體外循環(huán)管理

體外循環(huán)管理第1頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月

體外循環(huán)中：體外循環(huán)前期（前并行）

體外循環(huán)中期

體外循環(huán)后期（后并行）

體外循環(huán)前體外循環(huán)中體外循環(huán)后第2頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月1.體外循環(huán)前的準備術前病情評估適當?shù)男g前處理準確的術前診斷手術適應證的選擇第3頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月

1.1術前訪視

1.1.1術前訪視目的：

★了解病情

★制定計劃

★防止意外第4頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月1.1.2術前訪視的內(nèi)容：

▲患者一般情況：身高

體重

發(fā)育

營養(yǎng)

精神狀態(tài)

查體

▲病史：現(xiàn)病史

既往史

個人史

家族史

過敏史

第5頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月▲實驗室檢：一般檢查

肝功能

腎功能

凝血機制

血氣

電解質(zhì)

傳染病

其它

▲器械檢查：心電圖

X線

超聲

心導管

核磁共振

CT

第6頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月1.1.3病情評估

▲危險因素

★左室功能不全：左室射血分數(shù)<0.3,左室舒張末壓

>18mmHg

★不穩(wěn)定性心絞痛或6個月內(nèi)發(fā)生過心梗

★心功能衰竭

★年齡>65歲

★急癥手術者

★二次手術

★肺動脈高壓、嚴重的心律失常、臟器功能不全、

惡液質(zhì)等

★嚴重心臟畸形，如完全性大動脈轉位、單心室等

第7頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月▲危險分類:

★正常危險指有0種危險因素。

★危險性增加指有1種危險因素。

★較大危險指有2種危險因素。

★高度危險指有3以上種危險因素第8頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月1.1.4術前討論

★進一步討論明確診斷

★了解麻醉和手術方案

★確定與手術方案相適應的體外循環(huán)方法

第9頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月1.2制定體外循環(huán)計劃

1.2.1確定體外循環(huán)方案

★據(jù)患者病情特征；手術復雜程度；手術時間長

短擇不同的灌注方法、溫度以及插管方式。

★如復雜手術或嬰幼兒手術操作不易者可選擇深

低溫停循環(huán)灌注法；

★主動脈或某些大血管手術可選用左心轉流、半

身或局部灌注法；

★簡單手術可選用淺低溫或常溫灌注

第10頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月1.2.2物品選擇

根據(jù)病情、體重、手術難易程度及患者經(jīng)濟狀況等，綜合考慮選擇用品。

★如病情重、手術復雜或灌注時間長者可考慮使用膜肺

★心功能差術后可能需要輔助循環(huán)者考慮選擇離心泵作為主泵

★對升、降主動脈瘤或某些急癥患者，備股動靜脈插管

★需要右外側切口，可備用彎頭靜脈插管

★嬰幼兒、腎功能不良或稀釋度過大者備用超濾

第11頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月1.2.3特殊手術的物品準備

再次或多次手術股動靜脈、氣囊靜脈引流管、血液回收等大心臟手術

大血管手術第12頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月1.2.3制定預充和用藥計劃

▲預充：根據(jù)患者的年齡、體重、病種、氧合

器、體外循環(huán)管道、血色素等因素決

定預充液種類和用量。

舉例--法樂四聯(lián)癥

▲用藥：根據(jù)患者病種、體外循環(huán)方式選擇用藥

舉例--深低溫低流量第13頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月1.3體外循環(huán)前的準備

1.3.1管道的安裝

★體外循環(huán)物品打開前應注意包裝是否完好，是否過期

★在無菌條件下按要求連接和安裝管道

★連接管道時注意各接頭應光滑牢靠

★注意保持上臺物品無菌，避免污染。

★整個循環(huán)管路安置在體外循環(huán)機適當位置，勿扭曲

★泵管裝入泵槽時、特別注意泵的旋轉方向，勿裝反泵管

第14頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月1.3.2預充排氣

★預充排氣前進行水循環(huán)，檢查有否滲漏

★預充前可充入二氧化碳，以利排氣

★預充后加大流量排凈氣體，必要時反復敲打

循環(huán)回路

★氣體排凈后，鉗閉動靜脈回路，調(diào)整泵頭松

緊

★預充排氣后，應注意鉗閉側枝循環(huán)，以免進

氣

★循環(huán)排氣如發(fā)現(xiàn)纖維滲漏，應及時更換

★保持出氣口呈開放狀態(tài)第15頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月第16頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月2.體外循環(huán)預充和血液稀釋

第17頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月

2.1基礎知識

2.1.1血容量概念

▲人體的體液＝體重（kg）×60％

細胞內(nèi)液占2/3細胞外液占1/3

▲細胞外液

組織間液（即血管外液）占4/5

血漿（血管內(nèi)液）占1/5構成

▲血漿與血細胞共同構成血液，其總量即為血容量

成人血容量約占體重的6～8％，每公斤體重的血容量為60～80ml，小兒和消瘦者稍多，而老年人和肥胖者稍少第18頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月2.1.2預充

▲預充和預充量

預充指體外循環(huán)轉流前，所有管道、氧合器、動脈濾器等充盈液體以排除其內(nèi)的氣體的過程，所需液體的量稱為預充量。

▲靜態(tài)預充量和動態(tài)預充量

在轉流前，儲血室內(nèi)液面靜止于最低點時的預充

量稱為靜態(tài)預充量

轉流中不同流量時，儲血室內(nèi)液面維持動態(tài)平衡

于最低點時的預充量稱為動態(tài)預充量

第19頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月2.1.3血液稀釋

▲血液稀釋:指由于外源性無血液體輸入血管內(nèi)，或因組織間液向血管內(nèi)轉移，使血容量增加、血液中細胞濃度下降的狀態(tài)。

▲血液稀釋分類

*外源性血液稀釋:如大量輸液、體外循環(huán)中大量無血預充液進入血管內(nèi)

*內(nèi)源性血液稀釋:如失血性休克時大量組織間液進入血管內(nèi)的“自身輸液”過程

第20頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月▲血液稀釋對全血粘度的影響

血液粘度影響因素：HCT、血漿粘度（血漿中白蛋白濃度）和紅細胞的變形能力（膜流動性、內(nèi)剛性）；生理狀態(tài)下全血粘度為4～5，血漿粘度為1.6～2.4。

HCT：25-30％時

，血液粘度降至最低點

CPB中，降低全血粘度可因增加血液流速和減少微循環(huán)前阻力而改善微循環(huán)

▲血液稀釋對血液攜氧能力影響

HCT在30％時，血液攜氧能力最強；HCT在20％時與45％時攜氧能力相近，但全血粘度僅為45％的一半左右。

全血粘度在HCT20％以下將不再下降，而攜氧能力卻會急劇下降，故使血液稀釋時應維持HCT≥18％

第21頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月*血液稀釋對機體的影響：

☆血漿蛋白：輕中度：重度

☆凝血功能

：血液中各凝血因子和血小板濃度下降，

血液凝固性降低。

☆心臟：在HCT≥20％時，一般無心肌缺血表現(xiàn)。

☆腦：

血液稀釋會增加腦血管對PCO2的反應，血流速度加快

☆肺：

血漿膠體滲透壓低于15，肺毛細血管壓高于13，可能肺水腫

☆腎：長時間重度或極度血液稀釋則可能導致腎小管

發(fā)生缺血性損傷。

第22頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月*血液稀釋應用于體外循環(huán)的優(yōu)點

☆減少庫血用量，緩解血源緊張，減少血源性

傳染病及大量輸血所致的并發(fā)癥

☆減少體外循環(huán)對紅細胞的機械性破壞和術中

血液丟失。

☆減少血液細胞和凝血因子的激活和消耗

☆降低全血粘度，改善血液流變學性質(zhì)，進而

改善組織微循環(huán)

☆降低血紅蛋白與氧的親和力第23頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月血液稀釋程度

▲用紅細胞壓積（HCT）或血紅蛋白（Hb）濃度表示（Hb1g/dl＝HCT3～3.5％）

輕度血液稀釋—HCT>30％

中度—HCT25～30％

深度—HCT21～25％

重度—HCT10～20％

極度—HCT<10％血液稀釋程度應結合溫度考慮：30攝氏度小于30％

2525％第24頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月血液稀釋的基本原則根據(jù)手術病種：一般：0.23----0.25

紫紺：0.25----0.3DHCA:0.2CABG:0.25----0.3根據(jù)患者年齡：根據(jù)轉流進程：根據(jù)手術時間：第25頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月2.2體外循環(huán)中的預充液

2.2.1理想的體外循環(huán)預充液標準

☆能夠攜帶氧和二氧化碳，可逆性結合與分離

☆輸注后可維持良好的血漿滲透壓

☆代謝和排出過程不損害組織，在各臟器中無蓄積

☆成份均一，性質(zhì)穩(wěn)定

☆副作用少，無抗原性、不改變血液凝固性，對各

種實驗檢查無干擾

☆價格低廉，能夠大量使用

第26頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月2.2.2預充液的分類

▲無攜帶氧和二氧化碳功能

*晶體溶液:不能提供膠滲壓,常用乳酸林格氏液、乳

酸林格氏山梨醇液及高滲鹽溶液

*膠體溶液:天然制品有血漿、人血漿蛋白和人體白蛋

白；人工制品有羥乙基淀粉、右旋糖酐和

明膠類代血漿等

▲具有攜帶氧和二氧化碳功能

*天然制品:庫存自體、異體全血及單采紅細胞等

*人工血液:全氟化碳乳劑、無基質(zhì)血紅蛋白、基因重

組血紅蛋白等第27頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月*晶體預充液

★復方乳酸鈉林格氏:

Na+131mmol/L，k+5mmol/LCl-111mmol/L

Ca2+稍高（2mmol/L），乳酸根陰離

子28mmol/L，碳酸氫根離子28mmol/L，pH6.6

滲透壓277mOsm。

★復方乳酸鈉林格氏山梨醇液:是乳酸鈉林格氏液中含5％

山梨醇，滲透壓是血漿的2

倍，其它內(nèi)含物及pH同前者

,在體內(nèi)很少代謝

第28頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月*膠體預充液

▲膠體:指分散粒子的直徑介于1～100nm者

膠體物質(zhì)特性：丁達爾效應

布朗運動

粒子帶同種電荷

▲膠體滲透壓：膠體溶液含有大分子物質(zhì)，阻礙其自身通過

毛細血管壁和腎小球，產(chǎn)生膠體滲透壓，影

響血管內(nèi)外液體移動，保持循環(huán)血容量。

正常成人：20～25mmHg

兒童：16～18mmHg（4～6歲達成人水平）

▲擴容效應的決定因素

膠體粒子的數(shù)量（濃度）

膠體粒子的大小和分子量

膠體粒子分子量的離散度第29頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月*膠體預充液

★羥乙基淀粉：HES.1.706代血漿（HES450、0.7）；2.中分子量羥乙基淀粉（HES200、0.5);3,小分子量羥乙基淀粉（HES40、0.5)

★右旋糖酐：葡萄糖的聚合物，又稱葡聚糖，常用低分子和中分

子制劑，帶負電荷

★明膠類代血漿：是一種簡單的小分子多肽，由動物的皮、骨、

肌腱中的膠原水解后提取而成，內(nèi)含大量羥脯氨酸

，平均分子量為3.0～3.5萬，帶負電荷

★人體白蛋白：白蛋白分子中含有20余種氨基酸，不但可提供

膠體滲透壓，亦具有營養(yǎng)作用和載體功能。體外

循環(huán)中常用5％、10％、20％三種制劑，5％白蛋

白的膠滲壓與血漿相同，10％和20％者分別為血

漿的2倍、4倍

第30頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月2.3體外循環(huán)預充和血液稀釋

2.3.1常用計算公式：

★轉中預計HCT＝（轉前HCT×血容量＋庫血HCT×庫血量）/（血容量＋預充總量）

★預計庫血量＝[預計HCT×（血容量＋預充總量）－轉前HCT×血容量]/庫血HCT。

★晶體總量＝預充晶體＋回收停搏液中的晶體＋其它

★預充膠體總量＝預充的膠體量＋庫血×（1－HCT）。

★膠體總量＝預充膠體量＋患者血容量×（1－HCT）

★預充總量＝晶體總量＋預充膠體量＋庫血HCT×庫血量

★轉中晶膠比＝晶體總量/膠體總量

第31頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月

▲晶膠比例和膠體滲透壓：

★轉流初期總體晶體/膠體比例應為0.4～0.65:1，后期應逐漸降低。

★轉流初期相對COP應不小于轉流前的60％，后期應提高。

★紫紺型患者血漿量少，畸形矯正后極易發(fā)生肺水腫。雖然Hct較高，但血液膠滲壓較低，晶體不宜過多，COP應稍高。第32頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月2.3.2血液稀釋的控制：

▲血液稀釋度

*

HCT過高：☆通過靜脈或體外循環(huán)放血

☆補充無血晶體或膠體預充液

*

HCT過低：☆藥物利尿，人工腎濾水

☆補充庫血或單采紅細胞

▲膠體滲透壓

*

COP過高：☆補充晶體溶液

☆嚴重者應以離心分離或洗血球

*

COP過低：☆補充膠體溶液，可使用高濃度制劑

☆利尿或人工腎濾水

第33頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月第34頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月3.體外循環(huán)中的管理

第35頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月

3.1體外循環(huán)前的檢查

3.1.1患者情況

▲

核對患者，明確外科手術方法，預見體外循環(huán)中可

能出現(xiàn)的問題及處理措施

▲確保足夠的麻醉深度和肌松程度，防止并行循環(huán)時血

液稀釋而導致麻醉變淺，使機體應激反應增高，氧耗

增加、外周血管阻力增加，不利于組織充足灌注及血

液降溫

▲全身肝素化，ACT>480秒方可轉機第36頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月3.1.2體外循環(huán)管道的檢查

▲觀察動靜脈管路的預充情況，是否存在氣栓，一

旦動脈管路見到氣體，必須立即排凈；靜脈管路少

量氣體可不處理，若大量氣體則需排除

▲注意各泵管的正確方向和位置，特別是主泵和左心吸

引泵

▲檢查不同型號管道的流量校正情況以及泵管的壓緊程

度

▲檢查管路的連接是否緊密，高壓部位要用扎帶固定；

微栓濾器有無滲漏；預充血液應注意預充液有無凝

血現(xiàn)象

▲

轉流前均應關閉所有側路第37頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月3.1.3電源的檢查

▲確保各電源接頭牢固，開啟開關后各指示燈顯示正常，

不報警；離心泵應觀察其內(nèi)部電池組的充電狀態(tài)；一定

要備好緊急搖把，以防停電

3.1.4氣源的檢查和氧合器的觀察

▲注意氣源性質(zhì)，檢查氣體管道與氧合器及氣體流量表的

連接是否正確、氣體輸入管路上有無梗阻

▲氣體混合器持續(xù)報警或氣壓不平衡時不報警均不正常。

▲氧合器如為鼓泡肺，觀察其發(fā)泡祛泡情況；如為膜肺，要

使出氣口開放，且不可過早通氣第38頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月3.1.5泵的檢查

▲滾壓泵需了解其工作狀態(tài)，運轉方向

▲離心泵在泵后動脈管路上一定要夾鉗子防止血液倒流

3.1.6變溫水箱的檢查

▲變溫水管和氧合器變溫管正確連接后，啟動水泵，檢

查有無漏水及其工作狀態(tài)

▲自動制冷的水箱根據(jù)手術需要將溫度設置在一定范圍

第39頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月3.1.7準備好血管活性藥物3.1.8監(jiān)測儀器零點校正第40頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月3.2體外循環(huán)初期的管理

3.2.1體外循環(huán)初期（前并行）

▲概念：指心肺轉流開始到冠脈循環(huán)阻斷前這一段時間

▲特點：此時心臟繼續(xù)作功，由患者心肺和人工心肺機共同維持循環(huán)，是實現(xiàn)患者呼吸循環(huán)完全由人工心

肺機支持的過渡階段。

▲要點：這一過程盡量維持血流動力學穩(wěn)定，使之平穩(wěn)過渡

▲重點：安全監(jiān)測：泵壓和氧合第41頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月3.2.1體外循環(huán)初期（前并行）▲過程：與外科醫(yī)生核對管道后，轉流即可開始，先緩慢

啟動動脈泵，觀察泵壓，再逐漸松靜脈鉗，據(jù)動

靜脈壓、儲血器內(nèi)液面情況及心臟充盈度，調(diào)整

合適的流量，維持出入量平衡。如無異常，根據(jù)

手術情況開始血液降溫，之后阻斷上下腔靜脈和

升主動脈。阻斷升主動脈時降低灌注流量，使心

臟在低負荷狀態(tài)下停博，進入完全心肺轉流

▲

動脈插管頂端插在主動脈內(nèi)膜和中層之間

*臨床表現(xiàn)：泵壓驟然升高，主動脈根部膨脹，色發(fā)藍，低血壓，面色蒼白

*處理：轉前先試輸少量液體，觀察泵壓及插管部位第42頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月3.2.1體外循環(huán)初期（前并行）血壓要求：維持心腦灌注血壓降低的原因：

1.搏動灌注-------平流灌注

2.血液稀釋

3.CA濃度減少

4.低溫抑制血管運動中樞，血管擴張

5.灌注流量低

6.過敏處理

1.適當控制引流，維持一定前負荷，出入平衡

2在引流充分條件下，適當提高流量

3.應用藥物

第43頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月3.2.2麻醉

▲麻醉醫(yī)生需維持通氣，直至心臟不再射血；觀察患

者頭面部循環(huán)狀況，通常由于無血預充液的輸入，

會出現(xiàn)一過性膚色蒼白，但很快可恢復。當血壓及

混合靜脈血氧飽和度穩(wěn)定后，停止吸入麻醉和肺通

氣，中止靜脈輸液和轉流前應用的所有血管活性藥第44頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月3.2.3靜脈插管的有關問題

▲體外循環(huán)中靜脈壓應為零或負值，一般靜脈插管口徑

應保證能充分引流中心靜脈血，阻斷時應注意中心靜

脈壓

▲上腔靜脈插管過深，會影響左側上肢和腦部靜脈回流

，下腔靜脈插管超過肝靜脈可造成腹腔臟器靜脈回流

受阻。

▲靜脈回流不良的后果：

*靜脈血回流受阻使靜脈壓增高：

*

毛細血管內(nèi)液體向組織間隙轉移，出現(xiàn)組織水腫

*

單根房管引流時，右房壓升高可引起冠狀靜脈竇

的逆行灌注，不利心肌保護

*儲血器內(nèi)液面下降，影響灌注流量，間接造成過度

稀釋

*外周阻力隨靜脈壓升高而增加，會致血流動力學不

穩(wěn)定

*靜脈回流不良時循環(huán)血量減少，變溫效率低第45頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月▲腔靜脈引流不暢的原因：

☆插管或接頭口徑應能保證充分引流

☆調(diào)整阻斷帶的松緊度和插管位置、深度

☆右房與氧合器腔靜脈入血口落差40厘米較好

☆腔靜脈進氣

☆血管擴張血容量不足時靜脈壓可不高

☆氧合器濾網(wǎng)堵塞非常罕見，需更換氧合器第46頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月通氣情況膜式氧合器：鼓泡氧合器：呼吸功能不全患者：不易過度通氣第47頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月3.2.5氧合狀況

▲體外循環(huán)開始時應嚴密監(jiān)測氧合器的氧合性能。如為

氧合器質(zhì)量問題，一般此階段即出現(xiàn)氧合不佳。

▲氧合不良的確認：

*首先要排除氣源和氣體通路的錯誤，保證氣流通暢

*若應用合適型號的氧合器，且氣血比值已達該氧合

器的高限而氧合仍不滿意，確認為氧合器質(zhì)量不良

，需及時更換。

▲氧合不良的處理：

*如心臟跳動，停止降溫，逐漸還血停機，及時處理

*如心臟已停跳，病情較重，則迅速降溫更換氧合器

*對腦缺氧者采取大劑量皮質(zhì)激素、脫水利尿、頭部

冰帽等腦保護措施

第48頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月3.2.6中心靜脈壓

▲上下腔靜脈插管CVP可監(jiān)測上腔靜脈壓，無法監(jiān)測下

腔靜脈壓。CVP正常表示上腔靜脈引流通暢，否則

需尋找原因予以糾正。

3.2.7溫度控制

▲

不要急于降溫，根據(jù)情況決定降溫時機和程度

▲成人30℃以下，小兒28℃以下，往往導致室顫

▲降溫階段混合靜脈氧飽和度較高

▲降溫速度不宜過快，避免水溫過低，縮小機體溫差

，實現(xiàn)降溫均勻。

▲一些手術體外循環(huán)初期需長時間維持心臟跳動，應

保持灌注血液的溫度。

第49頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月3.3體外循環(huán)中期的管理

3.3.1流量

▲判斷流量適宜的標準：☆pH值正常，

☆尿量充足

☆混合靜脈血氧飽和度大于60％

▲常溫：☆成人流量維持2.2～2.8L/m2/min

☆嬰幼兒維持2.6～3.2L/m2/min或100～150ml/kg

▲中淺低溫：☆成人1.6～2.4L/m2/min

☆嬰幼兒2.0～2.6L/m2/min

▲鼻咽溫20℃☆1.2L/m2/min

▲流量過高的缺點：☆心內(nèi)回血增多

☆臟器出血水腫（如腦水腫）

▲CPB中調(diào)整適宜的血管張力對確保組織合適的灌注十分重要第50頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月3.3.2動靜脈壓

平均動脈壓：

▲中淺低溫體合適的平均動脈壓：

☆成人應大于50mmHg

☆嬰幼兒大于30mmHg

☆高血壓、冠心病、糖尿病及高齡患者大于60mmHg

▲低血壓的原因：

☆血液大量引流至體外，體循環(huán)平均壓不能維持

☆血液降溫，血管張力降低

☆血液稀釋，粘滯度下降

☆平流灌注，動脈壓難以維持

☆灌注流量不足

☆藥物作用，麻醉藥或降壓藥過量

▲低血壓的危害：組織得不到充分灌注造成缺血缺氧性損傷

▲低血壓的糾正：提高流量，適當控制靜脈回流，應用藥物提高

外周血管阻力。深低溫低流量時，只要SvO2大

于60％，低血壓可不處理

第51頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月▲高血壓原因：

☆麻醉變淺，吸入麻醉藥揮，靜脈麻醉藥被異物吸附

☆交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增加；血管加壓素增加

☆流量過高

☆低溫使血液黏滯度上升

▲高血壓所致危害：

☆微血管收縮使組織灌注不足，發(fā)生缺血缺氧酸中毒

☆血管緊張度增加，心臟后負荷增加

☆大量液體滯留體外，機體容量不足

☆心率加快，心臟做功增加，氧耗增加

▲高血壓的處理：

☆首先應加深麻醉

☆血管擴張劑（硝普鈉1～5ug/min靜滴，硝酸甘油或尼卡

地平靜注）

☆適當降低流量，但SvO2一定要高于60％。

▲中心靜脈壓：CVP應為零或負值，體現(xiàn)上腔靜脈引流第52頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月3.3.3溫度控制

▲降溫：

☆降低代謝，減少氧耗，減少血液破壞，提供無血術野

☆鼻咽溫度間接反應大腦溫度，變化迅速；直腸溫度反

應腹腔臟器溫度，變化緩慢

☆降溫水溫應大于4℃，嬰幼兒水溫應在15℃左右，控制

降溫速度，減少組織溫差

▲復溫：

☆復溫時監(jiān)測SvO2變化，如SvO2下降很快、小于50％，

需控制復溫速度或進一步提高流量

☆復溫變溫器水溫與血溫差值應小于3-5℃，水溫最大

不超過38℃

☆升主動脈開放前鼻咽溫應達30℃，最好不超過34℃

☆復溫過早不利心臟局部低溫維持，過晚延長轉流時間

☆復溫時麻醉不要太淺，否則外周血管收縮，延長復溫

時間第53頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月3.3.4抗凝

▲首次體內(nèi)肝素劑量為300－400IU/kg，靜注肝素5－10分鐘后抽血標本測ACT，大于480秒方可轉機，不足時按全量的1/3-1/2追加肝素。

▲如果肝素用量達常規(guī)的2－3倍，ACT仍達不到480秒，應考慮肝素不敏感、過敏或耐藥：

☆AT－Ⅲ缺乏所致的肝素不敏感追加肝素后，部分ACT能達到480秒；仍不能充分抗凝者需補充新鮮血漿或用其它的抗凝藥

☆肝素過敏或耐藥者，可采用其它類型的肝素抗凝。

☆酸性環(huán)境肝素效價低，壞死組織、血小板可產(chǎn)生抗肝素物質(zhì)

☆肝素主要經(jīng)肝臟滅活，由腎臟排出，肝腎功能不良者慎用

☆粘液瘤、感染患者網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能增強，肝素滅活快

☆肝素在低溫下代謝慢，復溫后滅活加快

☆肝素可經(jīng)超濾和腎臟排出第54頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月3.3.5心肌保護

▲停搏液的作用：*使心臟在舒張期迅速完全停跳

*最大限度降低耗氧量

*提供有利心肌保護的成分

▲停搏液分類：*晶體停搏液

*含血停搏液

▲停搏液灌注方法：*升主動脈根部灌注

*冠狀動脈直接灌注

*冠狀靜脈逆行灌注

*經(jīng)血管橋灌注

*持續(xù)溫血順行及逆行灌注

第55頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月

心肌保護

▲降低心肌溫度減少氧耗，增加缺血耐受性，心臟降

溫至15℃心肌保護效果最佳

▲預防缺血再灌注損傷，盡量縮短阻斷時間，復跳之

前維持較低的鈣濃度

▲開放升主動脈前，鼻咽溫大于30℃，動脈壓于

60mmHg，調(diào)整血氣電解質(zhì)在正常范圍

▲并行階段維持充分的冠狀動脈灌注，復蘇后控制好

輔助循環(huán)，使心臟充分的休息和償還氧債，并逐漸

恢復功能

▲做好左心減壓和引流，防止心臟過脹。

第56頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月3.3.6心內(nèi)回血

▲心內(nèi)吸引作用：減壓、排氣及提供無血術野

▲回血過多的缺點：影響手術操作，還加重了血液破壞

▲回血過多的處理：

*側枝循環(huán)豐富：低溫、低流量、靜態(tài)膨肺處理

*主動脈阻斷不全：需重新阻斷

*腔靜脈阻斷不全：重新阻斷腔靜脈

*動脈導管未閉：及時閉合PDA

*左上腔靜脈：間斷阻斷\插管引流\僅加大心內(nèi)吸引

*主動脈瓣關閉不全：切開主動脈直視下經(jīng)冠狀動脈竇直接

灌注第57頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月3.3.7血氣及生化指標的監(jiān)測

▲電解質(zhì)：*體外循環(huán)中鈣離子濃度維持在0.6-1.0mmol/L

*高鉀：鈣劑、碳酸氫鈉、超濾、胰島素

*低鉀：補鉀要小量多次給予

▲

SvO2：正常應大于65％

*降溫時動靜脈短路開放，SvO2往往較高

*復溫代謝率上升，毛細血管床開放，SvO2下降

▲

Hct體外循環(huán)中HCT一般維持在22～28％

▲

尿量體外循環(huán)中尿量應大于1ml/kg.h第58頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月3.4體外循環(huán)后期的管理

▲體外循環(huán)后期:指升主動脈開放心臟復跳至停

機這一段時間。

▲體外循環(huán)后期特點：是心臟輔助階段，需為人工

心肺機支持循環(huán)和呼吸，過渡

到患者自身心肺支持循環(huán)和呼

吸，進行系統(tǒng)全面的準備第59頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月主要任務心臟方面的準備肺的準備實驗室數(shù)據(jù)檢查藥物、起搏器等的準備第60頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月3.4.1心臟

▲心律失常：室顫，1：細顫：DA、Adr2:頑固性室顫：胺碘酮；3：粗顫：利多卡因或電除顫

▲心律失常的原因：

*低溫促使心室纖顫

*血鉀大于5.5mEq/l，ECG示T波高尖，

*冠脈問題：☆存在明顯氣栓

☆冠脈梗阻或嚴重狹窄

☆不慎切斷或縫合冠脈

*氧合不佳使冠脈血液供氧不足

*動脈壓過低冠脈流量不足

*換瓣者要檢查瓣膜有否裝反情況

*Ⅲ度房室傳導阻滯

*大量心得安、異搏定等藥物抑制心臟電活動第61頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月▲心率：

*適度的心率有助于心輸出量達到最大值，

一般成人心率維持75～95bpm最佳，嬰幼兒

125～145bpm

*心動過緩可用起搏方式控制，也使用阿托

品或β受體激動劑提高心率

*停機前心動過速應注意查明原因，對因處理

▲后負荷：決定心肌做功和氧耗的最主要因素

*全身血管阻力(SVR)是后負荷的決定因素。

*

CPB后期降低SVR有助于心臟恢復其泵功能

第62頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月▲心肌收縮力：

*體外循環(huán)后心肌收縮力過低的危險因素：

☆術前心功能較差，如低EF、高LVEDP者、高齡患者

☆體外循環(huán)時間和阻斷時間長

☆心肌保護不良等。

停機前需以多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素類藥物支持，必要時考慮心室輔助

▲前負荷：

*體外循環(huán)結束時的心室充盈壓需參考轉流前的數(shù)值

*存在肺動脈高壓、嚴重左心功能不全者需置左房管測

壓，據(jù)左房壓調(diào)整最適前負荷。

*停機前經(jīng)食道超聲可提供準確的容量數(shù)據(jù)、心室收縮

幅度和排氣情況

第63頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月3.4.2肺

▲保證氣道通暢，一旦心臟復跳，恢復肺的呼吸功能

▲先直視下手捏氣囊膨肺，之后啟動麻醉機，提供適

宜的潮氣量和氧供

▲觀察有無局部肺不張，檢查兩側胸腔有無液體或張

力性氣胸

▲如氣道阻力大，肺順應性降低，術后可能出現(xiàn)氧合

或通氣障礙

▲脈搏及靜脈血氧飽和度監(jiān)測可反映肺的換氣功能和

機體代謝情況，呼出氣CO2分壓可體現(xiàn)CO2排出狀況

第64頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月3.4.3其它方面

▲鼻咽溫37℃，直腸溫35℃以上，室溫溫暖

▲血氣、酸堿、電解質(zhì)處于正常范圍，HCT在理想范

圍內(nèi)，靜脈血氧飽和度穩(wěn)定

▲維持適宜的麻醉和肌松，檢查術野出血情況

▲停機前儲血器內(nèi)的血容量可判斷停機后有多少容

量用于充盈心肺，達到最適前負荷

▲據(jù)SvO2可推測外周組織灌注情況，停機前大于

60％說明氧供充分，小于50％提示氧供不佳

第65頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月3.5脫離體外循環(huán)困難的原因

3.5.1心肌收縮狀況

▲全心功能不全說明阻斷期間心肌保護不良，或高鉀

及使用負性肌力藥物,應予以糾正。

常溫維持適宜的血壓保證冠狀動脈充分灌注的情況下

，長時間輔助使心臟得以休息，有助于功能恢復

▲局部舒縮功能受限，應考慮局部冠脈或移植血管的

痙攣或梗阻,TEE超聲心動是診斷病變部位的有效方法

冠脈氣栓是常見原因，提高灌注壓，以100％氧通氣

有助于其恢復。

第66頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月3.5.2心律和心率

▲心室順應性下降時心房收縮對心輸出量的維持有重

要意義,應盡量協(xié)調(diào)房室收縮。

▲大多成人患者心率75～95bpm達到最大心輸出量，

但依賴繼發(fā)病變及代償機制者(主動脈瓣關閉不全

經(jīng)換瓣后左室仍然膨脹擴張)、原有病變?nèi)源嬖谡?

冠狀動脈搭橋術血管重建不滿意),調(diào)整適宜其具

體情況的心率。

3.5.3血流有無梗阻

▲機械性梗阻:術前未診斷的二尖瓣狹窄、二尖瓣瓣環(huán)置換后

瓣膜成形不良、主動脈插管過粗

▲動力性梗阻:多為主動脈下漏斗部狹窄

▲流出道梗阻表現(xiàn)為心臟收縮有力而動脈壓和心輸出量很低,

在梗阻部位上下測壓即可確診,所有流出道梗阻的情況均需

及時解決。第67頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月3.5.4瓣膜功能不全

▲術中損傷瓣膜、瓣膜成形不滿意、較大的瓣周漏、缺血

引起的乳頭肌功能受損等原因造成的二尖瓣和主動脈瓣

功能不全往往造成嚴重后果

▲肺動脈瓣和三尖瓣機能不全在肺動脈高壓病人易導致右

心衰

▲需針對病因進行處理。

3.5.5前負荷調(diào)整不當

▲心臟充盈受阻或急性失血造成的前負荷過低。

▲支氣管痙攣和分泌物堵塞使呼氣時氣體排出不完全常導

致肺過度膨脹影響前負荷

▲評價前負荷時，遇到心臟飽滿、充盈壓較高而心室內(nèi)容

量不足的情況，多與病人心臟順應性下降有關，如心室

壁肥厚第68頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月3.5.6有無明顯的血管收縮或舒張

▲低血壓往往由于過敏性休克、過敏反應、嚴重貧血、高

溫、血管擴張劑的不當使用和內(nèi)毒素的釋放

▲高血壓多由麻醉淺、血管收縮劑的使用和高血壓病人術

前口服降壓藥不足引起

▲體外循環(huán)全流量下調(diào)整體肺循環(huán)阻力滿意再考慮停機

3.5.7其它

▲嚴重高鉀和酸中毒、心律失常等也是造成停機困難的常

見原因，應分別處理

▲維持藥物因通路不暢、滲漏等而不能進入體內(nèi)或劑量不

足也需考慮

第69頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月第70頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月5.體外循環(huán)后的處理第71頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月

5.1停靜脈引流前后的管理

5.1.1停靜脈引流前的操作

▲體外循環(huán)下心內(nèi)手術步驟操作完畢時，開放腔靜脈阻斷帶

后完全心肺轉流即告結束，心臟自動或經(jīng)除顫復跳，患者

就處于部分轉流中，血液以正常方式流經(jīng)心臟和肺循環(huán)

▲灌注師應逐漸鉗閉靜脈引流管以減少靜脈回流，補足心血

管系統(tǒng)的血容量，逐步停機

停機時先部分控制靜脈回流，使心臟充盈度滿意，接著降

低動脈泵流量，最好在監(jiān)測CVP、LAP或PAOP下進行，同時

注意心臟外觀、SvO2變化趨勢、動脈壓情況，還血至維持

滿意的血流動力學指標。當泵流量降于1L/m2/min,血流動

力學指標穩(wěn)定，可完全阻斷靜脈引流，同時停止動脈泵停機

第72頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月5.1.2防止心臟過度膨脹

▲復跳初期如前后負荷過重，勢必使心肌纖維過度拉長，能量消耗增加，不利于心肌恢復

▲對于術前心功能較差或有主動脈反流的病例，應放置左心吸引管，以防止術中心臟過度膨脹

第73頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月5.1.3防灌注壓過高或過低

▲當心臟復跳以后，要注意保持一個恒定的MAP

▲

過低的灌注壓會導致心肌特別是心內(nèi)膜下灌注不

良，尤其對心肌肥厚者，術后心肌必然有程度不

同的水腫

▲MAP過高，增加心臟后負荷，增加氧耗，不利于

心肌氧債的償還

5.1.4停靜脈引流前必須具備的條件

☆心電圖基本正常

☆心臟充盈適度，中心靜脈壓5～15cmH2O

☆心肌收縮有力，平均動脈壓60～80mmHg

☆鼻咽溫37～38℃，肛溫35～36℃，末梢溫暖

☆血色素8g/dl左右，紅細胞壓積在24%以上

☆心臟復跳以后并行相當于阻斷循環(huán)時間的1/4

☆血氣、電解質(zhì)檢查無明顯異常

☆外科畸形矯正滿意第74頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月5.1.5估計心臟的泵功能

▲流量減少至50%左右時，通?？晒烙嫵鲂呐K的泵功能

▲泵功能好:

*動脈壓易維持

*充盈壓較低

*左右室射血有力

▲泵衰竭:

*停機后動脈壓下降

*中心靜脈壓（左房壓）上升

*心臟脹滿，射血少或無力

▲低血容量：

當流量減少時血壓下降，中心靜脈壓低，可向

機內(nèi)補足血容量（2～4ml/kg），如血壓回升，

可根據(jù)心房壓或心臟充盈的情況繼續(xù)輸入血液

第75頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月5.1.6停機操作要點

▲調(diào)整最佳心律和心率

▲部分控制靜脈回流，充盈心臟

▲適當降低流量，讓心臟作功，觀察動脈壓

▲動脈壓上升：

*完全阻斷靜脈回流

*根據(jù)心臟充盈將體外血液回輸

▲動脈壓下降：