胞回收ReservoirWasteProcessorSalinewashRedcellSaline工作原理設(shè)備構(gòu)造“三星拱月”PRCsalinebloodwastesensorsensorProcessor工作原理—血液收集PRCsalinebloodwastesensorsensorProcessor工作原理--血液洗滌PRCsalinebloodwastesensorsensorProcessor工作原理--PRC回收自體血液回收機(jī)技術(shù)參數(shù)和指標(biāo)血細(xì)胞回收率：≥95%回收后血球壓積：≥

50%游離血紅蛋白清洗率：>98%肝素清洗率：>98%處理速度：250毫升濃縮血細(xì)胞/3分鐘RBC×1012/LHCT（％）WBC×109/LPLT×109/L術(shù)前4.6341.516.79197.17原血2.4121.634.19134.4回收血5.6050.074.9615.4術(shù)后一天3.6233.5812.41123.37回收血的成分白細(xì)胞及血小板血小板清除率90%以上(10-50)×109/L白細(xì)胞清除率約50%(4-12)×109/L回收血中的血漿成分在離心清洗過(guò)程中，大部分血漿成分均被清除不同成分，清除率不同一般在50-80％以上離子成分與清洗液有關(guān)總蛋白、白蛋白、纖維蛋白原、凝血因子清除率80％大量血液回收清洗時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充血漿成分回收血血漿中的成份（清洗1000ml生理鹽水）

生化結(jié)果比較ALTIU/LASTIU/LTPg/LALBg/LTBILUmol/LCREAmmol/LUREAmmol/L術(shù)前18.8726.4370.0241.3115.5493.896.56原血41.1029.2633.1724.004.1153.003.69回收血6.4614.138.771.241.8725.210.85術(shù)后一天21.950.4755.5837.5823.29103.576.79血清電解質(zhì)紅細(xì)胞壓積恒定在50%以上不受失血量、處理速度限制血漿清除率高(90%到96%)紅細(xì)胞恢復(fù)率高(大于90%)高質(zhì)量PRC血細(xì)胞顯微鏡觀察1圖1、原血血涂片圖2、經(jīng)自體血液回收機(jī)處理后的濃縮血血涂片血細(xì)胞顯微鏡觀察2圖3、自體血液回收機(jī)分離的血小板照片血小板形態(tài)正常圖4、經(jīng)自體血液回收機(jī)回收后的紅細(xì)胞電子顯微鏡掃描照片紅細(xì)胞形態(tài)結(jié)構(gòu)正常庫(kù)存2周的紅細(xì)胞庫(kù)存紅細(xì)胞懸液中的微聚體庫(kù)血與回收血的比較庫(kù)血回收血紅細(xì)胞形態(tài)及運(yùn)氧能力異常、差正常、好紅細(xì)胞變形性、聚集性下降、增加正常紅細(xì)胞壽命及活力縮短、差正常、好紅細(xì)胞2,3－DPG含量低高血液回收適應(yīng)證心血管外科手術(shù)骨科手術(shù)：全髖置換，脊柱手術(shù)腦外科手術(shù)：動(dòng)脈瘤、腦膜瘤婦產(chǎn)科手術(shù)：宮外孕出血、子宮肌瘤切除普通外科手術(shù)：肝、脾手術(shù)，門脈高壓分流等泌尿外科手術(shù)：腎、腎上腺、前列腺切除器官移植手術(shù)：心臟、肝可回收手術(shù)后無(wú)污染的引流血液血液回收的禁忌證有菌血癥或敗血癥病人血液被細(xì)菌嚴(yán)重污染的病例（胃腸道內(nèi)容物，結(jié)核性手術(shù)，膽囊以下的膽汁）血液被惡性腫瘤嚴(yán)重污染的病例開(kāi)放性創(chuàng)傷超過(guò)4小時(shí)自體血液回收合并癥凝血障礙：血液回收>3000ml時(shí)，血小板減少，

纖維蛋白原降低，凝血因子丟失處理：應(yīng)補(bǔ)充血小板或凝血因子低蛋白血癥：大量清洗時(shí)，蛋白丟失過(guò)多處理：補(bǔ)充蛋白和膠體感染：大量吸入不潔空氣，或回收受污染血，

故一般常規(guī)用廣譜抗菌素血液回收時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題1、對(duì)于惡性腫瘤手術(shù)克利姆伯和哈特最先將血液回收用于腫瘤病人，他們對(duì)33例膀胱癌手術(shù)患者進(jìn)行兩年追蹤，未發(fā)現(xiàn)血液回收導(dǎo)致癌細(xì)胞擴(kuò)散由于輸異體血使免疫功能下降，增加腫瘤擴(kuò)散和復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。而自體血液回收可避免這一效應(yīng)血液回收時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題如腫瘤組織暴露或發(fā)生破裂時(shí)，應(yīng)立即停止回收有人采用白細(xì)胞濾器過(guò)濾腫瘤細(xì)胞，用于惡性腫瘤病人的血液回收有人采用放射方法（照射回收血）來(lái)殺死腫瘤細(xì)胞血液回收時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題2、抗凝劑的比例及中和問(wèn)題3、血液回收時(shí)，清洗量不要少于500ml以確保

有害物的清除4、吸引器負(fù)壓＜20kp5、回收血及時(shí)回輸血液回收時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題膽道手術(shù)：膽汁可以清洗膽囊以下，因易有細(xì)菌，故不回收總膽管以上，如肝臟手術(shù)，可用尿道手術(shù)：膀胱以上手術(shù)可用尿道手術(shù)怕有細(xì)菌污染，不用66骨科手術(shù)血液回收注意事項(xiàng)1、骨科手術(shù)要求無(wú)菌條件高，血液破壞嚴(yán)重，一般應(yīng)清洗1500ml2、創(chuàng)傷大、脂肪多或大量骨髓脂肪進(jìn)入回收血中，有時(shí)在儲(chǔ)血器血液上層，可分層。上層部分不要進(jìn)入回收罐3、骨科手術(shù)用大量骨水泥，或骨銼有大量碎沫時(shí)，應(yīng)沖洗后再用血液回收實(shí)例肝移植失血：8400ml自體血：2500ml紅細(xì)胞：12UFFP：6420ml血小板：10U平衡鹽：3500

ml手術(shù)結(jié)束：尿量600ml，血壓125/82mmHg，心率80次/分實(shí)例肝移植失血：5000ml尿量：366ml自體血：1250ml紅細(xì)胞：10UFFP：1770ml5%白蛋白：2000ml平衡鹽：2500

ml萬(wàn)汶：1500ml2010年總計(jì)回收234,000ml30余例肝移植患者回輸量>5000ml7例最大回收量11500ml謝謝

護(hù)理教學(xué)查房什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開(kāi)展一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問(wèn)題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實(shí)際工作的疑難問(wèn)題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問(wèn)題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：

1、由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問(wèn)題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開(kāi)展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡(jiǎn)要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問(wèn)題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測(cè)定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長(zhǎng)主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥?wèn)題為基線展開(kāi)討論，帶教老師對(duì)討論的問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問(wèn)題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問(wèn)題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見(jiàn)疾病不見(jiàn)人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房1評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪艘詥?wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）123以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長(zhǎng)3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對(duì)查房?jī)?nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問(wèn)、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評(píng)價(jià)4五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總結(jié)查房1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房?jī)?nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決護(hù)理問(wèn)題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性2、床旁查房老師說(shuō)明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4）主查人評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)123病人基本情況病人的護(hù)理問(wèn)題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問(wèn)題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說(shuō)明本次查房的目標(biāo)。教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計(jì)劃、治療與護(hù)理措施落實(shí)與效果4、與病人及家屬溝通：病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度、實(shí)施健康教育、解答病人提出的疑問(wèn)等5、離開(kāi)病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)（1）總結(jié)本次查房效果及存