鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜-11課件

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜——

ICU的一項(xiàng)核心技術(shù)

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院ICU如果是這樣呢?有限的人員更加復(fù)雜,危及生命的疾病更多的有創(chuàng)介入患者所面臨的境域自身嚴(yán)重疾病的影響病人因?yàn)椴≈囟y以自理高強(qiáng)度的醫(yī)源性刺激自身傷病的疼痛對(duì)未來命運(yùn)的憂慮對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心死亡的恐懼對(duì)家人的思念與擔(dān)心對(duì)診斷和治療措施的不了解與恐懼環(huán)境因素病人被約束于床上燈光長明晝夜不分各種噪音：機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲睡眠剝奪鄰床病人的搶救或去世隱匿性疼痛氣管插管及其它各種插管長時(shí)間臥床催眠±肌松鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的含義催眠±肌松鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的含義鎮(zhèn)靜是必須?增加舒適度減輕應(yīng)激促合作許通氣鼓勵(lì)睡眠??預(yù)防ICU后精神病美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南,2002美國指南：鎮(zhèn)靜是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)中國指南：鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療中國實(shí)用外科雜志，2006；26:893.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南推薦鎮(zhèn)

靜

和

鎮(zhèn)

痛

的

危

險(xiǎn)

...鎮(zhèn)靜不足疼痛

憂慮與呼吸機(jī)同步失敗高血壓心動(dòng)過速低氧血癥高碳酸血癥過度鎮(zhèn)靜昏迷呼吸抑制麻痹性腸梗阻低血壓心動(dòng)過緩免疫抑制腎功能不全深靜脈血栓形成鎮(zhèn)靜不足疼痛

憂慮與呼吸機(jī)同步失敗高血壓心動(dòng)過速低氧血癥高碳酸血癥ICU中達(dá)到適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜是技術(shù),也是藝術(shù)

現(xiàn)實(shí)怎樣?Wallace,1988患者的記憶...SUPPORT研究(StudytoUnderstandPrognosesandPreferencesforOutcomesandRisksofTreatment)

將近50%的患者訴有疼痛其中15%患者訴至少一半時(shí)間存在中度和嚴(yán)重的疼痛將近15%的患者并不能滿意疼痛控制.鎮(zhèn)靜不當(dāng)?shù)谋壤^高

JCritCare,2010;25:451CritCareMed.2009;37(12):3031-9.過度鎮(zhèn)靜54%鎮(zhèn)靜不足15.4%患者百分?jǐn)?shù)

病人不滿意醫(yī)生不滿意問題在哪里?鎮(zhèn)靜觀念仍然不足JCritCare,2010;25:451KaolanL,CritCare.2000;4(Supply1):S110.患者百分?jǐn)?shù)鎮(zhèn)靜治療中醫(yī)生顧慮多JCritCare.2010;25:51鎮(zhèn)靜評(píng)估的重視度不夠BrJAnaesth2001;87:186鎮(zhèn)靜評(píng)分的應(yīng)用率低；英國鎮(zhèn)靜評(píng)分應(yīng)用最多72%，德國49%，法國40%—?dú)W洲各國鎮(zhèn)靜評(píng)分的應(yīng)用疼痛評(píng)估35-55%的護(hù)士低估了患者的疼痛Payen和同事研究1360名機(jī)械通氣的危重患者53%的患者沒有評(píng)估疼痛應(yīng)用特殊的疼痛工具評(píng)估的只僅僅有28%Gelinas和同事研究對(duì)患者疼痛評(píng)估的行為是常見的(73%)183次疼痛事件中僅僅有1.6%使用了疼痛評(píng)分Payen和同事研究1360名機(jī)械通氣的危重患者53%的患者沒有評(píng)估疼痛應(yīng)用特殊的疼痛工具評(píng)估的只僅僅有28%Gelinas和同事研究對(duì)患者疼痛評(píng)估的行為是常見的(73%)183次疼痛事件中僅僅有1.6%使用了疼痛評(píng)分35-55%的護(hù)士低估了患者的疼痛鎮(zhèn)靜評(píng)估前瞻性研究2004年的44個(gè)ICU入ICU的第二天72%的患者接受了鎮(zhèn)靜藥物其中57%的患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜處于過度鎮(zhèn)靜狀態(tài)僅僅43%接受了鎮(zhèn)靜評(píng)估來調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜水平結(jié)論：需要鎮(zhèn)靜需要鎮(zhèn)靜評(píng)分來有效的調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥量評(píng)估頻次不確定CritCareMed.2006;34(2):374-80.—加拿大鎮(zhèn)靜調(diào)查小結(jié)

ICU鎮(zhèn)靜越來越受關(guān)注，但鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀尤其是程序化鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀還不樂觀

鎮(zhèn)靜問題對(duì)策：程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜存在的問題：鎮(zhèn)靜治療過程中醫(yī)生顧慮多、鎮(zhèn)靜評(píng)估重視度不夠、頻次不確定、鎮(zhèn)靜觀念不夠、鎮(zhèn)靜適度者少SometimesaGreatIdea

isnotenoughAgoalwithoutaplanisjustadream

FromDreamtoGoal程序化鎮(zhèn)靜

以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量程序化鎮(zhèn)靜的意義CritCareMed.1999;27(12):2609-15.縮短MV時(shí)間、ICU留治時(shí)間和總住院天數(shù)程序化鎮(zhèn)靜的意義SkrobikY,Anesth

Analg.2010;111(2):451-63.顯著降低30天死亡風(fēng)險(xiǎn)程序化鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀還不樂觀

一些歐美教學(xué)醫(yī)院，ICU醫(yī)師給予機(jī)械通氣患者進(jìn)行程序化鎮(zhèn)靜治療比例僅為20％～40％

中國31家三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院ICU調(diào)查顯示，程序化鎮(zhèn)靜比例更低，僅為14.7％，而且有37.4％的患者未給予任何鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療歐美一些歐美教學(xué)醫(yī)院，ICU醫(yī)師給予機(jī)械通氣患者進(jìn)行程序化鎮(zhèn)靜治療比例僅為20％～40％中國中國31家三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院ICU調(diào)查顯示，程序化鎮(zhèn)靜比例更低，僅為14.7％，而且有37.4％的患者未給予任何鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療程序化鎮(zhèn)靜的實(shí)施CritCareMed.2006;34-374

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評(píng)估

每日喚醒

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離非藥物干預(yù)滿意的護(hù)理：心理輔導(dǎo)： -解釋肢體： -接觸交流&訊息-環(huán)境 -防便秘-物理治療 -氣管造口術(shù)環(huán)境評(píng)估患者各個(gè)臟器功能的評(píng)估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估鎮(zhèn)痛評(píng)估可交流患者患者的自我報(bào)告可能是最好的疼痛報(bào)告方式數(shù)字疼痛評(píng)分,從0-10(不痛—疼痛難忍)

視覺模擬法語言評(píng)分面部表情評(píng)分法術(shù)后疼痛評(píng)分法

可交流患者患者的自我報(bào)告可能是最好的疼痛報(bào)告方式數(shù)字疼痛評(píng)分,從0-10(不痛—疼痛難忍)視覺模擬法

語言評(píng)分法面部表情評(píng)分法術(shù)后疼痛評(píng)分法不可交流患者因?yàn)榇嬖谡J(rèn)知缺損

鎮(zhèn)靜麻痹或者機(jī)械通氣需要生理和行為方式的評(píng)價(jià)危重癥患者中可能缺乏有效性和可靠性兒童成人不可交流患者因?yàn)榇嬖谡J(rèn)知缺損

鎮(zhèn)靜麻痹或者機(jī)械通氣需要生理和行為方式的評(píng)價(jià)危重癥患者中可能缺乏有效性和可靠性

兒童成人疼痛評(píng)估工具適應(yīng)用在成人中的兒童疼痛評(píng)估工具COMFORTFLACC(Face,Legs,Activity,Cry,Consolability)成人專用的疼痛評(píng)估工具BPS(TheBehaviorPainScale)NPS(TheAdultNonverbalPainScale)CPOT(theCriticalCarePainObservationTool)適應(yīng)用在成人中的兒童疼痛評(píng)估工具COMFORT包括行為和生理因素八項(xiàng),分為測定警覺冷靜面部緊張度肢體運(yùn)動(dòng)肌肉緊張機(jī)械通氣反應(yīng)血壓和心率FLACC(Face,Legs,Activity,Cry,Consolability)通常使用行為指標(biāo)來評(píng)價(jià)疼痛,包括評(píng)估肢體運(yùn)動(dòng)(臉腿活動(dòng)度),言語反應(yīng)(哭)和可安慰程度BPS(TheBehaviorPainScale)是基于三項(xiàng)評(píng)分的匯總分?jǐn)?shù):面部表情上肢運(yùn)動(dòng)機(jī)械通氣的順應(yīng)程度.缺陷：深度鎮(zhèn)靜后,對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)評(píng)分明顯下降.因?yàn)闄C(jī)械通氣的順應(yīng)性可能與其它行為不同,有些專家僅僅進(jìn)行面部表情和上肢運(yùn)動(dòng)的評(píng)分來評(píng)估個(gè)體疼痛狀態(tài).成人專用的疼痛評(píng)估工具NPS(TheAdultNonverbalPainScale)是對(duì)于FLACC的調(diào)節(jié),應(yīng)用在成人身上.評(píng)價(jià)5項(xiàng)參數(shù)面部活動(dòng)保護(hù)生理I(生命體征)生理II(皮膚和瞳孔)與FLACC很好的相關(guān)性(r=0.86P<0.001)BPS(TheBehaviorPainScale)是基于三項(xiàng)評(píng)分的匯總分?jǐn)?shù):面部表情上肢運(yùn)動(dòng)機(jī)械通氣的順應(yīng)程度NPS(TheAdultNonverbalPainScale)是對(duì)于FLACC的調(diào)節(jié),應(yīng)用在成人身上.評(píng)價(jià)5項(xiàng)參數(shù)面部活動(dòng)保護(hù)生理I(生命體征)生理II(皮膚和瞳孔)與FLACC很好的相關(guān)性(r=0.86P<0.001)成人專用的疼痛評(píng)估工具CPOT(theCriticalCarePainObservationTool)包括面部表情肢體運(yùn)動(dòng)肌肉緊張度機(jī)械通氣的耐受性(插管患者)或者脫機(jī)患者的語言發(fā)生情況.每一項(xiàng)都分為0-2級(jí).成人專用的疼痛評(píng)估工具

CPOT(theCriticalCarePainObservationTool)包括面部表情肢體運(yùn)動(dòng)肌肉緊張度機(jī)械通氣的耐受性(插管患者)或者脫機(jī)患者的語言發(fā)生情況.每一項(xiàng)都分為0-2級(jí).理

想

的

鎮(zhèn)

靜

評(píng)

估

特

性

包

括

嚴(yán)格的多學(xué)科發(fā)展易于管理,回顧和解釋每一級(jí)別區(qū)分明顯可達(dá)到充分鎮(zhèn)靜,有效的調(diào)節(jié)藥物可進(jìn)行躁動(dòng)評(píng)估在相關(guān)患者群具有較好的可信性ChanquesG.CritCareMed.2006;34(6):1691-9.鎮(zhèn)靜監(jiān)測與評(píng)估的意義—縮短ICU留治時(shí)間鎮(zhèn)靜深度評(píng)估的指南推薦

1、應(yīng)個(gè)體化制定ICU患者的鎮(zhèn)靜目標(biāo)并及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果（C級(jí)）

2、應(yīng)選擇一個(gè)有效的評(píng)估方法對(duì)鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評(píng)估（B級(jí)）

3、在有條件的情況下，可采用客觀的評(píng)估方法中國指南

運(yùn)用Ramsay評(píng)分可減少患者的機(jī)械通氣

時(shí)間和ICU住院天數(shù)

美國指南評(píng)估方式TheRamsaySedationScale(RSS)1974SedationAgitationScale(SAS)1997

MotorActivityAssessmentScale(MAAS)1999VancouverInteractiveandCalmnessScales(VICS)2000RichmondAgitationSedationScale(RASS)2002AdaptationtoIntensiveCareEnvironment(ATICE)2003

主觀鎮(zhèn)靜評(píng)分的應(yīng)用Anesthesiology.2007;106:687.應(yīng)用最多的是Ramsay評(píng)分，其次是RASS和SAS評(píng)分；—法國鎮(zhèn)靜各階段評(píng)分的應(yīng)用主觀鎮(zhèn)靜評(píng)分的應(yīng)用70%8%9%67%10%MASS評(píng)分GCS評(píng)分Ramsay評(píng)分SAS評(píng)分CritCareMed.2006;34:374.—加拿大各類鎮(zhèn)靜評(píng)分使用的比例RamsayScale的特點(diǎn)簡單、易于記錄廣泛應(yīng)用于臨床與研究與其它評(píng)分系統(tǒng)一致性好可縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間，不用于使用肌松劑的病人無躁動(dòng)狀態(tài)評(píng)價(jià)不同等級(jí)間描述區(qū)別不大2~5分之間難以準(zhǔn)確區(qū)分Ramsay評(píng)分的臨床應(yīng)用對(duì)于一般的ＩＣＵ病人宜在3分對(duì)于手術(shù)后較大創(chuàng)傷后的病人應(yīng)使其達(dá)到5～6分對(duì)于病情平穩(wěn)的患者只需達(dá)到2分注意事項(xiàng)：（1）若Ramsay評(píng)分>5分超過6小時(shí)需停藥（2）所有患者在停藥之前最好將Ramsay評(píng)分調(diào)整至2分水平VICSATICE此外MinnesotaSedationAssessmentTool(MAST)2004AVRIPASBLOOMSBURY主觀評(píng)分系統(tǒng)存在的問題主觀、不客觀主要描述病人對(duì)刺激的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)不適用于使用肌松劑病人有效性、可靠性源于相互間比較未考慮病人對(duì)鎮(zhèn)靜治療改變后反應(yīng)加量、減量、停藥？均未達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜程度評(píng)分系統(tǒng)要求

腦功能客觀測量腦功能監(jiān)測的重要意義腦創(chuàng)傷早期治療的價(jià)值就在于這時(shí)的治療可能逆轉(zhuǎn)疾病.因此,現(xiàn)在作為患者安全的一部分,腦功能監(jiān)測可能成為達(dá)到此目的的至關(guān)重要的工具.現(xiàn)有客觀鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)腦電雙頻指數(shù)（BIS）有前途的客觀評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜和催眠藥作用程度的工具PSI(PatientStateIndex患者狀態(tài)指數(shù))CSI(TheCerebralStateIndex腦狀態(tài)指數(shù))心率變異系數(shù)食道下段收縮性隨著快速傅立葉變換技術(shù)的成熟，較多的EEG頻域特征可用來反映麻醉深度，將時(shí)間和振幅關(guān)系的原始腦電信號(hào)轉(zhuǎn)換成頻率和功率的關(guān)系，并衍化出數(shù)量化參數(shù)，即BIS.

隨著快速傅立葉變換技術(shù)的成熟，較多的EEG頻域特征可用來反映麻醉深度，將時(shí)間和振幅關(guān)系的原始腦電信號(hào)轉(zhuǎn)換成頻率和功率的關(guān)系，并衍化出數(shù)量化參數(shù)，即BIS.

BIS,BispectralIndexBIS與鎮(zhèn)靜深度根據(jù)Ramsay評(píng)分<2分為鎮(zhèn)靜不足，>5為鎮(zhèn)靜過深的標(biāo)準(zhǔn)，分析BIS數(shù)值作為診斷性試驗(yàn)的特異度和敏感度

BIS為58.5時(shí)，患者從鎮(zhèn)靜適度向鎮(zhèn)靜過度轉(zhuǎn)化，敏感度和特異度最高

BIS為82.5時(shí)，患者從鎮(zhèn)靜不足向鎮(zhèn)靜適度轉(zhuǎn)化，敏感度和特異度最高建議：臨床適度鎮(zhèn)靜的BIS值范圍：58.5~82.5林麗麗，南方醫(yī)科大學(xué)，碩士論文BIS的應(yīng)用范圍評(píng)判麻醉深度和意識(shí)狀態(tài)指導(dǎo)ICU鎮(zhèn)靜用藥鎮(zhèn)靜評(píng)分控制鎮(zhèn)靜深度避免鎮(zhèn)靜不足或過量診斷腦死亡評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)疾病等BIS的特點(diǎn)簡單方便，床旁監(jiān)護(hù)同步客觀指標(biāo)，可克服主觀評(píng)分的人為差誤，直觀數(shù)字化與咪達(dá)唑侖和丙泊酚的鎮(zhèn)靜深度相關(guān)，且相關(guān)性很好肌電活動(dòng)會(huì)誤抬BIS值監(jiān)護(hù)室中客觀腦功能監(jiān)測來評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜深度尚未普及這是因?yàn)樵S多因素可能對(duì)信號(hào)產(chǎn)生影響,尤其是肌電圖信號(hào)包括肌電圖干擾睡眠藥物,例如兒茶酚胺,還有溫度變化,可能影響B(tài)IS值.PSI另一種定量腦皮層活性的方法.此監(jiān)測具有四個(gè)通道,對(duì)腦的兩個(gè)半球進(jìn)行監(jiān)測.與BIS相似,PSI轉(zhuǎn)換粗EEG信號(hào),范圍從0-100,反應(yīng)患者鎮(zhèn)靜狀態(tài).評(píng)分每1.2秒更新一次,快速反應(yīng)皮層活性.PSI表現(xiàn)的是應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物后,隨著意識(shí)的喪失和恢復(fù)出現(xiàn)定量的EEG的改變CSI一種手控的無線設(shè)備(CSM-TheCerebralStateMonitor),評(píng)分為0-100.40-60表現(xiàn)為充分的催眠.腦狀態(tài)指數(shù)通過設(shè)備計(jì)算.CSI比BIS對(duì)于麻醉較深的水平有更好的標(biāo)準(zhǔn)水平BIS指南推薦1997年被美國FDA批準(zhǔn)作為麻醉和鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測指標(biāo)ACCM：美國危重病醫(yī)學(xué)院SCCM：危重病醫(yī)學(xué)會(huì)美國指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)該對(duì)病人鎮(zhèn)靜深度和治療反應(yīng)全面記錄，鎮(zhèn)靜監(jiān)測有利于達(dá)到預(yù)先確定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，指導(dǎo)鎮(zhèn)靜用藥，建議使用BIS監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度鎮(zhèn)靜評(píng)分應(yīng)用注意事項(xiàng)個(gè)體化選擇評(píng)分方法主客觀評(píng)分相結(jié)合并注意頻次鎮(zhèn)靜評(píng)分是手段不是目的，鎮(zhèn)靜評(píng)分的選擇遠(yuǎn)比應(yīng)用重要在鎮(zhèn)靜較淺時(shí)，主觀評(píng)價(jià)重復(fù)性更好，在深度鎮(zhèn)靜或給予肌松劑不能觀察動(dòng)作行為時(shí)，客觀指標(biāo)有助于病人鎮(zhèn)靜程度的判斷CritCareMed.2006;34(2):556-7.CritCareMed.2006;34:2264.程序化鎮(zhèn)靜的實(shí)施CritCareMed.2006;34-374

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評(píng)估

每日喚醒

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離每日喚醒的方法每日定時(shí)暫時(shí)停止所有鎮(zhèn)靜藥物輸注直至患者清醒并能正確回答至少3~4個(gè)簡單問題或者逐漸表現(xiàn)出不適或躁動(dòng)重新給以鎮(zhèn)靜并滴定至目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平（Ramsay評(píng)分3~4分）待脫機(jī)條件成熟后停止鎮(zhèn)靜2000年由Kress提出KressJP,etal.NEnglJMed,2000,342(20):1471-7每日喚醒指南推薦2002年美國鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦：調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑量到所制定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，并系統(tǒng)地逐步減少劑量或每日中斷鎮(zhèn)靜治療使患者清醒后再調(diào)整藥物劑量來達(dá)到減少鎮(zhèn)靜作用延長的目的（A級(jí)）2006年國內(nèi)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦：

對(duì)接受鎮(zhèn)靜治療的患者，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒制度（A級(jí)）NEnglJMed,2000;342(20):1471-1477每日喚醒的意義—降低MV時(shí)間、ICU留治時(shí)間和住院時(shí)間每日喚醒的意義NEnglJMed,2000;342(20):1471-1477—減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的用量并發(fā)癥的數(shù)量每日喚醒組對(duì)照組VAP25UGIB54菌血癥57氣壓傷03VTE25膽汁淤積01鼻竇炎01合計(jì)1326CritCareMed.2004;32(6):1272-6.每日喚醒的意義P=0.04—減少M(fèi)V相關(guān)并發(fā)癥每日喚醒時(shí)需觀察的指標(biāo)基本觀察指標(biāo)病人的神志、感覺與運(yùn)動(dòng)功能、基本的生理防御反射、生命體征（心率、血壓高低及波動(dòng)幅度、脈搏次數(shù)及強(qiáng)弱、呼吸頻率等）特別關(guān)注指標(biāo)（1）呼吸機(jī)的工作狀況、使用模式、參數(shù)、人機(jī)協(xié)調(diào)情況（2）鎮(zhèn)靜藥物用法及用量、鎮(zhèn)靜藥物與其他藥物和手段之間的關(guān)系Harvey.AmJCritCare,1996;5(1):7-16HooperVD,etal..CritCareNurs

ClinNorthAm,1997,9(3):395-410每日喚醒的缺點(diǎn)王藝萍、康焰，華西醫(yī)學(xué)2007，22（3）：614－6風(fēng)險(xiǎn)可引起應(yīng)激和躁動(dòng)可引起人機(jī)不協(xié)調(diào)或應(yīng)激性高血壓等可引起病人自行拔除氣管插管，動(dòng)靜脈插管或其他裝置禁忌癥哮喘持續(xù)狀態(tài)嚴(yán)重ARDS酒精戒斷高血壓危象或心肌缺血等、質(zhì)疑DIS單中