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文檔簡介

腰椎間盤的診斷證明書患者基本信息姓名：XXX性別：XX年齡：XX歲住址：XXX聯(lián)系電話：XXX臨床資料主訴患者因腰痛伴放射痛來診。病史患者近一個(gè)月前開始感覺腰痛，逐漸加重，并出現(xiàn)了左腿放射性疼痛。來診時(shí)行腰部CT檢查，提示L4/5、L5/S1椎間盤膨出。體格檢查患者腰椎活動(dòng)受限，直腰試驗(yàn)陽性，Kernig征、Brudzinski征陰性，腿部神經(jīng)根反射正常，左側(cè)下肢感覺降低。影像學(xué)檢查腰椎CT檢查：L4/5椎間盤輕度突出，磨光程度為30%。L5/S1椎間盤突出，向右突出，氣椎間隙受壓，磨光程度為40%。腰椎MRI檢查：L4/5椎間盤突出，壓迫脊神經(jīng)，同時(shí)累及側(cè)隱窩，膨脹程度約為4mm，磨光程度為30%。L5/S1椎間盤突出較明顯，向右突出，氣椎間隙受壓，壓迫脊神經(jīng)根，膨脹程度約為5mm，磨光程度為40%。診斷臨床診斷腰椎間盤突出癥，L4/5、L5/S1椎間盤突出。影像學(xué)診斷考慮L4/5、L5/S1椎間盤膨出（L5/S1椎間盤向右突出），并累及脊神經(jīng)根，應(yīng)行進(jìn)一步治療。處理建議給予口服非甾體抗炎藥和肌松劑控制疼痛。給予理療和針灸等保守治療。如果保守治療效果不佳，可以考慮手術(shù)治療。注意事項(xiàng)注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，注意腰部保暖。定期隨訪，注意癥狀變化。如有需要，及時(shí)就醫(yī)。結(jié)論本文檔為患者腰椎間盤突出的診斷證明書，經(jīng)過臨床資料和影像學(xué)檢查，確定患者患有腰椎間盤突出癥，建議給予口服藥物治療和保守

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