中心靜脈穿刺術(shù)課件

中心靜脈穿刺術(shù)

顏潔中心靜脈穿刺術(shù)

顏潔適應(yīng)癥體外循環(huán)下各類心臟大血管手術(shù)術(shù)中將出現(xiàn)血流動力學(xué)劇烈波動,輸血量較大的手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷,休克和急性循環(huán)衰竭等危重病人搶救監(jiān)測CVP,PAP,PCWP.需要長期靜脈高營養(yǎng)治療或化療經(jīng)靜脈放置心臟起搏器適應(yīng)癥體外循環(huán)下各類心臟大血管手術(shù)禁忌證穿刺部位感染凝血障礙有上腔靜脈綜合征者，不能由頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈置管（CVP因梗阻不能準(zhǔn)確反映右房壓）禁忌證穿刺部位感染穿刺置管途徑頸內(nèi)靜脈穿刺鎖骨下靜脈穿刺頸外靜脈穿刺股靜脈穿刺頸外靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈穿刺置管途徑頸內(nèi)靜脈穿刺頸外靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈頸內(nèi)靜脈穿刺(internaljugularvein)頸內(nèi)靜脈穿刺(internaljugularvein)解剖特點

頸內(nèi)靜脈與頸動脈的關(guān)系

從顱底靜脈孔穿出，頸內(nèi)靜脈，頸動脈與迷走神經(jīng)包裹在頸動脈鞘內(nèi)，與頸內(nèi)，頸總動脈伴行。先位于頸內(nèi)動脈后側(cè)，然后在頸內(nèi)與頸總動脈的外側(cè)下行，最后與鎖骨下靜脈匯合處，頸內(nèi)靜脈在頸總動脈外側(cè)偏前方。解剖特點

頸內(nèi)靜脈與頸動脈的關(guān)系頸內(nèi)靜脈走行與胸鎖乳突肌上段：在胸鎖乳突肌胸骨頭內(nèi)側(cè)中段：在胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭后方下段：在胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭構(gòu)成的頸動脈三角內(nèi)。頸內(nèi)靜脈走行與胸鎖乳突肌上段：在胸鎖乳突肌胸骨頭內(nèi)側(cè)頸內(nèi)靜脈在頸根部頸內(nèi)靜脈末端后方是鎖骨下動脈，膈神經(jīng)，迷走神經(jīng)和胸膜頂，頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈匯合。右側(cè)匯合到右頭臂靜脈，左側(cè)匯合到左頭臂靜脈。頸內(nèi)靜脈在頸根部頸內(nèi)靜脈末端后方是鎖骨下動脈，膈神經(jīng)，迷走神右側(cè)胸膜頂較左側(cè)低。右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺點到同側(cè)乳頭的連線，幾乎與頸內(nèi)靜脈走行平行。右側(cè)無胸導(dǎo)管。右側(cè)胸膜頂較左側(cè)低。中心靜脈穿刺術(shù)課件頸內(nèi)靜脈穿刺的進針點和方向根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分為前路、中路、后路三種。右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺。頸內(nèi)靜脈穿刺的進針點和方向根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可前路中路后路前路中路后路前路體位病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。穿刺點及進針操作者以左手示指和中指在中線旁開3cm，于胸鎖乳突肌的中點前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動脈，在頸總動脈外緣約0.5cm處進針，針干與皮膚呈30°~40°角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨的中、內(nèi)1/3交界處。此路徑進針造成氣胸的機會不多，但易誤入頸總動脈前路體位中路體位同前路穿刺點與進針鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角形的中心位置，該點距鎖骨上緣約3~5cm，進針時針干與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向足端。如果穿刺未成功，將針尖退至皮下，再向外傾斜10°左右，指向胸鎖乳突肌鎖骨頭的內(nèi)側(cè)后緣，常能成功。一般選用中路穿刺。因為此點可直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，誤傷動脈的機會較少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高。

中路體位頸內(nèi)靜脈中路穿刺頸內(nèi)靜脈中路穿刺后路體位同前路，穿刺時頭部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)穿刺點與進針在胸鎖乳突肌的后外緣中，下1/3的交點進針點。在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向。針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內(nèi)。

后路體位后路穿刺點后路穿刺點置管深度左側(cè)10cm，右側(cè)13~15cm。置管深度留置導(dǎo)管穿刺針擴張器導(dǎo)引鋼絲固定留置導(dǎo)管穿刺針擴張器導(dǎo)引鋼絲固定定位定位試穿試穿進針進針回抽回抽導(dǎo)引鋼絲導(dǎo)引鋼絲擴皮擴皮置管置管固定固定鎖骨下靜脈穿刺

（subclavianvein）鎖骨下靜脈穿刺

（subclavianvein）

解剖特點鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨的外側(cè)緣，成人長約3~4cm。前面是鎖骨的內(nèi)側(cè)緣，在鎖骨中點稍內(nèi)位于鎖骨與第一肋骨之間略向上向內(nèi)呈弓形而稍向內(nèi)下，向前跨過前斜角肌于胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為頭臂靜脈，再與對側(cè)頭臂靜脈匯合成上腔靜脈。 穿刺進路有鎖骨下路和鎖骨上路兩種。 解剖特點鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨的外側(cè)緣，成鎖骨下靜脈的解剖部位鎖骨下靜脈的解剖部位優(yōu)點穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進行滿意的消毒準(zhǔn)備；穿刺導(dǎo)管易于固定，敷料不跨越關(guān)節(jié)，易于清潔和更換；不影響患者頸部和上肢的活動，敷料對患者是舒適的；利于置管后護理；只要操作者受過一定訓(xùn)練，本治療方法是相對安全的。優(yōu)點鎖骨下路體位平臥，最好取頭低足高位（Trendelenburg’sposition）床腳抬高約15~25度，以提高靜脈壓使靜脈充盈。這一措施同時保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓，從而使插管時不易發(fā)生空氣栓塞的危險，但對重癥患者不宜勉強。在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開?；颊呙娌哭D(zhuǎn)向穿刺者對側(cè)，但頭部略偏向術(shù)者，借以減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，使導(dǎo)管易于向中心方向送入，而不致誤入頸內(nèi)靜脈。鎖骨下路體位鎖骨下路穿刺點右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點鎖骨中1/3段與外1/3交界處，鎖骨下緣1~2cm處，也可由鎖骨中點附近進行穿刺。左鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點可較右側(cè)稍偏內(nèi)，可于左側(cè)鎖骨內(nèi)1/3~1/4處，沿鎖骨下緣進針。鎖骨下路穿刺點鎖骨下路缺點穿刺過深時有誤傷鎖骨下動脈的危險，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內(nèi)血腫，甚至假性動脈瘤。如果針干與胸壁皮膚角度過大有穿破胸膜和肺組織的可能。鎖骨下路缺點鎖骨下路穿刺法鎖骨下路穿刺法鎖骨上路體位同鎖骨下路。穿刺點選擇在胸鎖乳突肌的鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進針。以選擇右側(cè)穿刺為宜，因在左側(cè)穿刺容易損傷胸導(dǎo)管。進針方法穿刺針與身體正中線呈45°角，與冠狀面保持水平或稍向前呈15°角，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢向前推進，且邊進針邊回抽，一般進針2~3cm左右即可進入鎖骨下靜脈，直到有暗紅色回血為止。然后導(dǎo)針由原來的方向變?yōu)樗?，以使?dǎo)針與靜脈的走向一致。

鎖骨上路體位鎖骨上路穿刺法鎖骨上路穿刺法穿刺注意點利弊：在穿刺過程中針尖前進的方向?qū)嶋H上是遠離鎖骨下動脈和胸膜腔的方向前進。所以較鎖骨下路安全，且不需經(jīng)過肋間隙，送管時阻力小.由于進針點位于鎖骨上窩，導(dǎo)管不易固定。穿刺注意點股靜脈（femoralvein)

股靜脈是下肢最靜脈，位于腹股溝韌帶下方，股動脈內(nèi)側(cè)，外側(cè)股神經(jīng)。股靜脈（femoralvein)股靜脈是下穿刺過程體位平臥位穿刺點與進針以左手示指和中指摸準(zhǔn)股動脈的確切位置，在股動脈內(nèi)側(cè)約2~3mm處進針，針尖指向頭側(cè)，針干與皮膚呈30°角。一般較容易成功，置管方法與鎖骨下靜脈穿刺相同。

穿刺過程體位中心靜脈穿刺術(shù)課件缺點由于距下腔靜脈較遠，故置管的位置不易達到中心靜脈，所測得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實際中心靜脈壓；由于導(dǎo)管在血管內(nèi)的行程長，留置時間久時，難免引起血栓性靜脈炎；處于會陰部，易被污染；且易發(fā)生局部水腫；術(shù)后應(yīng)盡早拔除，以減少血栓性靜脈炎的發(fā)生。

置管深度約40cm，如僅用與輸液，置管深度以進入股靜脈為宜。缺點頸外靜脈穿刺（externaljugularvein)頸外靜脈穿刺（externaljugularvein解剖特點

面后靜脈后支與耳后靜脈在平下頜角處匯合而成，在頸闊肌深面下行，斜跨胸鎖乳突肌表面，在鎖骨中點上方2.5cm處穿過深筋膜，垂直注入鎖骨下靜脈。解剖特點面后靜脈后支與耳后靜脈在平下頜角處匯合而成，在頸闊穿刺部位：下頜角與鎖骨上緣中點連線的上1/3處頸外靜脈外緣穿刺部位：下頜角與鎖骨上緣中點連線的上1/3處頸外靜脈外緣優(yōu)點位置表淺，暴露充分位置恒定，易于穿刺并發(fā)癥少缺點患者活動受限長期留置易感染優(yōu)點缺點并發(fā)癥穿刺置管并發(fā)癥氣胸原因：鎖骨下靜脈或低位頸內(nèi)靜脈穿刺損傷胸膜和肺尖

注意點：進針方向和深度血腫原因：導(dǎo)管誤入動脈

處理：局部壓迫10—15分鐘并發(fā)癥穿刺置管并發(fā)癥乳糜胸

胸導(dǎo)管損傷或破裂縱隔血腫心包填塞傳導(dǎo)阻滯，心律紊亂——注意導(dǎo)管位置急性呼吸窘迫綜合癥神經(jīng)損傷—主要為臂叢神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為肢體麻木或電刺感乳糜胸長期置管并發(fā)癥

感染

原因：1導(dǎo)管消毒不徹底2穿刺過程無菌操作不嚴(yán)格3術(shù)后護理不當(dāng)4留置時間太長

預(yù)防：1嚴(yán)格無菌操作2無菌護理，每天用2.5%碘酊和酒