寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷

1寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷2一、概念寬QRS波心動(dòng)過(guò)速指QRS波時(shí)間>0.12秒，頻率>100次/分，連續(xù)三次經(jīng)上出現(xiàn)。室速發(fā)生于希氏束及其分支以下的快速心律失常，心率大于100次/分，陣發(fā)性多在140—180次/分，可大于200次/分心電圖表現(xiàn)連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)或3個(gè)以上的寬大畸形QRS波，QRS波的時(shí)間＞0．12s，而且大多數(shù)＞0．14s，發(fā)作中可出現(xiàn)心室?jiàn)Z獲或室性融合波2023/7/293二、寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)幾種情況1、室性心動(dòng)過(guò)速2、室上性心動(dòng)過(guò)速伴原來(lái)存在的束支傳導(dǎo)阻滯與頻率相關(guān)的室內(nèi)差異性傳導(dǎo)旁路前傳型房室折返型心動(dòng)過(guò)速2023/7/294二者共同點(diǎn)

都呈陣發(fā)性發(fā)作頻率快而整齊HR150—250次/分反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間不同都可特發(fā)或合并心臟病病史超過(guò)3年，室上速伴差傳可能性大，但特發(fā)室速可達(dá)幾十年2023/7/295室速的心電圖特征⒈房室分離⒉QRS波寬度⒊室上性?shī)Z獲和室性融合波⒋心電軸⒌胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性⒍QRS波的圖形⒎早搏與心動(dòng)過(guò)速Q(mào)RS波形態(tài)比較⒏伴束支阻滯的輔助診斷2023/7/296三、體表心電圖鑒別寬QRS心動(dòng)過(guò)速2023/7/297（一）房室分離1、房室關(guān)系是室速與室上速鑒別的重要條件，房室分離對(duì)診斷室速特異性為100%。大約20%左右的室性心動(dòng)過(guò)速患者在心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)可在體表圖上辨認(rèn)出房室分離，可見(jiàn)P波有規(guī)律的出現(xiàn)，P波與室性心動(dòng)過(guò)速Q(mào)RS波之間無(wú)固定的時(shí)間關(guān)系.2023/7/298即在心電圖上發(fā)現(xiàn)與之無(wú)關(guān)的或無(wú)1：1逆向傳導(dǎo)的P波。尋找P波時(shí)注意：⑴P波被脫落的最主要原因是P與T融合融在T波中的P波常用基線不穩(wěn)或ST—T改變解釋⑵當(dāng)室速速率＞180次/分，分離的P波在心電圖不易顯露⑶為尋找分離的P波，記錄的心電圖周期要長(zhǎng)⑷在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)找P波（因P波振幅高，QRS波振幅低）草堆現(xiàn)象：草低地方易找東西2023/7/299（二）室性融合波心室?jiàn)Z獲2、室性融合波或心室?jiàn)Z獲是有助于室性心動(dòng)過(guò)速診斷的另一生要指標(biāo)。室上性沖動(dòng)（以竇性多見(jiàn)）在室性異位沖動(dòng)尚未發(fā)出之前即到達(dá)心室而引起心室除極。完全性心室?jiàn)Z獲即室性心動(dòng)過(guò)速中出現(xiàn)的竇性心律，其QRS為室上性，前有P波，PR＞0．12s。2023/7/2910為室速的可靠診斷指征發(fā)生條件：

⑴室速速率較慢，心室率＜140次/分

⑵室速無(wú)室房逆?zhèn)?/p>

⑶房室結(jié)下傳功能正常2023/7/2911（三）額面電軸在鑒別寬QRS波心動(dòng)過(guò)速中的作用1、電軸左偏，傾向于室速。2、無(wú)人區(qū)電軸，—900~±1800，極度左偏或右偏難定，“無(wú)人之地”，于此范圍為室速分為兩個(gè)區(qū)：

Ⅰ區(qū)：—90°~—150°

心電圖特征：ⅠⅡⅢavF導(dǎo)聯(lián)主波均向下（R<S）

Ⅱ區(qū)：—150°~+180°

心電圖特征：ⅠⅡavF導(dǎo)聯(lián)主波向下，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)主波向上。2023/7/2912因左前分支阻滯額面QRS波電軸—300~—900左后分支阻滯額面QRS波電軸+1100~+1500左束支阻滯不＞—900右束支阻滯不＞—1800

故室上速合并束支阻滯，心電軸不會(huì)落入noman，slandV1為負(fù)向波，QRS額面電軸右偏時(shí)只發(fā)生于室速2023/7/2913（四）QRS波群的時(shí)限呈右束支阻滯圖形，時(shí)限>140ms呈左束支阻滯圖形，時(shí)限>160ms越寬越提示室速，＞200ms幾乎可以肯定為室速同一患者多次心動(dòng)過(guò)速均寬QRS，提示室速，如有寬有窄，可排除室速。2023/7/2914胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性此情況占室速20%。正向同向性負(fù)向性2023/7/2915（五）寬QRS波群的形態(tài)1、V1與V6導(dǎo)聯(lián)①呈RBBB形，寬QRS波心動(dòng)過(guò)速時(shí)V1呈rSr’rR’rsr’rSR’形→室上速呈單向R或qR型，且R波時(shí)間>30ms→室速V6呈qRsRs→室上速呈qSQrsQR→室速2023/7/29162023/7/2917②呈左束支阻滯型

②呈LBBB形，寬QRS波心動(dòng)過(guò)速時(shí)V1呈rSQs形→室上速呈rSQs,且r波時(shí)間>30ms→室速V6呈RR’或單向R→室上速呈QRQsQrS或Rr’→室速2023/7/2918早搏與心動(dòng)過(guò)速Q(mào)RS波形態(tài)比較部分患者在室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作前或終止后可有與室性心動(dòng)過(guò)速圖形完全一致的室性早搏。比較以12導(dǎo)聯(lián)心電圖為準(zhǔn)2023/7/2919伴束支阻滯的輔助診斷

心動(dòng)過(guò)速時(shí)QRS波與原束支阻滯一致，提示為室上速伴差傳心動(dòng)過(guò)速時(shí)QRS波與原束支阻滯不一致，提示為室速2023/7/2920以上標(biāo)準(zhǔn)有一定局限性，但多項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)于同一個(gè)患者，則室速的診斷基本可以肯定，少數(shù)病例還需心內(nèi)電生理確診2023/7/2921(六)Brugada分步診斷法鑒別寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速全部胸導(dǎo)均無(wú)RS圖形→是→VT

（否）↓

任一胸導(dǎo)聯(lián)RS間距>100ms→是→VT

（否）↓存在房室分離心室率>心房率→是→VT

（否）↓V1與V6表現(xiàn)為VT圖形→是→VT

（否）↓室上速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)2023/7/2922（六）鑒別寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速的其他心電圖指標(biāo)1心動(dòng)過(guò)速時(shí)QRS波群寬度形態(tài)和竇性心率時(shí)QRS波群的差別2023/7/2923（七）臨床表現(xiàn)和病史1、既往無(wú)心臟病史反復(fù)發(fā)作多為室上速，有心臟病史，特別是心肌梗塞后多為室速；2、按壓眼球、頸動(dòng)脈竇和咽部刺激能終止發(fā)作多為室上速，不能終止多為室速；3、心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)有明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙，如血壓下降、阿斯綜合癥多為室速2023/7/2924為提高室速的正確診