圍術(shù)期應(yīng)用血管活性藥詳解課件

圍術(shù)期血管活性藥的應(yīng)用359醫(yī)院麻醉科圍術(shù)期血管活性藥的應(yīng)用359醫(yī)院麻醉科提要血管功能調(diào)控血管活性藥（常用）應(yīng)用原則與注意事項(xiàng)提要血管功能的調(diào)控和血管活性藥物作用機(jī)理血管活性藥物主要作用于心血管系統(tǒng)的腎上腺素能受體而發(fā)揮作用

這些受體是位于細(xì)胞膜上的特殊蛋白質(zhì)（糖蛋白），可被胺類或肽類化學(xué)物質(zhì)激活激動劑與膜受體的結(jié)合取決于受體的數(shù)目及它們的親和力狀態(tài)血管功能的調(diào)控和血管活性藥物作用機(jī)理血管活性藥物主要作用于心血管調(diào)控藥物間接調(diào)控神經(jīng)調(diào)控NO的作用血管受體調(diào)控血管調(diào)控藥物血管調(diào)控藥物間接調(diào)控神經(jīng)調(diào)控NO的作用血管受體調(diào)控血管血管功能調(diào)控：受體調(diào)控1腎上腺素能受體-腎上腺素能受體（

1，

2）

-腎上腺素能受體（

1，

1）

多巴胺受體（DA1,DA2）血管功能調(diào)控：受體調(diào)控1腎上腺素能腎上腺素能受體的分布和生理功能1-受體存在于血管平滑肌神經(jīng)元的突觸后膜，激活后主要引起小血管收縮2-受體作為負(fù)反饋減少NA的釋放1-受體存在于心肌，激活后增加心率和心肌收縮力，并加快房室結(jié)傳導(dǎo)2-受體存在支氣管、子宮及胃腸道平滑肌，激活引起支氣管、子宮及胃腸道平滑肌的松弛DA1受體存在于腎臟和腸系膜，激活引起腎臟、和腸系膜血管擴(kuò)張，具有利鈉效應(yīng)。腎上腺素能受體的分布和生理功能1-受體存在于血管平滑肌神經(jīng)血管功能調(diào)控：受體調(diào)控2其他受體膽堿能受體血管緊張素受體

腺苷受體

內(nèi)皮素受體血管功能調(diào)控：受體調(diào)控2其他受體膽堿能受體內(nèi)皮素受體血管功能調(diào)控：NO調(diào)控減少神經(jīng)末梢去甲腎上腺素的釋放一氧化氮（NO)是近年來被確定的重要心血管信使物質(zhì)，由內(nèi)皮細(xì)胞合成,通過以下途徑引起血管擴(kuò)張激活鳥苷酸環(huán)化酶促進(jìn)cGMP的形成，后者可降低胞漿內(nèi)鈣離子水平。許多血管擴(kuò)張劑（如硝普鈉、硝酸甘油等）都是通過NO而發(fā)揮作用血管功能調(diào)控：NO調(diào)控血管活性藥（常用）定義與分類：血管活性藥是通過調(diào)節(jié)血管舒縮狀態(tài)，調(diào)控血管功能和改善微循環(huán)血流灌注而達(dá)到治療（抗休克）目的的藥物包括血管收縮藥和血管擴(kuò)張藥。血管活性藥（常用）定義與分類：常用血管收縮藥多巴胺腎上腺素去甲腎上腺素去氧腎上腺素間羥胺麻黃堿異丙腎上腺素常用血管收縮藥多巴胺圍術(shù)期應(yīng)用血管活性藥詳解課件多巴胺（Dopamine,Dopa）最常用的血管活性藥劑量依賴方式興奮多巴胺受體、1、1受體、促進(jìn)內(nèi)源性去甲腎上腺素釋放多巴胺（Dopamine,Dopa）多巴多巴胺（Dopamine,Dopa）多巴多巴胺（Dopamine,Dopa）多巴胺（Dopamine,Dopa）低劑量：（1~2μg/kg·min）(多巴胺受體）使腎、冠脈、腦、腸系膜血管擴(kuò)張，腎血流量及腎小球?yàn)V過率增加，尿量及鈉排泄量增加中劑量：（2~10μg/kg·min）（1、1受體)心率升高、心肌收縮力增強(qiáng)、心排量升高、體循環(huán)阻力增加不明顯大劑量：10μg/kg·min以上(1受體)使全身動、靜脈血管收縮；>20μg/kg·min

時作用類似去甲腎上腺素由于多巴胺作用多受體，有的書中會將多巴胺視為抗失血性休克的首選藥物，國外仍普遍應(yīng)用。多巴胺（Dopamine,Dopa）低劑量：（1~2μg/k腎上腺素（Adrenaline，AD,E）

藥理特點(diǎn)：強(qiáng)效的正性肌力藥物，兼具a-和?-受體興奮作用，其作用呈劑量依賴性小劑量引起?-受體興奮，中等劑量時a-受體效應(yīng)明顯，并隨劑量增加效應(yīng)增強(qiáng)可加快心率，提高每搏量，并增加心肌血流量，作用于小動脈及毛細(xì)血管具有極強(qiáng)效的血管收縮作用，也有明顯的致心律失常作用腎上腺素（Adrenaline，AD,E）腎上腺素（Adrenaline，AD,E）功能作用：心肺復(fù)蘇和搶救過敏性休克的首選藥，低心排綜合征大劑量多巴胺無效時的二線藥物支氣管哮喘急性發(fā)作伍用局麻，減少出血對腎臟與皮膚血管床的血管收縮作用特別顯著，對冠狀動脈和骨骼肌則呈現(xiàn)血管舒張作用腎上腺素（Adrenaline，AD,E）腎上腺素的常見用法用量心肺復(fù)蘇：0.02mg/kg或1mg/次

iv大劑量：0.1-0.2mg/kg或3-5mg/次

iv

緊急情況可稀釋至10ml氣管內(nèi)注射過敏性休克：100-250ug/次iv或0.5-1mgim支氣管哮喘：0.25-0.5mgim或10-100ug/次iv局麻伍用：1：25萬，一次用量不超0.3mg，實(shí)用每5ml局麻藥中加一滴即可。腎上腺素的常見用法用量心肺復(fù)蘇：0.02mg/kg或1mg/腎上腺素（Adrenaline）臨床應(yīng)用：劑量依賴性小劑量（0.03-0.06ug/kg.min）?-受體興奮優(yōu)勢，擴(kuò)張阻力血管，降低心臟后負(fù)荷，從而改善心肌作功，可表現(xiàn)血壓下降中等劑量（0.06-0.09ug/kg.min）a-受體效應(yīng)明顯，仍擴(kuò)張阻力血管，而使靜脈系統(tǒng)容量血管收縮，靜脈回心血量增加，提高心排量大劑量（0.1-0.5ug/kg.min），興奮a-受體，使阻力血管收縮，收縮壓和舒張壓均明顯升高，改善冠狀動脈血流量；興奮?1-受體，使冠狀動脈擴(kuò)張，心肌供血、供氧改善，從而提高心臟復(fù)蘇成功率；興奮?2-受體，使支氣管和腸道平滑肌舒張松弛，并抑制肥大細(xì)胞釋放過敏性物質(zhì)，具有抗過敏作用

腎上腺素（Adrenaline）臨床應(yīng)用：劑量依賴性

去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE，NA)

藥理特點(diǎn)：是去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放的遞質(zhì)主要興奮a-受體，對阻力血管和容量血管均有強(qiáng)烈的收縮作用，屬強(qiáng)效外周血管收縮劑，升高SVR，顯著收縮腎血管?1-受體興奮作用與腎上腺素相似，可使心肌收縮力增強(qiáng)，但不是主要作用對?2-受體無作用

去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE，NA

心臟：?1-受體興奮作用,收縮力增強(qiáng)，心率輕度增快，血壓上升后可因減壓反射引起心率減慢；a-受體興奮作用，外周阻力增加，回心血量增加，血壓顯著升高。（代謝產(chǎn)物）腺苷增加，舒張冠脈血管血管：強(qiáng)烈收縮外周動、靜脈血管，腎功能影響有爭議（利大于弊）建議應(yīng)用期間維持尿量>25ml/h建議只從中心靜脈泵注給藥，皮下注射可引起局部組織壞死，靜脈推注可引起血壓劇烈波動。0.03-0.5ug/kg.min從小劑量開始臨床應(yīng)用：高排低阻（血管麻痹綜合癥），嗜鉻細(xì)胞瘤切除后，低心排，難治性休克

心臟：?1-受體興奮作用,收縮力增強(qiáng)，心率輕度增快，血壓去氧腎上腺素主要興奮1受體主要用于全麻引起的低血壓，應(yīng)用注意減壓反射引起心率減慢0.25-1ug/kg.min或25-100ug/次iv建議全麻誘導(dǎo)時即開始泵入，糾正誘導(dǎo)及切皮前的低血壓，謹(jǐn)防低血壓。不推薦淺麻醉下插管，好的誘導(dǎo)應(yīng)整個過程循環(huán)平穩(wěn)無劇烈波動。去氧腎上腺素主要興奮1受體去氧腎上腺素收縮靜脈與去甲類似，但收縮動脈較去甲弱。在失血性休克時，外周循環(huán)是收縮狀態(tài)，應(yīng)用去甲會加重外周動脈的收縮，在休克恢復(fù)期更易出現(xiàn)酸堿失衡，因此失血性休克時應(yīng)用去氧腎上腺素可能更具優(yōu)勢去氧腎上腺素收縮靜脈與去甲類似，但收縮動脈較去甲弱。間羥胺（Metaraminat）

間羥胺，阿拉明興奮-受體為主，主要通過促進(jìn)神經(jīng)突觸釋放儲存的兒茶酚胺而間接發(fā)揮作用，使血管平滑肌收縮，具有較強(qiáng)升血壓作用，為外周升壓藥。其作用與去甲腎上腺素相似，但較弱而持久，動脈收縮強(qiáng)于靜脈主要用于手術(shù)后或椎管內(nèi)麻醉引起的低血壓間羥胺（Metaraminat）間羥胺，阿拉明麻黃堿受體選擇性：類似腎上腺素間接作用：促進(jìn)NA釋放，類似間羥胺中樞興奮作用顯著：引起不安，失眠快速耐受性：受體飽和、遞質(zhì)耗竭、親和力下降升壓作用緩慢持久，內(nèi)臟血流減少，冠脈、腦、骨骼肌血流量增加麻黃堿受體選擇性：類似腎上腺素麻黃堿常見用法椎管內(nèi)麻醉引起的低血壓和竇緩：5-30mg/次，最大60mg鼻塞和經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管：0.5%-1%(原液3%)支氣管哮喘：預(yù)防、輕癥，口服（味苦）、皮下、肌注麻黃堿常見用法椎管內(nèi)麻醉引起的低血壓和竇緩：5-3異丙腎上腺素（Isoproterenol）異丙腎上腺素為純腎上腺素能受體激動劑，主要激動β受體，對β1和β2受體選擇性很低，對α受體幾乎無作用可增強(qiáng)心肌收縮力和增加心肌氧耗，引起心率增快異丙腎上腺素（Isoproterenol）異丙腎上腺素（Isoproterenol）已經(jīng)不作為一線藥物用于治療心動過緩、心臟阻滯和其他傳導(dǎo)異常；主要作為心臟移植后去神經(jīng)支配心臟的患者心率維持異丙腎上腺素可誘發(fā)心律失常和心動過速，增加心肌氧耗，降低心肌灌注壓，可引起或加重心肌缺血，慎用于冠脈供血不足者劑量通常從0.5~1.0μg/min開始，逐漸增加以取得理想的藥理效應(yīng)異丙腎上腺素（Isoproterenol）已經(jīng)不作為一線藥物β受體阻斷劑

藥物受體選擇性內(nèi)在擬交感活性首過消除(％)生物利用度(％)t1/2(h)普萘洛爾1，2060~70303~4

阿普洛爾1，2++90102~5氧烯洛爾1，2++40~7024~602~3

吲哚洛爾1，2++10~20903~4

美托洛爾1025~6040~753~4

醋丁洛爾1+3020~602~4拉貝洛爾1，2，1+6020~404~6β受體阻斷劑藥物受體選擇性內(nèi)在正性肌力藥多巴酚丁胺米力農(nóng)西地蘭正性肌力藥多巴酚丁胺

多巴酚丁胺（Dobutamine）

人工合成的兒茶酚類藥；主要興奮心臟的β受體適用于由心輸出量減少而導(dǎo)致的休克和低心排量綜合癥對于伴有肺動脈高壓或以右心功能不全為主的低心排量綜合癥的病人更適用多巴酚丁胺使心肌收縮力和心輸出量增加同時外周阻力下降，有利心肌氧供需平衡的維持和心臟功能恢復(fù)，對無心功能不全的患者應(yīng)用可能引起血壓下降，不用于不合并心輸出量下降的休克治療在大劑量使用時可引起心率加快，甚至心律失常，心肌耗氧量大

多巴酚丁胺（Dobutamine）

多巴酚丁胺（Dobutamine）

5-10ug/kg.min的多巴酚丁胺，有良好的增加心肌收縮力作用，與增加心排血量呈正相關(guān)常用劑量：2-10ug/kg.min一般劑量不超過15-20ug/kg.min

多巴酚丁胺（Dobutamine）

米力農(nóng)(milrinone）

屬非甙、非兒茶酚胺類的強(qiáng)心藥。也是治療急性心力衰竭或低心排血量綜合征的強(qiáng)心藥；兼有正性肌力作用和血管擴(kuò)張作用。藥理作用：選擇性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP），使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高，從而增強(qiáng)心肌收縮力；其血管擴(kuò)張作用的機(jī)制可能是直接作用于血管平滑肌使之松弛，導(dǎo)致SVR下降，這一作用呈劑量依賴性；較高劑量可降低左室充盈壓（通過增強(qiáng)等容舒張性）和肺動脈壓。米力農(nóng)(milrinone）屬非甙、非兒茶酚胺類的米力農(nóng)臨床應(yīng)用適用于對洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑治療無效或效果欠佳的各種原因引起的急、慢性頑固性充血性心力衰竭、收縮性心衰使用不當(dāng)易致低血壓和心動過速只短期內(nèi)應(yīng)用，但仍增加遠(yuǎn)期死亡率；長期應(yīng)用易誘發(fā)猝死37.5-50ug/kg緩慢靜推10分鐘（注射過快可引起室早）以0.375~0.75ug/kg.min維持調(diào)整嚴(yán)重室性心律失常禁用米力農(nóng)臨床應(yīng)用適用于對洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑治療無效或效西地蘭臨床應(yīng)用正性肌力作用：抑制心肌細(xì)胞膜上的鈉鉀泵，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增高迷走神經(jīng)興奮作用適應(yīng)癥：房撲房顫的收縮性心衰是最佳適應(yīng)癥（擴(kuò)張性心肌病、二尖瓣或主動脈瓣狹窄、陳舊性心梗、高心病所致慢性心衰）禁忌癥：舒張性心衰（肥厚性心肌病、心包縮窄所致心衰）高度房室傳導(dǎo)阻滯、傳導(dǎo)異常（預(yù)激綜合癥伴房顫、病竇綜合癥）急性心梗24h內(nèi)

西地蘭臨床應(yīng)用正性肌力作用：抑制心肌細(xì)胞膜上的鈉鉀泵，使細(xì)胞毒性反應(yīng):胃腸道，惡心嘔吐厭食心律失常，室早二聯(lián)律房早房顫房室傳導(dǎo)阻滯中樞神經(jīng)，視力模糊意識障礙處理：停藥查血鉀，低鉀者靜脈補(bǔ)鉀血鉀正常者苯妥英鈉糾正中毒引起的快速性心律失常房室傳導(dǎo)阻滯、緩慢心率可用阿托品糾正用法用量：稀釋后緩慢注射，首劑0.4-0.6mg，之后2-4h追加半量，總量1-1.6mg毒性反應(yīng):血管擴(kuò)張藥一、

常用血管擴(kuò)張劑分類1、擴(kuò)張小動脈為主2、擴(kuò)張靜脈為主3、均衡擴(kuò)張小動脈和靜脈血管擴(kuò)張藥血管擴(kuò)張藥二、

血管擴(kuò)張劑治療心力衰竭

（一）

適應(yīng)證

1．

難治性心力衰竭

2．

急性心肌梗死并急性泵衰，低心排出量

3．

心臟術(shù)后心泵衰竭血管擴(kuò)張藥血管擴(kuò)張藥（二）

作用機(jī)理

血管擴(kuò)張劑用于治療心力衰竭的理論基礎(chǔ)在于其降低前負(fù)、后負(fù)荷1、通過增加靜脈容量，來降低心室充盈壓，就能減輕肺靜脈充血，從而改善心力衰竭癥狀2、通過應(yīng)用擴(kuò)張小動脈為主的血管擴(kuò)張劑，降低后負(fù)荷，使收縮期心室壁應(yīng)力下降，從而改善搏出容量血管擴(kuò)張藥（二）

作用機(jī)理

血管擴(kuò)張劑用于治療心力衰竭的理血管擴(kuò)張藥硝普鈉硝酸甘油酚妥拉明血管擴(kuò)張藥硝酸鹽類該類藥是臨床實(shí)踐中最老的擴(kuò)血管藥之一，對治療心力衰竭很有作用目前認(rèn)為這類藥類似于一氧化氮及其類似物的作用，可以導(dǎo)致血管平滑肌松弛每一種硝酸酯擴(kuò)血管藥的藥物學(xué)活性取決于其在血液和血管組織中生物轉(zhuǎn)化成一氧化氮的數(shù)量硝酸鹽類

硝普鈉(SodiumNitroprusside)

藥理作用:

由于它迅速代謝成氰化物和一氧化氮，故很快發(fā)揮作用，為一種強(qiáng)力短效血管擴(kuò)張劑，直接使小動脈及靜脈平滑肌松弛，降低周圍血管阻力及使靜脈貯血臨床應(yīng)用：

各種高血壓危象或急癥左心衰常規(guī)劑量：

起始一般為0.3μg/kg·min，可根據(jù)血流動力學(xué)反應(yīng)緩慢向上調(diào)節(jié)滴速。常用劑量為0.1-5ug/kg·min

硝普鈉(SodiumNitroprusside)

藥理硝普鈉(SodiumNitroprusside)

使用時注意易致低血壓應(yīng)在血流動力學(xué)監(jiān)測下使用盡量做IBP用藥時間延長（3天以上）或劑量過大，腎功能不全，可出現(xiàn)氰化物中毒或甲狀腺功能減退在避光條件下應(yīng)用，4－6h更換實(shí)際幾天都不會變普魯士藍(lán)硝普鈉(SodiumNitroprusside)使用有機(jī)硝酸鹽特性

由于對心外膜冠狀血管相對選擇性的擴(kuò)血管作用，有機(jī)硝酸鹽（如硝酸甘油、二硝酸異山梨醇和單硝酸異山梨醇）除了降低心室充盈壓、室壁應(yīng)力和氧耗外，尚能通過改善缺血性心肌病患者的冠脈血流，而改善心室收縮和舒張功能有機(jī)硝酸鹽特性

由于對心外膜冠狀血管相對選擇性的擴(kuò)血管作用，

硝酸甘油

藥理作用:

產(chǎn)生NO，直接擴(kuò)張周圍血管，以擴(kuò)張靜脈為主；主要減輕心臟前負(fù)荷。

通過改善缺血性心肌病患者的冠脈血流，而改善心室收縮和舒張功能臨床應(yīng)用：

左心衰竭（尤其是急性心梗所致）；急性心梗伴嚴(yán)重的心絞痛常規(guī)劑量：

開始劑量0.5-1.0μg/kg/min，隔5min可增加劑量，維持速度3-5μg/kg/min，一般不超過10μg/kg/min，總量不超過0.5mg/kg/h；有效后，應(yīng)緩慢減量，不應(yīng)驟停，以防心絞痛復(fù)發(fā)

硝酸甘油

藥理作用:

產(chǎn)生NO，直接擴(kuò)張周圍血管，以擴(kuò)張靜不良反應(yīng)面部潮紅血壓下降，反射性心率升高，收縮力增強(qiáng)，氧耗增加波動性頭痛耐受性（長期口服硝酸鹽類藥物術(shù)中對硝酸甘油和硝普納耐受）驟停后引起心絞痛發(fā)作不良反應(yīng)酚妥拉明（芐胺唑啉、立其?。?/p>

1、

2受體阻斷劑，使動脈擴(kuò)張，體循環(huán)和肺循環(huán)阻力降低，心排出量增加，改善心功能及組織灌注。增加心輸出量的作用與硝普鈉相似，降低前負(fù)荷（心室舒張末期容量）的作用比硝普鈉弱。最早應(yīng)用于治療心力衰竭、抗休克、改善微循環(huán)。與去甲腎上腺素合用有協(xié)同阻斷去甲腎上腺素的受體的興奮作用。酚妥拉明（芐胺唑啉、立其?。?、2受體阻斷劑，使酚妥拉明（芐胺唑啉、立其?。?/p>

使用時注意防止血壓極度下降，加強(qiáng)對血壓的監(jiān)測可引起“腎上腺素反轉(zhuǎn)“作用作用短暫，停藥后15~30分鐘即可失效，故應(yīng)持續(xù)靜脈滴注用藥后病人可以迅速耐受，只適用于急性期用藥酚妥拉明（芐胺唑啉、立其?。┦褂脮r注意防止血壓極度下降血管活性藥用藥原則

使血管收縮使血管舒張既要避免僅僅為了追求所謂正常血壓水平而濫用血管收縮藥；又要防止不顧生命器官必須的灌注壓，片面強(qiáng)調(diào)使用血管擴(kuò)張藥，造成器官灌注不足?？剐菘搜芑钚运幱盟幵瓌t使血管收縮使血管舒張既要避免僅僅為了血管活性藥物應(yīng)用注意事項(xiàng)

1因時常使用高濃度藥物，最好從中心靜脈給藥。2輸注過程中盡量避免經(jīng)同一通路推注其他藥物，以防積存在通路中的高濃度藥物被快速推入靜脈，引起血流動力學(xué)激烈波動3應(yīng)用血管活性藥物注意從低濃度、低速度開始。用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率及心律的變化。根據(jù)血壓、心率和心律情況調(diào)整注射速度，確保藥物應(yīng)用的有效劑量4確保輸液器滴速恒定，微量泵管道通暢，在不滴和堵塞后再通時，預(yù)防管道內(nèi)堆積的大量藥物入血引起循環(huán)劇烈波動血管活性藥物應(yīng)用注意事項(xiàng)1因時常使用高濃度藥物，最好從中心血管活性藥物應(yīng)用體會及注意事項(xiàng)

5有些患者對血管活性藥物特別敏感和依賴，極微量速度的改變或極短時的中斷即可引起血壓、心率的大幅度波動，出現(xiàn)一過性的不適，甚至危及生命。因此，在換管及使用中應(yīng)及時、快速更換藥物。6如有兩種微泵用藥通過三通從同一種靜脈同時輸入時。微泵速度過慢<1mL/h時,極易引起靜脈回血及阻塞，可酌情將藥液稀釋1～2倍，同時將推入速度增加到1～2倍7在應(yīng)用血管活性藥物時，停用過早或減量速度過快，易引起停藥反應(yīng)，導(dǎo)致不良后果。因此，在血管活性藥物應(yīng)用中，應(yīng)嚴(yán)格遵守循序漸進(jìn)原則，逐漸減量血管活性藥物應(yīng)用體會及注意事