診斷學(xué)-出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷

Laboratorydiagnosisofhemorrhagicandthromboticdisorders長治醫(yī)學(xué)院郭旭霞出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷1可編輯課件PPT

主要內(nèi)容：血栓與止血的生理基礎(chǔ)出血與血栓性疾病常用實(shí)驗(yàn)室檢查血栓與止血實(shí)驗(yàn)檢查的臨床應(yīng)用2可編輯課件PPTHemostasisMechanism生理止血機(jī)制3可編輯課件PPT4可編輯課件PPT血管壁在止血與抗血栓形成中的作用血小板的形態(tài)結(jié)構(gòu)與功能凝血與止血功能纖溶機(jī)制5可編輯課件PPTVesselwall’sfunction

inhemostasisandantithrombosis

血管壁在止血與抗血栓形成中的作用

止凝血功能

血管收縮促進(jìn)platelet粘附、聚集、釋放促進(jìn)凝血系統(tǒng)激活抑制fibrinolysis

抗血栓形成功能

合成和釋放PGI2、No、thrombomodulin（TM）合成粘多糖類anticoagulant合成和釋放tissuefactorpathwayinhibitor,TFPI合成和釋放t-PA、u-PA6可編輯課件PPTPlatelet’sconformationandfunction

血小板的形態(tài)結(jié)構(gòu)與功能

Platelet（thrombocyte）的生成Platelet形態(tài)Plateletmembraneglycoprotein（GP,血小板膜糖蛋白）Platelet的生理功能7可編輯課件PPT8可編輯課件PPT9可編輯課件PPT10可編輯課件PPT11可編輯課件PPT12可編輯課件PPT13可編輯課件PPT活化血小板14可編輯課件PPTCoagulationandanticoagulationMechanisms凝血與抗凝血機(jī)制15可編輯課件PPT凝血過程Bloodclottingcourse血液凝固是血液由液體狀態(tài)轉(zhuǎn)為凝膠狀態(tài)的過程，也簡稱為凝血。凝血過程基本上是一系列凝血因子有限水解的過程，凝血過程一旦開始，各個(gè)凝血因子便一個(gè)激活另一個(gè)，形成一個(gè)“瀑布”樣的反應(yīng)鏈直至血液凝固。16可編輯課件PPT

內(nèi)源性凝血途徑（intrinsicpathway):由于血液接觸異物表面或負(fù)電荷物質(zhì)如心血管內(nèi)膜受損或血液抽出置于玻璃管內(nèi)，只靠血液本身的各種凝血因子就可完成的血液凝固過程。外源性凝血途徑（extrinsicpathway):依靠血管外組織釋放的組織因子來啟動(dòng)的血液凝固過程。17可編輯課件PPT凝血過程的三個(gè)階段：

凝血酶原激活物的生成凝血酶的生成纖維蛋白的生成

18可編輯課件PPTIntrinsicpathwayExtrinsicpathway血管損傷ⅫⅫaⅪⅪaPKKPF3ⅨaⅧ

Ca2+PF3Ⅲ凝血活酶可溶性纖維蛋白不溶性纖維蛋白ⅢⅦCa2+Ca2+ⅦⅢ凝血酶ⅨCa2+ⅩaⅩCa2+ⅡⅡa纖維蛋白原纖維蛋白單體ⅩⅢⅩⅢaⅤCa2+CommonpathwayHMWK第一階段第二階段第三階段19可編輯課件PPT20可編輯課件PPT電鏡下的血凝塊21可編輯課件PPT22可編輯課件PPTXIIXIIXVIIIIIIVIIXVIII血液凝固內(nèi)源凝血途徑外源凝血途徑共同凝血途徑23可編輯課件PPT依賴維生素K的凝血因子II(凝血酶原)：參與共同途徑的激活VII(穩(wěn)定因子)：參與外源凝血途徑的激活I(lǐng)X(血漿凝血活酶成分PTC)：參與內(nèi)源凝血途徑的激活X：處于內(nèi)源、外源及共同途徑之間24可編輯課件PPT抗凝血功能抗凝血酶III滅活I(lǐng)IaVaVIIaVIIIaⅨaXaⅪaXIIa蛋白C（ProteinC，PC）系統(tǒng)活化滅活VaVIIIaPS肝素PCAPCTM+IIa25可編輯課件PPTFibrinolysisMechanism纖溶機(jī)制26可編輯課件PPT纖維蛋白溶解系統(tǒng)，簡稱纖溶系統(tǒng)。是指纖溶酶原經(jīng)特異性激活物使其轉(zhuǎn)化為纖溶酶(PL)，以PL降解纖維蛋白和其他蛋白質(zhì)的過程。27可編輯課件PPT纖維蛋白溶解纖維蛋白原交聯(lián)纖維蛋白纖溶酶原纖溶酶抗纖溶酶滅活D-dimerFDPt-PAu-PAKallikreinFIIa、ⅩⅢ28可編輯課件PPT纖維蛋白原非交聯(lián)纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白凝血酶因子ⅩⅢ纖溶酶纖溶酶纖溶酶Bβ1-42Aα極附屬物(A、B、C、H)X、Y、D、E片段Bβ15-42Aα極附屬物X’、Y’、D’、E’片段Aα碎片(A、B、C、H)D-二聚體γ-二聚體復(fù)合物(DD/E)復(fù)合(DY/YD)碎片X’、Y’、D’、E’29可編輯課件PPTLaboratoryExaminationof30可編輯課件PPT出血和血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)檢查臨床表現(xiàn)

皮膚及粘膜出血、瘀點(diǎn)反復(fù)出現(xiàn)瘀斑或血腫

選擇實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目篩查試驗(yàn)確診試驗(yàn)31可編輯課件PPT血管收縮血小板組織因子XII因子創(chuàng)口縮小粘附聚集釋放收縮外源凝血途徑活化內(nèi)源凝血途徑活化血管損傷初期止血二期止血32可編輯課件PPT血栓與止血檢驗(yàn)儀器33可編輯課件PPT血液標(biāo)本采集采血：清晨、空腹、靜脈采血，一針見血?？鼓?06mmol/L枸櫞酸鈉抗凝，血液與抗凝劑為9:1，輕輕混勻。運(yùn)送：室溫（20±5℃）保存，最好立即送檢，時(shí)間應(yīng)不超過2小時(shí)。34可編輯課件PPT出血時(shí)間Bleedingtime，BT血小板聚集試驗(yàn)

plateletaggregationtest，PAgT血小板膜糖蛋白測(cè)定(ELISA法、FCM法等)血小板自身抗體測(cè)定初期止血缺陷的檢驗(yàn)35可編輯課件PPT凝血(二期止血)功能檢測(cè)凝血酶原時(shí)間活化部分凝血活酶時(shí)間纖維蛋白原定量凝血酶時(shí)間凝血因子檢測(cè)凝血分子標(biāo)志物檢測(cè)凝血時(shí)間測(cè)定36可編輯課件PPT我國衛(wèi)生部(2000)214文件精神停止使用出血時(shí)間測(cè)定項(xiàng)目的Duke法，但出血時(shí)間測(cè)定這一檢驗(yàn)項(xiàng)目不廢除。若臨床懷疑血管壁或血小板功能異常所致出血性疾病時(shí)，可使用出血時(shí)間測(cè)定器法檢測(cè)出血時(shí)間。停止使用凝血時(shí)間測(cè)定的玻片法和毛細(xì)管法，用部分凝血活酶時(shí)間(APTT)或全血凝固時(shí)間(CT，試管法)測(cè)定進(jìn)行替代。停止使用一般外科手術(shù)前的常規(guī)出血時(shí)間檢測(cè)，用活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、血漿凝血酶原時(shí)間(PT)和血小板計(jì)數(shù)(PLT)聯(lián)合檢測(cè)取代，如患者臨床有出血史可另加出血時(shí)間測(cè)定器法進(jìn)行出血時(shí)間檢測(cè)。37可編輯課件PPT血漿凝血酶原時(shí)間

prothrombintime，PT適應(yīng)證外源凝血途徑因子異常的篩查口服香豆素類抗凝藥治療監(jiān)測(cè)DIC篩查肝功能檢查維生素K缺乏的監(jiān)測(cè)38可編輯課件PPT血漿凝血酶原時(shí)間prothrombintime，PT結(jié)果報(bào)告形式

PT秒數(shù)

大于正常對(duì)照3秒以上有臨床意義。凝血酶原活動(dòng)度（prothrombinactivity,PA）PT比值（PTR）=被檢PT/正常對(duì)照PT國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalNormalizedRatio，INR）=PTRISIWHO等國際權(quán)威機(jī)構(gòu)規(guī)定：對(duì)口服抗凝劑的患者必須使用INR作為抗凝治療監(jiān)護(hù)的指標(biāo)。39可編輯課件PPT凝血酶原時(shí)間測(cè)定prothrombintime,PT參考范圍PT：11~14s，>3s有臨床意義PA：80%~120%PTR：0.8~1.2INR：0.8~1.2臨床意義PT延長先天性凝血因子缺陷：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ獲得性凝血因子異常：嚴(yán)重肝病、維生素K缺乏癥、DIC等口服香豆素類抗凝藥治療監(jiān)測(cè)PT縮短血液高凝狀態(tài)，如DIC早期等。40可編輯課件PPT活化部分凝血活酶時(shí)間

activitedpartialthrombplastintime，APTT適應(yīng)證內(nèi)源凝血途徑因子異常的篩查異?？鼓镌龆嗟暮Y查普通肝素抗凝治療的監(jiān)測(cè)vWF異常的篩查參考范圍一般為30~45s，>對(duì)照血漿10s有意義41可編輯課件PPTAPTT測(cè)定的臨床意義臨床意義APTT延長因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的含量嚴(yán)重減少，如血友病，血管性血友病嚴(yán)重的因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ、Ⅰ缺乏，如嚴(yán)重肝病纖溶活性增強(qiáng)：如DIC血循環(huán)中抗凝物增多：類肝素抗凝物、狼瘡抗凝物增多普通肝素治療APTT縮短主要見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病等42可編輯課件PPT

凝血功能過篩實(shí)驗(yàn)APTT(N)PT(A)外源

凝血途徑缺陷因子VII缺陷癥(遺傳性獲得性)APTT(N)PT(N)正常人、非凝血系疾病因子XIII缺陷癥因子XIII定性試驗(yàn)APTT(A)PT(N)內(nèi)源

凝血途徑缺陷有出血癥狀因子VIIIIXXI缺陷癥無出血癥狀因子XIIHMWKPK缺陷APTT(A)PT(A)共同

途徑缺陷因子XVIII缺陷癥遺傳性獲得性43可編輯課件PPT血漿纖維蛋白原定量

Fibrinogen,FIB適應(yīng)證纖維蛋白異常的檢查DIC的篩查血液高凝狀態(tài)、急性時(shí)相反應(yīng)的篩查參考范圍：2.00~4.00g/L臨床意義減低：肝臟疾病、DIC中晚期、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)、低或無纖維蛋白原血癥、溶栓治療等。增高：血栓前狀態(tài)或血栓性疾病如腦梗塞、心機(jī)梗塞，非特異急性相反應(yīng)如急性感染，外科手術(shù)后、惡性腫瘤、糖尿病等。44可編輯課件PPT凝血酶時(shí)間

Thrombintime，TT適應(yīng)證篩查纖維蛋白原異常、抗凝血酶物質(zhì)（如纖維蛋白降解產(chǎn)物，肝素或類肝素）參考范圍：16~18s，>對(duì)照血漿3s以上有臨床意義。TT延長的臨床意義血漿FDP增高，如DIC纖維蛋白原<0.75g/L或有結(jié)構(gòu)異常異常高球蛋白血癥，如多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥循環(huán)肝素樣物質(zhì)增多，見于嚴(yán)重肝臟、胰腺疾病肝素治療：如抗凝治療、體外循環(huán)45可編輯課件PPT血液流變學(xué)檢測(cè)全血粘度檢測(cè)血漿粘度檢測(cè)46可編輯課件PPT47可編輯課件PPT一、出血性疾病中的應(yīng)用出血性疾病的篩查BT：血管、血小板的相互作用

PLT和MPV：血小板數(shù)量和體積PT+FIB：外源凝血途徑因子

APTT：內(nèi)源凝血因子、抗凝物、vWFTT：抗凝物（肝素、FDP）48可編輯課件PPT初期止血異常所致出血性疾病篩查49可編輯課件PPT二期止血異常所致出血性疾病篩查50可編輯課件PPT出血性疾病的確診血管疾?。簐WF定量及功能測(cè)定。血小板疾?。貉“遄陨砜贵w測(cè)定、骨髓檢查、血小板膜糖蛋白（GPIb、GPIIb、GPIIIa、GPIX）測(cè)定、血小板釋放功能（ATP釋放）測(cè)定、血小板代謝功能（TXB2）測(cè)定。凝血因子缺陷?。簡蝹€(gè)凝血因子活性及含量檢測(cè)?？鼓镔|(zhì)增多：肝素測(cè)定、因子抑制物、狼瘡抗凝物測(cè)定。51可編輯課件PPT彌漫性血管內(nèi)凝血的實(shí)驗(yàn)診斷篩查試驗(yàn)：PLT、PT、FIB確診試驗(yàn)：TT、FDP、D-Dimer、3P、PLG、α2-AP、AT-III，分子標(biāo)志物：凝血酶原片段1+2（F1+2）、纖維蛋白肽A（FPA）、凝血酶－抗凝血酶III（TAT）復(fù)合物、纖溶酶－抗纖溶酶（PAP）復(fù)合物測(cè)定52可編輯課件PPTDIC診斷標(biāo)準(zhǔn)53可編輯課件PPTDIC診斷標(biāo)準(zhǔn)54可編輯課件PPT二、血栓性疾病中的應(yīng)用反映血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的分子標(biāo)志物：vWF、Thrombomodulin(TM)反映血小板活化的分子標(biāo)志物：活化GPIIb-IIIa、P-Selectin（CD62P）反映凝血亢進(jìn)的分子標(biāo)志物：F1+2、FPA、反映抗凝物質(zhì)活化的分子標(biāo)志物：TAT反映纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物：D-Dimer,PAP反映血流狀態(tài)異常的指標(biāo)：血液粘度、紅細(xì)胞變形性等55可編輯課件PPT1、口服抗凝藥監(jiān)測(cè)（華法令，香豆素等）：PT，2、肝素治療監(jiān)測(cè)

APTT，TT，AT-III（抗凝血酶III），HeparinXa（抗Xa因子活性測(cè)定，適用于低分子量肝素治療）3、溶栓治療監(jiān)測(cè)（鏈激酶，尿激酶，蛇毒等）一級(jí)監(jiān)測(cè)：PT，TT，F(xiàn)IB二級(jí)監(jiān)測(cè)：PLG（纖溶酶原）,a2-AP（a2-抗纖溶酶）,D-Dimer（D-二聚體），F(xiàn)DP（纖維蛋白降解產(chǎn)物）三、抗凝及溶栓治療情況監(jiān)測(cè)56可編輯課件PPT如何監(jiān)測(cè)口服抗凝藥PT為首選指標(biāo)維持PT在正常對(duì)照值的1.5-2.0倍應(yīng)用INR值(國際標(biāo)準(zhǔn)化比率)作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)：INR2.0~3.057可編輯