最前沿2020GOLD指南解讀-課件

最前沿2020GOLD指南新鮮出爐：XX核心要點(diǎn)及更新內(nèi)容搶先看1最前沿2020GOLD指南新鮮出爐：XX核心要點(diǎn)及更新內(nèi)容前言

近日，慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）官網(wǎng)發(fā)布了2020版GOLDCOPD（慢性阻塞性肺疾病全球倡議）報(bào)告。最新的指南基于2018年1月至2019年7月間的62篇關(guān)鍵研究證據(jù)進(jìn)行了更新。2前言近日，慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOL

總體來(lái)說(shuō)，新版指南更新幅度較小。2020版指南仍與2019版指南一樣，分為6個(gè)章節(jié)，章節(jié)名保持不變，各章節(jié)核心要點(diǎn)不變，并且，每章節(jié)劃分的小節(jié)數(shù)量和名稱也均保持不變。這次更新的內(nèi)容主要涉及第3章預(yù)防和維持治療的支持證據(jù)、第4章慢阻肺穩(wěn)定期的管理、第5章慢阻肺急性加重期管理幾個(gè)章節(jié)，讓我們來(lái)看看都有哪些核心要點(diǎn)和更新內(nèi)容吧。3總體來(lái)說(shuō)，新版指南更新幅度較小。2020版指4401

定義和概述—核心要點(diǎn)501定義和概述5慢性阻塞性肺疾?。璺危┦且环N常見(jiàn)的、可以預(yù)防和治療的疾病，以持續(xù)呼吸癥狀和氣流受限為特征，通常是由于明顯暴露于有毒顆?；驓怏w引起的氣道和/或肺泡異常所導(dǎo)致。最常見(jiàn)的呼吸癥狀包括呼吸困難，咳嗽和/或咳痰。這些癥狀可能被患者漏報(bào)。慢阻肺組主要的危險(xiǎn)因素是吸煙，但是其他的環(huán)境暴露如生物燃料暴露和空氣污染也參與發(fā)病。除了環(huán)境暴露，個(gè)體宿主易感性也會(huì)導(dǎo)致COPD的發(fā)生。這些因素包括基因異常、肺發(fā)育異常和老齡化。慢阻肺的呼吸癥狀在某一時(shí)期迅速惡化稱為急性加重。大多數(shù)慢阻肺患者存在重大的共患慢性疾病，會(huì)增加慢阻肺的致殘率和死亡率。6慢性阻塞性肺疾?。璺危┦且环N常見(jiàn)的、可以預(yù)防和治療的疾病02診斷和初步評(píng)估—核心要點(diǎn)702診斷和初步評(píng)估7凡有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰癥狀，和/或有危險(xiǎn)因素接觸史者，均應(yīng)考慮到慢阻肺的可能。肺功能檢查是確診慢阻肺的必備條件。如支氣管擴(kuò)張后FEV1/FVC<70%，可確定存在持續(xù)氣流受限。慢阻肺評(píng)估的目標(biāo)在于確定氣流受限程度，疾病對(duì)患者健康狀況的影響，遠(yuǎn)期不良風(fēng)險(xiǎn)（如急性加重、住院或死亡），從而用以指導(dǎo)治療。慢阻肺常合并心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松、易于、肺癌等慢性病。鑒于這些共患病是影響患者住院和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)慢阻肺患者均應(yīng)積極尋找評(píng)估共患疾病，并予以正確治療。8凡有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰癥狀，和/或有危險(xiǎn)因素接觸史者，大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問(wèn)的，可以詢問(wèn)和交流9大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問(wèn)的，可以詢問(wèn)和交流903預(yù)防和維持治療的支持證據(jù)—核心要點(diǎn)1003預(yù)防和維持治療的支持證據(jù)10戒煙是關(guān)鍵。藥物治療和尼古丁替代療法可以增加長(zhǎng)期戒煙成功率。目前，電子香煙作為戒煙的方法其有效性和安全性還不確定。藥物治療可以減輕癥狀，減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度，改善健康狀況，提高運(yùn)動(dòng)耐力。每種藥物治療方案均應(yīng)個(gè)體化，根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度、急性加重的風(fēng)險(xiǎn)、副作用、共患疾病、藥物的可及性和花費(fèi)、患者對(duì)治療的反應(yīng)以及患者對(duì)于不同給藥裝置的偏好和使用能力來(lái)選擇藥物。定期評(píng)估吸入技術(shù)。流感疫苗降低了下呼吸道感染的發(fā)生率。11戒煙是關(guān)鍵。藥物治療和尼古丁替代療法可以增加長(zhǎng)期戒煙成功率。肺炎鏈球菌疫苗減少了下呼吸道感染。肺康復(fù)改善癥狀、提高生活治療、并提高參加日?；顒?dòng)的體力和興趣。嚴(yán)重靜息性慢性低氧血癥患者，長(zhǎng)期氧療改善生存率。穩(wěn)定期慢阻肺患者和靜息或運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的中度氧合減低，長(zhǎng)期氧療并不常規(guī)推薦。但評(píng)估患者是否需要吸氧時(shí)必須考慮個(gè)體因素。嚴(yán)重的慢性高碳酸血癥和因急性呼吸衰竭住院史，長(zhǎng)期無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣可降低死亡率和預(yù)防再次入院。對(duì)于某些晚期難治性肺氣腫患者最佳治療可能是外科手術(shù)或支氣管鏡介入治療。姑息療法對(duì)于控制晚期慢阻肺患者癥狀是有效的12肺炎鏈球菌疫苗減少了下呼吸道感染。12新增：ICS初始治療聯(lián)合一種或兩種長(zhǎng)效支擴(kuò)劑時(shí)需要考慮的因素（注意當(dāng)考慮到ICS停藥時(shí)，方案有所差別）：預(yù)防和維持治療的支持證據(jù)—更新點(diǎn)13新增：ICS初始治療聯(lián)合一種或兩種長(zhǎng)效支擴(kuò)劑時(shí)需要考慮的因素三聯(lián)吸入治療再添新證最新研究表明，與LAMA、LABA/LAMA或LABA/ICS相比，使用LABA/LAMA/ICS三藥聯(lián)合治療可降低死亡率。與既往試驗(yàn)不同，最新研究針對(duì)的是呼吸系統(tǒng)癥狀加重的患者人群，以及有頻繁和/或嚴(yán)重急性加重病史的患者人群，其中大多數(shù)在研究入組前已接受三聯(lián)或LABA/ICS治療。其中已經(jīng)有研究證實(shí)，研究全程接受治療的患者人群數(shù)據(jù)顯示三聯(lián)組較LABA/LAMA相比的全因死亡率風(fēng)險(xiǎn)降低42.1%，而包括脫落數(shù)據(jù)在內(nèi)的兩組全因死亡率相比，三聯(lián)組風(fēng)險(xiǎn)降低28.6%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，獨(dú)立判定的研究結(jié)果也報(bào)告了心血管和呼吸相關(guān)死亡以及與慢阻肺相關(guān)死亡減少。三聯(lián)吸入治療的療效優(yōu)勢(shì)多在癥狀嚴(yán)重、中度到極重度氣流受限、并有頻繁和/或嚴(yán)重急性加重病史的慢阻肺患者中。并且新增了KRONOS研究進(jìn)一步證明了固定三聯(lián)療法在慢阻肺患者中的獲益。另外，GOLD2020還提到，如果這類患者達(dá)到呼吸功能穩(wěn)定后考慮逐步降級(jí)ICS時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行。14三聯(lián)吸入治療再添新證最新研究表明，與LAMA、LABA/LA04慢阻肺穩(wěn)定期管理—核心要點(diǎn)1504慢阻肺穩(wěn)定期管理15慢阻肺穩(wěn)定期的管理策略應(yīng)主要基于個(gè)體癥狀評(píng)估和未來(lái)急性加重風(fēng)險(xiǎn)。積極倡導(dǎo)全民戒煙。主要治療目標(biāo)是緩解癥狀和降低未來(lái)急性加重的風(fēng)險(xiǎn)。慢阻肺穩(wěn)定期管理不應(yīng)僅限于藥物治療，應(yīng)輔以適當(dāng)?shù)姆撬幬锔深A(yù)。16慢阻肺穩(wěn)定期的管理策略應(yīng)主要基于個(gè)體癥狀評(píng)估和未來(lái)急（1）穩(wěn)定期初始藥物治療推薦與2019版保持一致初始藥物治療17（1）穩(wěn)定期初始藥物治療推薦與2019版保持一致初始藥物治療（2）穩(wěn)定期藥物治療的評(píng)估、啟動(dòng)和隨訪管理流程與2019版保持一致穩(wěn)定期藥物治療路徑18（2）穩(wěn)定期藥物治療的評(píng)估、啟動(dòng)和隨訪管理流程與2019版保（3）穩(wěn)定期的管理循環(huán)與2019版保持一致管理循環(huán)19（3）穩(wěn)定期的管理循環(huán)與2019版保持一致管理循環(huán)19（1）新增：慢阻肺的管理流程圖

藥物治療和非藥物治療均應(yīng)根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整（見(jiàn)下圖），并進(jìn)行進(jìn)一步的回顧。

與2019年管理流程相比，2020年GOLD指南把“初始評(píng)估-初始管理”和“隨訪評(píng)估-隨訪治療調(diào)整”做了更清晰的區(qū)隔。慢阻肺穩(wěn)定期管理—更新點(diǎn)20（1）新增：慢阻肺的管理流程圖

藥物治療和非藥物治療均應(yīng)根據(jù)（2）新增：非藥物治療的隨訪非藥物治療隨訪21（2）新增：非藥物治療的隨訪非藥物治療隨訪2105慢阻肺急性加重的管理—核心要點(diǎn)2205慢阻肺急性加重的管理22慢阻肺急性加重是呼吸癥狀急性惡化，導(dǎo)致需要額外的治療。慢阻肺急性加重可由多種因素誘發(fā)，最常見(jiàn)的原因是呼吸道感染。慢阻肺急性加重治療的目標(biāo)是使本次急性加重的影響最小化，并預(yù)防再次急性加重的發(fā)生。單用短效β2受體激動(dòng)劑，聯(lián)用或不聯(lián)用短效抗膽堿能藥物，推薦為急性加重的初始治療。應(yīng)在出院前盡早開(kāi)始應(yīng)用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑維持治療。23慢阻肺急性加重是呼吸癥狀急性惡化，導(dǎo)致需要額外的治療。23全身激素可以改善肺功能（FEV1）和氧合，縮短恢復(fù)時(shí)間和住院實(shí)踐。療程應(yīng)不超過(guò)5~7天。當(dāng)有抗生素指征時(shí)，可以縮短恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間，降低早期病情復(fù)發(fā)、治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)。療程應(yīng)為5~7天。甲基黃嘌呤藥物因較多的副作用不建議使用。當(dāng)慢阻肺患者發(fā)生急性呼吸衰竭時(shí)，如無(wú)絕對(duì)禁忌證，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)為首選機(jī)械通氣模式，可以改善通氣、減少呼吸功和氣管插管的需求、縮短住院時(shí)間，改善生存率。急性加重后應(yīng)開(kāi)始預(yù)防急性加重的相應(yīng)措施。24全身激素可以改善肺功能（FEV1）和氧合，縮短恢復(fù)時(shí)間和住院新增：急性加重的管理

引用發(fā)表在2019年的一項(xiàng)觀察性研究，研究提示長(zhǎng)期使用口服激素治療COPD急性加重與肺炎和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。GOLD2020對(duì)霧化布地奈德單藥治療的推薦地位保持不變，建議根據(jù)當(dāng)?shù)刂委熧M(fèi)用作為靜脈糖皮質(zhì)激素的替代治療用于部分AECOPD患者。

急性加重的鑒別診斷

GOLD2020強(qiáng)調(diào)了COPD急性加重的鑒別診斷，提示在診斷COPD急性加重時(shí)更重要的是注重臨床表現(xiàn)相似的其他疾病的鑒別。慢阻肺急性加重的管理—更新點(diǎn)25新增：急性加重的管理

引用發(fā)表在2019年的一項(xiàng)觀察性研究當(dāng)臨床懷疑有下列急性癥狀時(shí)，請(qǐng)考慮以下檢查26當(dāng)臨床懷疑有下列急性癥狀時(shí)，請(qǐng)考慮以下檢查2606慢阻肺與共患疾病—核心要點(diǎn)2706慢阻肺與共患疾病27

慢阻肺常合并其他疾病，對(duì)預(yù)后有顯著影響?？傮w來(lái)說(shuō)，共患疾病不改變慢阻肺的治療方案，同時(shí)也應(yīng)按照常規(guī)治療共患疾病。肺癌經(jīng)常在慢阻肺患者中出現(xiàn)，是死亡的常見(jiàn)原因。心血管疾病是慢阻肺最常見(jiàn)和最重要的共患疾病。骨質(zhì)疏松癥、抑郁/焦慮是慢阻肺常見(jiàn)的重要共患疾病，但經(jīng)常漏診，它們常與不良的健康狀況和疾病預(yù)后相關(guān)。胃食管反流與急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加和較差的健康狀態(tài)有關(guān)。當(dāng)慢阻肺作用多種共患疾病治療計(jì)劃中的一部分時(shí)，應(yīng)保證治療方法簡(jiǎn)單，減少藥物種類。28