臨床診斷與邏輯思維課件

診斷學(xué)

臨床診斷

&邏輯思維

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院診斷學(xué)教研室主講人賀立山診斷學(xué)臨床診斷新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一學(xué)習(xí)要點(diǎn)臨床思維概述臨床思維要素臨床思維方法疾病診斷的基本原則常見(jiàn)誤診的原因批判性思維與循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)要點(diǎn)臨床思維概述臨床診斷與邏輯思維課件一、概述

臨床思維指醫(yī)生經(jīng)過(guò)對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等一系列的思維活動(dòng)，達(dá)到認(rèn)識(shí)疾病、診斷疾病，做出正確決策的一種邏輯思維方法，也就是醫(yī)生將其掌握的疾病的一般規(guī)律運(yùn)用到判斷特定患病個(gè)體的邏輯思維過(guò)程。一、概述臨床思維指醫(yī)生經(jīng)過(guò)對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行

從認(rèn)識(shí)到治療疾病的全部過(guò)程，都貫穿著醫(yī)生的思維活動(dòng)，如何使我們的主觀思維符合客觀實(shí)際，是每一位臨床醫(yī)生必須傾畢生精力去追求、去探索的最高境界。臨床思維是一多學(xué)科綜合性的學(xué)問(wèn)，人們?cè)卺t(yī)療實(shí)踐中常自覺(jué)不自覺(jué)地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，摸索、體驗(yàn)正確的思維方法，到目前為止，沒(méi)有、也不可能有一套現(xiàn)成的、固定的思維模式適應(yīng)所有的臨床醫(yī)生、所有的病人、所有的疾病。今天所談內(nèi)容只起到拋磚引玉的作用，如何正確的思維還需大家在今后的學(xué)習(xí)、工作中不斷的體驗(yàn)，不斷的提高。一、概述從認(rèn)識(shí)到治療疾病的全部過(guò)程，都貫穿著醫(yī)生的思維二、臨床思維三要素信息知識(shí)方法二、臨床思維三要素信息知識(shí)方法三、臨床思維方法演繹推理——根據(jù)有特征性的線索尋找更多的診斷依據(jù)歸納推理——根據(jù)收集到的診斷線索對(duì)照某一疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)類比推理——臨床上的鑒別診斷經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)——經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生根據(jù)其經(jīng)驗(yàn)可使很多復(fù)雜的疾病得以診斷，但也有很多因犯經(jīng)驗(yàn)主義的錯(cuò)誤而造成終生愧疚的例子，一般經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)必須結(jié)合其他思維方法診斷疾病。三、臨床思維方法演繹推理——根據(jù)有特征性的線索尋找更多的診斷（一）演繹推理

病例：女，45歲，因勞累后咳嗽伴呼吸困難3年，發(fā)熱7天，突發(fā)昏迷2小時(shí)急診入院。3年前始勞累時(shí)出現(xiàn)心悸，呼吸困難，有時(shí)伴有咳嗽、咯血絲痰，休息后好轉(zhuǎn)，未診治。3年來(lái)上述癥狀逐漸加重，休息時(shí)亦感疲乏無(wú)力。7天前受涼后出現(xiàn)寒顫、高熱，呼吸困難加重，咯粉紅色泡沫痰。2小時(shí)前突然劇烈頭痛，煩燥不安，右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，續(xù)之神志不清，呼之不應(yīng)，呼吸急促，急診入院。

查體：T:39.5C，P:88次/分，R:32次/分，BP：150/80mmHg，脈搏節(jié)律不齊，交替脈，脈搏短絀。神志不清，被動(dòng)體位，顏面潮紅，右側(cè)鼻唇溝變淺，左眼球結(jié)膜有2個(gè)約針尖大的出血點(diǎn)。頸靜脈充盈明顯。心前區(qū)無(wú)隆起，可捫及舒張期震顫，心濁音界向左擴(kuò)大。聽診心率138次/分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，P2>A2，P2亢進(jìn)，吸氣時(shí)更明顯。心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音，不傳導(dǎo)，無(wú)心包摩擦音。兩肺底聞及濕羅音。腹軟，肝肋下4cm，質(zhì)軟有壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，脾肋下3cm無(wú)壓痛，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，肌張力減弱，Babinski征陰性。（一）演繹推理病例：女，45歲，因勞累后思考步驟1、特征性表現(xiàn)？心尖部舒張期隆隆樣雜音脈搏短絀咯粉紅色泡沫痰發(fā)熱及球結(jié)膜出血點(diǎn)右半身癱瘓

2、與某種疾病相吻合？舒張期雜音→二尖瓣狹窄→風(fēng)濕性心臟病脈搏短絀→心房纖顫咯分紅色泡沫痰→急性肺水腫發(fā)熱及球結(jié)膜出血點(diǎn)→感染性心內(nèi)膜炎右半身癱瘓→腦梗塞3、尋找與所診斷疾病相關(guān)性的證據(jù)？二尖瓣狹窄超聲心動(dòng)圖或心臟彩色多譜勒心房纖顫心電圖診斷急性肺水腫雙肺底濕羅音、X線檢查亞急性感染性心內(nèi)膜炎血細(xì)菌培養(yǎng)腦梗塞腦CT、腦血管造影4、用所診斷的疾病解釋所有的表現(xiàn)進(jìn)行性加重的勞力性呼吸困難，咯血絲痰心衰進(jìn)行性加重、肺動(dòng)脈高壓發(fā)熱、咯粉紅色泡沫痰感染誘發(fā)急性肺水腫肝腫大、肝頸靜脈回流征（+）右心功能不全球結(jié)膜出血點(diǎn)、脾腫大細(xì)菌栓子脫落突發(fā)頭痛、偏癱、意識(shí)障礙左心房附壁血栓脫落→腦梗塞肌張力減弱，Babinski征陰性。腦梗塞急性期最終確定診斷風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄心房纖顫急性肺水腫心衰Ⅲ度，心功能Ⅳ級(jí)亞急性感染性心內(nèi)膜炎大腦中動(dòng)脈腦梗塞思考步驟1、特征性表現(xiàn)？2、與某種疾病相吻合？3、尋找與所診（二）歸納推理

病例：患者女，52歲，15年前因乏力、面黃、食欲不振在某鄉(xiāng)衛(wèi)生院診斷“黃疸性肝炎”，給予“保肝”治療“黃疸”曾一度消退，以后時(shí)常發(fā)作“眼黃”及“尿色加深”，呈濃茶色，常以勞累或感冒發(fā)熱為誘因，每次發(fā)作持續(xù)5~14天不等，“保肝”治療可使癥狀減輕，但有時(shí)不治療病情仍可自行緩解：查體瞼結(jié)膜、口唇蒼白，鞏膜黃染，皮膚呈檸檬黃色，HR110次/分，第一心音亢進(jìn)，心尖部可聞及SM3級(jí)/6，性質(zhì)柔和，不傳導(dǎo)。腹軟，無(wú)壓痛，肝、脾肋下未觸及，尿呈濃茶色。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血象Hb56g/L，WBC3.2×109/L，Plat132×109/L，Ret0.12

尿潛血（++），尿鏡檢（－）肝功能非結(jié)合膽紅素62mmol/L，結(jié)合膽紅素6mmol/L，ALT40U/L，AST120U/L。尿含鐵血黃素試驗(yàn)（+）酸溶血試驗(yàn)（+）Coomb’s試驗(yàn)（－） CD59陽(yáng)性率34%。歸納此病人的特點(diǎn)為：癥狀：貧血、黃疸。體征：皮膚粘膜蒼黃、鞏膜黃染，肝脾不大。實(shí)驗(yàn)室：血象：貧血、Ret↑↑肝功：非結(jié)合膽紅素增高，結(jié)合膽紅素正常。尿潛血（++），鏡檢（－）。尿含鐵血黃素實(shí)驗(yàn)（+）。血酸溶血試驗(yàn)（+），Coomb’s試驗(yàn)（－），CD59陽(yáng)性率34%。

診斷：根據(jù)此病人的臨床特點(diǎn)，符合陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥之診斷可以成立。（二）歸納推理病例：患者女，52歲，1（三）類比推理

以上病人之所以診斷溶血性貧血而不診斷黃疸型肝炎是因?yàn)槠潆m有黃疸但不符合肝炎的其他臨床表現(xiàn)。癥狀：疲乏、無(wú)力、納差、腹脹、勞力性呼吸困難，但無(wú)厭油。體癥：病史15年，無(wú)肝脾腫大。肝功能：非結(jié)合膽紅素↑而結(jié)合膽紅素正常；AST↑而ALT正常。實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)符合溶血而不符合肝炎。（三）類比推理以上病人之所以診斷溶血性

診斷：根據(jù)此病人的特點(diǎn)，符合陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的診斷依據(jù)，不符合黃疸性肝炎之特點(diǎn)，故診斷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥而不診斷黃疸性肝炎。診斷：根據(jù)此病人的特點(diǎn)，符合陣發(fā)性睡眠性（四）經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)例一：男，43歲，農(nóng)民，發(fā)熱，關(guān)節(jié)腫痛20天，查體T39.5℃，P92次/分，R24次/分，BP130/80mmHg，皮膚粘膜紅潤(rùn)，淺表淋巴結(jié)不腫大，全身皮膚可見(jiàn)散在性玫瑰紅色斑疹，表面有銀白色皮屑。在某醫(yī)院診斷“二期梅毒”用“青霉素”治療無(wú)效。后經(jīng)會(huì)診診斷：蕈樣霉菌病，給予CHOP方案化療病情緩解出院。（四）經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)例一：男，43歲，農(nóng)民，發(fā)熱，關(guān)節(jié)腫痛20天，四、臨床思維的步驟解剖上有何結(jié)構(gòu)異常？生理上何功能改變？有何病理生理變化？病因有哪些？一系列臨床現(xiàn)象中塾輕塾重？提出假說(shuō)。驗(yàn)證假說(shuō)。找出特征性的表現(xiàn)，進(jìn)行鑒別。縮小診斷范圍。提出進(jìn)一步檢查及處理措施。修正診斷四、臨床思維的步驟解剖上有何結(jié)構(gòu)異常？疾病診斷步驟問(wèn)？測(cè)？驗(yàn)？查？邏輯思維初步診斷社會(huì)知識(shí)修正診斷臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)知識(shí)信息補(bǔ)充搜集情報(bào)治療反應(yīng)疾病診斷步驟問(wèn)？測(cè)？驗(yàn)？查？邏輯思維初步診斷社會(huì)知識(shí)修正診斷五、臨床思維的原則實(shí)事求是的原則常見(jiàn)病、多發(fā)病優(yōu)先原則地方病、流行病優(yōu)先原則一元論原則整體論原則器質(zhì)性病變優(yōu)先原則診斷上惡性疾病優(yōu)先原則治療上良性疾病優(yōu)先原則五、臨床思維的原則實(shí)事求是的原則六、臨床思維的誤區(qū)

近年來(lái)，由于科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，眾多的新設(shè)備、新器械、新的技術(shù)的廣泛應(yīng)用，為臨床提供了更多、更快、更準(zhǔn)的診斷信息，給臨床診斷帶來(lái)了極大的便利；然而，大量統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明，近些年臨床誤診率不是下降而是上升，其中重要原因就是人們忽視了問(wèn)診、體檢等基本技能的操作，近些年培養(yǎng)的學(xué)生基本功能力差已經(jīng)引起廣泛關(guān)注。1960年美國(guó)1000例尸檢報(bào)告誤診率36%1986年查閱1981~1985年文獻(xiàn)報(bào)道誤診率15%~40%。2000年我國(guó)30多位專家參與，46萬(wàn)份病歷，發(fā)現(xiàn)12.8萬(wàn)份病例誤診，誤診率27.8%。信息資料收集不全面、不完整觀察病情不細(xì)致過(guò)分依賴和相信輔助檢查結(jié)果先入為主，主觀臆斷知識(shí)面較窄，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)

許多專家通過(guò)認(rèn)真研究，發(fā)現(xiàn)發(fā)生誤診的原因固然很多，但80%的誤診是由于醫(yī)生問(wèn)診不仔細(xì)，查體馬馬虎虎，加上主觀片面、想當(dāng)然的分析所造成。

六、臨床思維的誤區(qū)近年來(lái)，由于科學(xué)技術(shù)的迅猛七、批判性思維與循證醫(yī)學(xué)

批判性思維就是有意識(shí)地用懷疑甚至否定的態(tài)度去審視和分析一切事物，除非拿到確切的、肯定的證據(jù)。把這一觀點(diǎn)引入到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，即為循證醫(yī)學(xué)。七、批判性思維與循證醫(yī)學(xué)批判性思維就是有

循證醫(yī)學(xué)（Evidence-BasedMedicine）直譯就是以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)，這一概念于1992年由加拿大流行病學(xué)家Sackett提出，后來(lái)很快就被美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)和英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志所引用并聯(lián)合創(chuàng)辦了《循證醫(yī)學(xué)雜志》，盡管循證醫(yī)學(xué)的歷史僅有短短的15年，但其在疾病的診斷、治療、預(yù)防諸領(lǐng)域卻發(fā)揮著日益重要的作用，目前循證醫(yī)學(xué)已逐漸成為臨床實(shí)踐的新模式，也是目前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)和醫(yī)學(xué)教育新的增長(zhǎng)點(diǎn)。循證醫(yī)學(xué)（Evidence-Based一、循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的區(qū)別

循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式的根本區(qū)別是對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)認(rèn)識(shí)上的差異。一、循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的區(qū)別循證醫(yī)1．傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為掌握疾病的發(fā)病機(jī)制及病理生理學(xué)特點(diǎn)即足以指導(dǎo)臨床實(shí)踐；而循證醫(yī)學(xué)則認(rèn)為掌握疾病的發(fā)病機(jī)制及病理生理學(xué)特點(diǎn)是必要的，但從書本上學(xué)到基礎(chǔ)理論知識(shí)不足以作為指導(dǎo)臨床實(shí)踐的全部依據(jù)。1．傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為掌握疾病的發(fā)病機(jī)制及病2.傳通醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為熟練的“技能與臨床經(jīng)驗(yàn)”是指導(dǎo)臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)；而循證醫(yī)學(xué)則認(rèn)為臨床經(jīng)驗(yàn)與其相關(guān)技能是成為一名合格醫(yī)生的基礎(chǔ)，但實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的許多方面不能、將來(lái)也不能得到充分地驗(yàn)證，當(dāng)缺乏系統(tǒng)地觀察時(shí)，必須審慎詮釋來(lái)源于“臨床經(jīng)驗(yàn)”的信息；2.傳通醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為熟練的“技能與臨床3．傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為“書本知識(shí)”和“文獻(xiàn)資料”是評(píng)價(jià)診療方法的可靠途徑。循證醫(yī)學(xué)則要求臨床醫(yī)生要善于觀察、獨(dú)立思考，學(xué)會(huì)應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)與邏輯思維的方法去查證、評(píng)估原始文獻(xiàn)資料，從而給患者提供最佳的診療方案。3．傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為“書本知識(shí)”和“文獻(xiàn)資二、循證醫(yī)學(xué)取舍臨床“臨床證據(jù)”標(biāo)準(zhǔn)

1、循證醫(yī)學(xué)更強(qiáng)調(diào)“概率”在流行病學(xué)中的地位。按照循證醫(yī)學(xué)的要求，對(duì)于臨床診療方法的評(píng)價(jià)應(yīng)基于大樣本的研究，而隨機(jī)對(duì)照研究是臨床診療依據(jù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”或原型，個(gè)別經(jīng)驗(yàn)、案例報(bào)道不足以作為臨床診療的“依據(jù)”。二、循證醫(yī)學(xué)取舍臨床“臨床證據(jù)”標(biāo)準(zhǔn)1、循證醫(yī)學(xué)更強(qiáng)調(diào)“概2、循證醫(yī)學(xué)更強(qiáng)調(diào)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的設(shè)計(jì)、分析和應(yīng)用的合理性和精確性，來(lái)自單一的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析資料即使正確，仍難免偏頗，而綜合所有最佳研究的薈萃分析，才能獲得更全面，更近真實(shí)的結(jié)論。2、循證醫(yī)學(xué)更強(qiáng)調(diào)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的設(shè)計(jì)、分析3、循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床診療依據(jù)應(yīng)建立在數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，而不是某些專家意見(jiàn)的基礎(chǔ)上。盡管專家的經(jīng)驗(yàn)也是建立在醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)上，或者說(shuō)是對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)踐的總結(jié)，但其難免會(huì)帶一定的專斷性和主觀成分。3、循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床診療依據(jù)應(yīng)建立在數(shù)三、循證醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用

循證醫(yī)學(xué)是一種有系統(tǒng)地尋找現(xiàn)代研究成果、評(píng)價(jià)并應(yīng)用于臨床決策的過(guò)程，它是臨床流行病學(xué)、現(xiàn)代信息學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合的典范。循證醫(yī)學(xué)適用于臨床診斷、治療、預(yù)防、公共衛(wèi)生、護(hù)理、醫(yī)藥、臨床科研以及衛(wèi)生決策等多個(gè)領(lǐng)域。三、循證醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)是一種有系四、循證醫(yī)學(xué)的基本步驟

根據(jù)患者情況，提出明確的臨床