女性壓力性尿失禁診斷和治療指南試行

女性壓力性尿失禁診斷和治療指南〔試行〕中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會婦科盆底學(xué)組壓力性尿失禁〔stressurinaryincontinence,SUI〕是指噴嚏、咳嗽、大笑或運(yùn)動等腹壓增高時(shí)出現(xiàn)不自主的尿液自尿道口漏出。癥狀表現(xiàn)為噴嚏、咳嗽、運(yùn)動等腹壓增高時(shí)不自主漏尿。體征是在增加腹壓時(shí)，能觀察到尿液不白主地從尿道口漏出。尿動力學(xué)檢查表現(xiàn)為充盈性膀胱測壓時(shí)，在腹壓增高而無逼尿肌收縮的情況下出現(xiàn)不隨意漏尿。中國成年女性SUI患病率高達(dá)18.9%，在50-59歲年齡段，SUI患病率最高，為28.0%。目前，國際上對尿失禁的治療日益標(biāo)準(zhǔn)，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會婦科盆底學(xué)組參考國際上相關(guān)的尿失禁治療指南，結(jié)合我國國情，經(jīng)研究討論制定了我國SUI診斷和治療指南，目的是指導(dǎo)疾病的診治。該指南將根據(jù)實(shí)際工作需要和研究進(jìn)展不斷修訂，加以完善。一、診斷SUI的病理生理機(jī)制包括：(1)膀胱頸及近端尿道下移；(2)尿道黏膜的封閉功能減退；(3)尿道固有括約肌功能下降；(4)支配挖尿組織結(jié)構(gòu)的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。SUI的診斷主要依據(jù)主觀癥狀和客觀檢查，并需除外其他類型的尿失禁及膀胱疾病?！惨弧砈UI的診斷基本病史和檢查:(1)病史：包括全身情況，SUI癥狀，漏尿次數(shù)及嚴(yán)重程度,泌尿系統(tǒng)的其他癥狀及其他病史〔既往病史、月經(jīng)生育史、生活習(xí)慣、活動認(rèn)知能力、并發(fā)疾病和使用藥物、盆腔手術(shù)史和放療史等〕．患者預(yù)期的治療效果。查體：包括一般狀態(tài)，全身檢查，專科檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。專科檢查應(yīng)了解外生殖器有無盆腔器官脫垂及程度；外陰部有無長期感染所引起的異味、皮疹；雙合診了解子宮位置、大小和盆底肌收縮力等；肛門指診檢查肛門括約肌肌力及有無直腸膨出。神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括會陰感覺、球海綿體肌反射及肛門括約肌肌力的檢查。初步評估：壓力試驗(yàn)及指壓試驗(yàn)，尿常規(guī)檢查；尿常規(guī)檢查陽性或存在下尿路癥狀者行中段尿培養(yǎng)檢查，尿培養(yǎng)檢查陽性者針對藥物敏感試驗(yàn)進(jìn)行抗生素治療。包含丁作和休息狀態(tài)的3d排尿日記〔可準(zhǔn)確記錄患者的排尿情況及尿失禁狀況和次數(shù)，并可作為治療效果的評價(jià)手段〕．排尿日記的內(nèi)容包括每次排尿的時(shí)間、排尿置，漏尿時(shí)間和類型。有條件可進(jìn)行棉簽試驗(yàn)和尿墊試驗(yàn)。如出現(xiàn)以下情況及施行抗尿失禁手術(shù)前，建議進(jìn)行下尿道功能的特殊檢查，包括尿動力學(xué)檢查、膀胱鏡、造影等檢查。根據(jù)癥狀及初步評估無法確定診斷；伴隨尿頻、尿急、夜尿等膀胱過度活動癥狀；下尿道手術(shù)史，包括抗尿失禁手術(shù)失敗史；已知的或疑診神經(jīng)性膀胱功能障礙；壓力試驗(yàn)陰性；尿常規(guī)檢查異常，如無法解釋的血尿或膿尿；大量殘余尿及排尿障礙；⑻盆腔器官脫垂定量(POP-Q)分度法皿度或以上的盆腔器官脫垂；⑼高齡〔年齡A65歲〕；(10)存在糖尿病等引起的慢性外周神經(jīng)血管病變。手術(shù)治療前進(jìn)行以上檢查能防止誤診，除外急迫性尿失禁和混合性尿失禁，檢測出尿道同有括約肌缺陷型(intrinsicsphincterdeficiency)SUI，以提高手術(shù)的成功率［1-2］。匚〕SUI嚴(yán)重程度的評價(jià)1?臨床癥狀主觀分度：采用Ingelman-SundberS分度法。輕度：尿失禁發(fā)生在咳嗽、噴嚏時(shí)，不需使用尿墊；中度：尿失禁發(fā)生在跑跳、快步行走等日常活動時(shí)，需要使用尿墊；重度：輕微活動、平臥體位改變時(shí)等發(fā)生尿失禁。2?客觀檢查：采用尿墊試驗(yàn)，推薦1h尿墊試驗(yàn)。1h漏尿量>2g為陽性。輕中度：2g<lh漏尿量<10g;重度:10g<lh漏尿量<50g;極重度:lh漏尿量>50g。3?尿失禁對生命質(zhì)量影響的問卷調(diào)查：國際上建議使用以患者為主導(dǎo)的調(diào)查問卷客觀評價(jià)尿失禁對生命質(zhì)量的影響。尿失禁對生命質(zhì)量的影響建議使用經(jīng)中文驗(yàn)證的尿失禁影響問卷簡表〔incontinenceimpactquestionnaireshortformJIQ-7〕/此表為國際尿失禁專家咨詢委員會(InternationalConsultationonIncontinence,ICI)2005年提出的，屬A級證據(jù)。尿失禁對患者性生活的影響建議使用盆腔器官脫垂-尿失禁性生活問卷簡表〔pelvicorganprolapseurinaryincontinencesexualquestionnaire-12,PISQ-12〕,此匕表為ICI2005年提出的，屬B級證據(jù)?！踩砈UI的分型診斷分型診斷并非必須，但對于臨床表現(xiàn)與查體不甚相符，以及經(jīng)初步治療效果不佳的患者，建議進(jìn)行尿失禁分型診斷。主要分為尿道高活動性SUI和尿道同有括約肌缺陷型SUI?？梢酝ㄟ^尿動力學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行分型。腹部漏尿點(diǎn)壓(abdominalleakagepointpressure,ALPP)結(jié)合影像尿動力學(xué)進(jìn)行分型：I型SUI:ALPP>90cmH20(lcmH20=0.098kPa);口型SUI:ALPP60-90cmH20；m型SUI:ALPP<60cmH20。I型和口型為尿道高活動性SUI,皿型為尿道固有括約肌缺陷型SUI。以最大尿道閉合壓(maximumurethralclosurepressure,MUCP)進(jìn)行分型：MUCP>20cmH20(或>30cmH20)提示尿道高活動性SUI；MUCP<20cmH20〔或<30cmH20〕提示尿道固有括約肌缺陷型SUI。二、非手術(shù)治療ICI和英國國家衛(wèi)生和臨床醫(yī)療優(yōu)選研究所(NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence,NICE)建議對尿失禁患者首先應(yīng)進(jìn)行非手術(shù)治療［3-4］，尤其是輕、中度SUI患者。非手術(shù)治療也可用于手術(shù)前后的輔助治療。非手術(shù)治療具有并發(fā)癥少、風(fēng)險(xiǎn)小的優(yōu)點(diǎn)，尤其適合于老年患者，可減輕患者的尿失禁癥狀［5］。生活方式干預(yù)：又稱行為治療，包括減輕體重，尤其是體質(zhì)指數(shù)(BMI)>30kg/m2者、戒煙、減少飲用含咖啡因的飲料，防止和減少增加腹壓的活動。治療便秘等慢性腹壓增高疾病。3?盆底肌訓(xùn)練:盆底肌訓(xùn)練(pelvicfloormuscletraining,PFMT)又稱為Kegel運(yùn)動。NICE建議將PFMT作為對SUI患者的一線治療,最短為期3個(gè)月〔A級證據(jù)〕。PFMT應(yīng)到達(dá)相當(dāng)?shù)挠?xùn)練量，才可能有效?？蓞⒄杖缦路椒▽?shí)施：持續(xù)收縮盆底肌〔即縮肛運(yùn)動〕不少于3s,松弛休息2—6s,連續(xù)做l5—30min,每日3次；或每天做150—200次。持續(xù)3個(gè)月或更長。應(yīng)在訓(xùn)練3個(gè)月后門診隨訪進(jìn)行主客觀治療效果的評價(jià)。PFMT可采用生物反饋方法，療效優(yōu)于單純醫(yī)師口頭指導(dǎo)患者的PFMT。文獻(xiàn)報(bào)道，PFMT的短期有效率可達(dá)50%-75%［6-7］。但PFMT存在依從性差、訓(xùn)練技巧不易掌握的缺點(diǎn)。NICE建議孕婦進(jìn)行PFMT預(yù)防產(chǎn)后尿失禁〔A級證據(jù)〕。4．盆底電刺激治療：盆底電刺激通過增強(qiáng)盆底肌肉的力量，提高尿道閉合壓來改善控尿能力。但不作為治療SUI的常規(guī)方法。對于不能主動收縮盆底肌的患者可采用生物反饋和盆底電刺激的方法。治療效果與PFMT相當(dāng)，也可聯(lián)合PFMT應(yīng)用，效果更好。5．藥物治療：藥物治療可減少患者的漏尿次數(shù)、提高生命質(zhì)量評分［8］。(1)選擇性al腎上腺素受彳本激動劑：常用藥物有鹽酸米多君等。通過激活尿道平滑肌aI腎上腺素受體及軀體運(yùn)動神經(jīng)元，增加尿道阻力，有效率約30%。用法：2.5-5mg/次，每日2—3次。禁忌證：急迫性尿失禁、夜尿次數(shù)過多、高血壓、青光眼。副作用：頭皮麻木、頭痛、立毛、肢端發(fā)冷，較少見的副作用有高血壓、心悸，嚴(yán)重者可發(fā)生腦血管意外。因副作用較大不建議長期使用。(2)丙米嗪：通過抑制腎上腺素能神經(jīng)末梢的去甲腎上腺素和5-羥色胺再吸收，增加尿道平滑肌的收縮力，并可以從脊髓水平影響尿道橫紋肌的收縮能力；抑制膀胱平滑肌收縮,緩解急迫性尿失禁。用法：50—150mg/d。禁忌證：心功能衰竭患者，老年人慎用。副作用：口干、視力模糊、便秘、尿潴留和本位性低血壓等膽堿能受體阻斷癥狀；組胺H1受體阻斷引起的鎮(zhèn)靜、嗜睡和定向力減退等；對心功能衰竭患者可引起心律失常。對于以上4種非手術(shù)治療失敗或不能進(jìn)行手術(shù)的患者可以使用丙米嗪。(3)陰道局部雌激素治療：對絕經(jīng)后婦女，陰道局部雌激素治療可以緩解部分絕經(jīng)后SUI癥狀及下尿路癥狀。三、手術(shù)治療美國泌尿?qū)W會〔AmericanUrologicalAssociation.AUA〕經(jīng)過全面的文獻(xiàn)檢索及嚴(yán)格的分析認(rèn)為，手術(shù)對于大多數(shù)SUI患者具有長期〔＞48個(gè)月〕、確定的療效。但手術(shù)對患者有一定的刨傷，并且存在術(shù)后排尿困難、尿急、臟器損傷等風(fēng)險(xiǎn)，因此，在制定手術(shù)方案時(shí)，應(yīng)告知患者可選擇的手術(shù)方式及每種方式的利弊和風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)所需時(shí)間、住院時(shí)間、可能發(fā)生的并發(fā)癥及并發(fā)癥的處理，同時(shí)，要考慮到患者的生育計(jì)劃，由醫(yī)師和患者共同決定手術(shù)方式。手術(shù)治療的主要適應(yīng)證包括：非手術(shù)治療效果不佳或不能堅(jiān)持、不能耐受的患者；中、重度SUI，嚴(yán)重影響生命質(zhì)量的患者；盆腔器官脫垂伴有SUI需行盆底手術(shù)者，可同時(shí)行抗SUI手術(shù)［9-1O］。NICE不推薦陰道前壁修補(bǔ)、陰道旁修補(bǔ)及針刺懸吊術(shù)作為SUI的術(shù)式〔A級證據(jù)〕。存在以下情況時(shí)應(yīng)慎重選擇手術(shù)及手術(shù)方式：(1)如果患者存在以急迫性尿失禁為主的混合性尿失禁，應(yīng)先采用藥物治療，如癥狀明顯改善，患者滿意，則可不手術(shù)治療；抗急迫性尿失禁藥物治療效果不佳,提示患者為以SUI為主的混合性尿失禁，可進(jìn)行手術(shù)治療。(2)對于合并尿道陰道瘺、尿道侵蝕、術(shù)中尿道損傷和〔或〕尿道憩室的SUI患者，均不能使用合成吊帶。建議這類患者可使用自體筋膜或生物吊帶。(3)SUI合并逼尿肌功能減退、尿潴留，膀胱容量小的患者慎重選擇抗尿失禁手術(shù)［9-10］?！惨弧酬幍罒o張力尿道中段懸吊帶術(shù)陰道無張力尿道中段懸吊帶術(shù)主要分為經(jīng)恥骨后路徑和經(jīng)閉孔路徑兩種方式完成。經(jīng)恥骨后路徑陰道無張力尿道中段懸吊帶術(shù)有自下而上、自上而下路徑完成吊帶放置。該手術(shù)方法已成為一線的治療SUI術(shù)式?？筍UI和治療脫垂的手術(shù)可同時(shí)進(jìn)行，但在吊帶拉緊前應(yīng)完成脫垂修補(bǔ)。對于合并重度脫垂的患者，未提示存在隱匿性尿失禁的患者，目前不建議進(jìn)行預(yù)防性抗尿失禁手術(shù)［9-10］。?經(jīng)恥骨后路徑：NICE建議將其作為SUI的首選治療術(shù)式〔A級證據(jù)〕。穿刺方向多為“下-上”，也可以為“上-下”。適應(yīng)證：⑴尿道高活動性SUI；⑵尿道固有括約肌缺陷型SUI；(3)以SUI為主的混合性尿失禁。7-11年隨診的治愈率為80%-90%，對以SUI為主的混合性尿失禁的治愈率約80%。如同時(shí)進(jìn)行盆腔器官脫垂的手術(shù)修復(fù)，尿失禁手術(shù)具有相似的效果。手術(shù)的主要并發(fā)癥為膀胱損傷，需注意在吊帶手術(shù)結(jié)束之前，必須進(jìn)行膀胱鏡檢查。此外，手術(shù)并發(fā)癥還有出血、排尿障礙、尿潴留、泌尿系統(tǒng)感染、吊帶暴露和侵蝕等問題。?經(jīng)閉孔路徑：穿刺方向分為“外-內(nèi)”和“內(nèi)-外”兩種方式。經(jīng)閉孔路徑陰道無張力尿道中段懸吊帶術(shù)治療效果與經(jīng)恥骨后路徑相似。適應(yīng)證：(|)尿道高活動性SUI；(2)以SUI為主的混合性尿失禁。由于手術(shù)路徑的改變，降低了膀胱和髂血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中可酌情考慮施行膀胱鏡檢查。并發(fā)癥與經(jīng)恥骨后路徑相似，但與經(jīng)恥骨后路徑相比，術(shù)后可發(fā)生下肢疼痛等并發(fā)癥3．陰道單切口微小吊帶手術(shù)：為近年來在經(jīng)恥骨后路徑及經(jīng)閉孔路徑陰道無張力尿道中段懸吊帶術(shù)的基礎(chǔ)上，發(fā)展的一種更微創(chuàng)、體內(nèi)放置吊帶更少、無身體皮膚切口的治療方法。短期隨訪的治愈率為50%-90%．遠(yuǎn)期效果尚待驗(yàn)證?！捕硱u骨后膀胱頸懸吊術(shù)進(jìn)行Cooper韌帶懸吊的Burch手術(shù)為恥骨后膀胱頸懸吊術(shù)的代表，曾為治療SUI的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式。Burch手術(shù)經(jīng)恥骨后將膀胱頸及近端尿道兩側(cè)的陰道壁縫合懸吊予Cooper韌帶以上提膀胱頸及近端尿道,從而減少膀胱頸的活動度。術(shù)后治愈率為80%左右，仍被認(rèn)為是治療有效的方法之一。有開腹及腹腔鏡兩種途徑完成，腹腔鏡進(jìn)入恥骨后間隙的路徑有腹膜內(nèi)和腹膜外路徑兩種；腹腔鏡與開腹的治愈率基本相似。NICE建議開腹恥骨后膀胱頸懸吊術(shù)可作為治療SUI的方法之一，而腹腔鏡恥骨后膀胱頸懸吊術(shù)治療SUI應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師在綜合醫(yī)院施行〔A級證據(jù)〕。適應(yīng)證：尿道高活動性SUI。常見并發(fā)癥有發(fā)熱、泌尿系統(tǒng)感染、膀胱損傷、術(shù)后排尿障礙、輸尿管損傷、逼尿肌不穩(wěn)定?！踩辰?jīng)陰道膀胱頸懸吊術(shù)自膀胱頸及近端尿道下方將膀胱頸向恥骨上方向懸吊并錨定，固定于腹直肌前鞘，以改變膀胱尿道角度，固定膀胱頸和近端尿道，并對尿道產(chǎn)生輕微的壓迫作用；吊帶材料主要為自身筋膜，也可為同種移植物、異體或異種移植物、合成材料及不可吸收懸吊線。初次手術(shù)的治愈率為82%一85%；用于復(fù)發(fā)后再次手術(shù)的患者時(shí)治愈率約為64%。并發(fā)癥包括尿潴留〔高于其他術(shù)式〕、急迫性尿失禁。合成吊帶膀胱頸懸吊術(shù)的尿道侵蝕發(fā)生率很高。尸體吊帶由于長期耐受性受到質(zhì)疑，并未廣泛使用?！菜摹嘲螂最i旁注射填充劑膀胱頸旁注射明膠醛交叉連接牛膠原蛋白及碳珠等填充劑。填充劑注射應(yīng)注意過敏反應(yīng)。膀胱頸旁注射填充劑治療有效率隨時(shí)間延長而下降，遠(yuǎn)期療效較差，患者通常每1—2年需要再次進(jìn)行治療。適應(yīng)證：（1）尿道固有括約肌缺陷型SUI；⑵不能耐受其他抗尿失禁手術(shù)的患者。四、治療后隨訪1．隨訪時(shí)間：推薦術(shù)后6周內(nèi)至少進(jìn)行1次隨訪，主要了解近期并發(fā)癥。6周以后主要了解遠(yuǎn)期并發(fā)癥及手術(shù)療效。2．手術(shù)療效評價(jià)內(nèi)容和指標(biāo)：手術(shù)療效評價(jià)分為：治愈：咳嗽等腹壓增高情況下無漏尿；改善：咳嗽等腹壓增高情況下有漏尿，1h尿墊試驗(yàn)漏尿量較治療前減少＞50%；無效：咳嗽等腹壓增高低有漏尿，1h尿墊試驗(yàn)漏尿量較治療前減少＜50%。（I）主觀指標(biāo)：即患者使用問卷進(jìn)行的自我評價(jià)，包括經(jīng)中文驗(yàn)證的IIQ-7和PISQ-12。（2）客觀指標(biāo)：當(dāng)患者為改善和無效時(shí)建議行排尿日記、lh尿墊試驗(yàn)及尿動力學(xué)檢查。?并發(fā)癥隨訪：對SUI的術(shù)后隨訪中必須觀察和記錄近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。近期并發(fā)癥包括排尿困難、尿潴留、尿急、急迫性尿失禁〔術(shù)前已存在或新發(fā)〕、感染、發(fā)熱、臟器損傷、死亡等。遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括吊帶侵蝕、尿瘺、疼痛、性功能障礙等。備注：中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會婦科盆底學(xué)組參與討論“女性壓力性尿失蔡診斷和治療指南〔試行〕”的專家組成員：郎景和，朱蘭、宋巖崢、王建六、魯永鮮、羅新、楊欣、張曉薇、馬慶良、童曉文、華克勤、羅來敏、韓勁松、馬樂、胡麗娜、劉培淑、文建國、許學(xué)先、金杭美、謝靜燕、黃歐平、李際春，夏志軍；執(zhí)筆：史宏暉、朱蘭參考文獻(xiàn)[1]AgurW,HousamiF,DrakeM,etal.CouldtheNationalInstituteforHealthandClinicalExcellenceguidelinesonurodynamicsinurinaryincontinenceputsomewomenatriskofabadoutcomeformstressincontinencesurgery?BJUInt,2009,103:635-639.RenganathanA,DuckettJ,NayakK.Femaleurinaryincontinence-urodynamics:yesorno?JObstetGynaecol,2009,29:473-479.AbramsP,AnderssonKE,BrubakerL.RecommendationsoftheInternationalScientificCommittee:evaluationandtreatmentofurinaryincontinence,pelvicorganprolapseandfaecalincontinence//AbramsP,CardozoL,KhouryS,etal.Incontinence.3rded.Paris:HealthPublicationsLtd,2005:1589-1630.NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence.Urinaryincontinence:themanagementofurinaryincontinenceinwomen(NICEclinicalguideline40.2006)[EB/OL].[2011.06.01].://FreemanRM.Initialmanagementofstressurinaryincontinence:pel