rh-BNP在危重癥-心腎綜合征的應(yīng)用體會(huì)課件

rh-BNP在危重癥-心腎綜合征的應(yīng)用體會(huì)

rh-BNP在危重癥-心腎綜合征的應(yīng)用體會(huì)2病例資料患者徐某，男性，92歲，退休職工。主訴：間斷活動(dòng)后憋氣10余年，加重2小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者入院前10余年，間斷出現(xiàn)胸悶、憋氣，活動(dòng)后明顯，休息后癥狀可緩解，自服利尿劑等藥物治療；2小時(shí)前患者活動(dòng)后再次發(fā)作以上癥狀，不能平臥，不伴胸痛、肩背疼痛等癥狀，遂就診我院急診。既往史：冠心病、陳舊性心肌梗塞、心功能不全、陣發(fā)房顫2病例資料患者徐某，男性，92歲，退休職工。3病例資料急診化驗(yàn)：WBC11.24*109/L,N78%,PLT301*109/LCK76U/L，CKMB23.8U/L，cTNI陰性，K4.67mmol/L，Cr137umol/LPT111%,APTT34.9s,TT16.5s,d-dimer0.2PH7.103,PCO274.8mmHg，PO254mmHg，HCO3-22.9mmol/L，BE-8.4mmol/L，Lac2.14mmol/L

BNP：1120pg/mlPCT0.35ng/ml

3病例資料急診化驗(yàn)：4病例資料急診處理：氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣藥物治療（西地蘭、托拉塞米、喘定、甲強(qiáng)龍等）轉(zhuǎn)入CCU

4病例資料急診處理：5病例資料轉(zhuǎn)入查體：T37℃P159次/分R32次/分BP190/120mmHg淺昏迷，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射存在，雙肺可及干濕性啰音，心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，腹略膨隆，雙下肢水腫。5病例資料6病例資料輔助檢查：ECG：房顫伴快速心室率，bpm159次/分，V1-V3Q波，Ⅱ、Ⅲ、avFV4-V6ST段壓低。6病例資料輔助檢查：7病例資料輔助檢查：胸片：雙肺紋理粗亂，散在炎癥，肺氣致密腫，右肺門增粗，心影增大，心功能不全，雙側(cè)胸腔少量積液。

7病例資料輔助檢查：8病例資料輔助檢查：心臟彩超：左室前壁室壁變薄，回聲增強(qiáng)，運(yùn)動(dòng)幅度及室壁厚度率明顯減低至消失；雙房增大；左室運(yùn)動(dòng)收縮功能減低，肺動(dòng)脈收縮壓約46mmHg，EF：41%。8病例資料輔助檢查：輔助檢查：WBC12.27*109/L,N94.6%,PLT242*109/LCKMB8.7U/L，cTNI0.84ng/ml，K4.35mmol/L，Cr156umol/L，PH7.408，PCO237.8，PO292.7mmHg，HCO3-

23.3mmol/L，BE-1.0mmol/L，Lac1.27mmol/L。

9輔助檢查：9診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

心力衰竭陳舊性心肌梗死心功能Ⅳ級(jí)肺炎Ⅱ型呼吸衰竭

呼吸性酸中毒

陣發(fā)性心房顫動(dòng)

腎功能不全

高血壓

10診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病入院時(shí)治療方案：繼續(xù)氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣禁食水阿司匹林、波立維抗血小板克賽抗凝托拉塞米利尿異舒吉降壓擴(kuò)血管抗感染、控制心室率、化痰、抑酸等對(duì)癥治療

11入院時(shí)治療方案：11情況如何？1212患者入院17h：間斷躁動(dòng)；BNP：2007pg/ml；Cr:180umol/L入量1848ml，出量900ml。持續(xù)鎮(zhèn)靜利尿：托拉塞米泵入200mg10h正性肌力藥物：小劑量多巴胺加強(qiáng)抗心衰：加用新活素13患者入院17h：間斷躁動(dòng)；BNP：2007pg/ml；Cr:新活素用法：配制：新活素0.5mg+NS50ml

用法

：0.015μg/kg/min維持，持續(xù)滴注，療程六天

14新活素用法：14治療的變化：

7.157.167.177.187.197.207.21BNP2007Cr180172154136入量1848200022352306213321502382尿量90030302850220025502100215015治療的變化：7.157.167.177.187.197.20病例資料胸片變化：16病例資料胸片變化：16病例資料心臟彩超：心臟彩超：左室前壁室壁變薄，回聲增強(qiáng)，運(yùn)動(dòng)幅度及室壁厚度率明顯減低至消失；雙房增大；左室運(yùn)動(dòng)收縮功能減低，肺動(dòng)脈收縮壓約41mmHg，EF：45%17病例資料心臟彩超：17心腎綜合征（CRS）臨床上心臟與腎臟損傷常常共存；20~30%的冠心病患者合并有慢性腎臟疾?。–KD)；約50%的CKD患者會(huì)發(fā)生心血管疾病18美國(guó)腎臟病協(xié)會(huì)腎臟病生存質(zhì)量指南：心血管疾病是慢性腎臟疾病患者首位死亡原因，CKD患者10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)>20%；慢性腎臟疾病應(yīng)該被認(rèn)為是冠心病的等危癥而進(jìn)行管理ClinMed,2002,2:195-200心腎綜合征（CRS）臨床上心臟與腎臟損傷常常共存；18美國(guó)腎心腎綜合征（CRS）19利尿治療貧血腎臟灌注下降機(jī)械通氣神經(jīng)體液激活造影劑酸中毒炎癥反應(yīng)電解質(zhì)紊亂利尿治療貧血腎臟灌注下降機(jī)械通氣神經(jīng)體液激活造影劑酸中毒炎癥反應(yīng)免疫功能下降容量負(fù)荷增加電解質(zhì)紊亂低血壓/休克心腎綜合征（CRS）19利尿治療貧血腎臟灌注下降機(jī)械通氣神經(jīng)心腎綜合征（CRS）CRSⅠ型：急性失代償性心功能不全致急性腎功能不全，血肌酐升高>0.3mg/dl或較基礎(chǔ)值升高25%，對(duì)利尿劑抵抗。20心腎綜合征（CRS）20心腎綜合征（CRS）CRSⅠ型治療：選擇利尿劑時(shí)應(yīng)綜合考慮患者循環(huán)血量、心力衰竭程度及血壓等多方面因素，使之既能起到減輕容量負(fù)荷的作用，又不增加其他損害。持續(xù)低劑量的靜脈滴注利尿劑可能有效。正性肌力藥物增加心肌收縮力、增加心排量，從而增加腎血流量。小劑量的多巴胺對(duì)于預(yù)防急性腎衰、腎臟替代治療（血濾）以及降低死亡率方面研究結(jié)果是中性的。β受體阻滯劑：CRSⅠ型患者一般不推薦急性期應(yīng)用β受體阻滯劑。CritCareMed,2008,36:S75-88Lancet2005;366:1622-163221心腎綜合征（CRS）CRSⅠ型治療：21心腎綜合征（CRS）CRSⅠ型治療：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)拮抗劑：降壓的同時(shí)，有逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，改善左心功能，減少糖尿病患者蛋白尿作用，在一定程度上阻斷或延緩心衰的進(jìn)程和腎功能惡化。但可能導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率急性下降。只要患者不是腎功能進(jìn)行性惡化，無(wú)高鉀血癥，肌酐水平輕度上升，可使用ACEI/ARB。人腦利鈉肽：機(jī)體應(yīng)對(duì)壓力負(fù)荷和容量負(fù)荷過大產(chǎn)生的心臟保護(hù)性激素；可使腎臟有效濾過面積增加，且阻斷鈉重吸收從而起到利尿作用，外源性給予重組人腦利鈉肽可使血漿腦利鈉肽濃度上升數(shù)倍，增強(qiáng)心臟保護(hù)作用。CRRT。22心腎綜合征（CRS）CRSⅠ型治療：22心腎綜合征的啟示慢性心衰的往往被腎功能不全復(fù)雜化：利尿劑效果差，ACEI或ARB類藥物停用，地高辛中毒等急性失代償性心衰，由于腎功能惡化或利尿劑抵抗，導(dǎo)致病情復(fù)雜化，愈合更差23心腎綜合征的啟示23本病例治療體會(huì)感染、缺氧導(dǎo)致慢性心衰失代償，加重腎損害?；颊邔?duì)利尿劑的反應(yīng)受損，利尿劑也是腎功能惡化的原因，不可單純依靠增加利尿劑劑量達(dá)到減輕心臟負(fù)荷作用。聯(lián)合小劑量多巴胺，可增加腎血流量。聯(lián)合新活素治療，尿量增多。本病例治療體會(huì)感染、缺氧導(dǎo)致慢性心衰失代償，加重腎損害。本