Picco在感染性休克治療中的應(yīng)用課件

2012嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療指南

邵逸夫醫(yī)院ICU

腹腔感染和重癥胰腺炎亞專科團隊郭豐膿毒癥救治2012嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療指南邵逸夫醫(yī)院ICU2014-7月的腹腔感染病例2014-7月的腹腔感染病例重癥胰腺炎病例重癥胰腺炎病例肺部感染病例6-20肺部感染病例6-20Picco在感染性休克治療中的應(yīng)用課件對膿毒癥的認識“sepsis”來源于古希臘詞,意為“腐爛的肉”十七世紀八十年代,Leeuwenhock第一次用“animalcules(微小動物)”描述細菌但直到200年后,包括Koch,Pasteur,

Semmelweis

和Lister在內(nèi)的現(xiàn)代微生物和醫(yī)學奠基人才意識到細菌與感染之間的關(guān)系1914年,Schottmueller報道病原菌進入血流是機體產(chǎn)生癥狀和體征的原因,從而改變了對“sepsis”的現(xiàn)代理解對膿毒癥的認識“sepsis”來源于古希臘詞,意為“腐爛膿毒癥定義膿毒癥是指由感染引起的全身有害反應(yīng)，導(dǎo)致出現(xiàn)嚴重膿毒癥（繼發(fā)于證實的或可疑感染的急性器官功能障礙）和膿毒性休克（伴有經(jīng)過液體復(fù)蘇都難以逆轉(zhuǎn)低血壓的嚴重膿毒癥）。嚴重膿毒癥和膿毒性休克已成為影響人類健康的主要問題，全球每年均有成千上萬的人罹患膿毒癥，其中有四分之一甚至更多的患者由此死亡，而且發(fā)病率仍然在不斷增加。與多發(fā)性創(chuàng)傷、急性心肌梗塞以及卒中一樣，在嚴重膿毒癥發(fā)生的最初幾個小時內(nèi)及時采取有效的治療措施，很有可能改善預(yù)后。美國每年發(fā)生嚴重膿毒癥人數(shù)＞750,000是ICU的首要致死原因膿毒癥定義膿毒癥是指由感染引起的全身有害反應(yīng)，導(dǎo)致出現(xiàn)嚴重膿DefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshockDefinitionSIRS(systemicinflaDefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshockThepresenceof2ormoreofthefollowing:BT>38Cor<36CPR>90/minRR>20/minWBC>10000or<4000/orBand>10DefinitionSIRS(systemicinflaDefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshockDefinedasthesystemichostresponsetoinfectionwithSIRSplusadocumentedinfection

DefinitionSIRS(systemicinflaDefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshockDefinedassepsiswith1signoforganfailureCardiovascularRenalRespiratoryHepaticHematologicCNSMetabolicacidosisDefinitionSIRS(systemicinflaDefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshock

Definedassepsiswithrefractoryhypotension,despitefluidresuscitation,andevidenceofinadequatetissueperfusionDefinitionSIRS(systemicinflashockshockSSC：巴塞羅那宣言Phase1Phase2Phase3呼吁全球的醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生機構(gòu)和政府乃至公眾應(yīng)高度認識和重視嚴重膿毒癥和膿毒癥休克,力爭5年內(nèi)將全身性感染患者的病死率降低25%作為行動目標。制定嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南,旨在提高對嚴重感染的認識并努力改善預(yù)后。將致力于治療指南的臨床應(yīng)用和療效評估,以期最終降低嚴重膿毒癥患者的病死率。在評估指南中臨床療效的同時,將根據(jù)臨床研究的進展和新的依據(jù),每年對指南進行修訂。2002年10月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重病醫(yī)學學術(shù)會議上,由歐洲危重病醫(yī)學會(ESICM)、美國危重病醫(yī)學會(SCCM)和國際感染論壇(ISF)共同簽署了全球性拯救膿毒癥運動倡議(SurvivingSepsisCampaign,SSC),同時發(fā)表了著名的《巴塞羅那宣言》，并計劃在5年內(nèi)將膿毒癥患者的死亡率減少25%。SSC：巴塞羅那宣言Phase1Phase2PhaseSurvivingSepsisCampaign2004年制定了嚴重膿毒癥和膿毒癥休克診療指南。2008年更新根據(jù)多個研究統(tǒng)計表明，至2010年，膿毒癥患者死亡率從38.8%下降至31%，在38%的基礎(chǔ)上下降率達到20.1%。2012年10月13-17日第25屆歐洲危重癥年會在葡萄牙首都里斯本召開，會議就2012年SSC指南的更新進行了披露。歐洲危重癥醫(yī)學學會(ESICM)，國際膿毒血癥基金會（ISF）聯(lián)合美國重癥監(jiān)護醫(yī)學學會（SCCM）在休斯敦2012年美國重癥監(jiān)護醫(yī)學學會上對2004及2008版《重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南》進行修訂SurvivingSepsisCampaign2004年國內(nèi)指南中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會：成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南(2006)國內(nèi)指南中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會：成人嚴重感染與感染性休克血流新GRADE分級系統(tǒng)推薦等級1（強力推薦：做或不做）2（弱度推薦：可能做或可能不做）證據(jù)A（高質(zhì)量隨機對照研究（RCT）或薈萃分析研究）B（中等質(zhì)量RCT或高質(zhì)量觀察性及隊列研究）C（完成良好、設(shè)對照的觀察性及隊列研究）D（病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?，低質(zhì)量研究）。新GRADE分級系統(tǒng)推薦等級腸梗阻

高膽紅素血癥

毛細血管再充盈量減少或斑點腸梗阻高膽紅素血癥毛細血管再充盈量減少或斑點膿毒癥的診斷標準

一般指標1.發(fā)熱(T>38)或低體溫（中心體溫<36）2.HR>90次/分或超過年齡對應(yīng)正常值以上2個標準差3.呼吸急促4.意識變化5.明顯水腫或液體過負荷(24h超過20ml/kg)6.無糖尿病診斷下出現(xiàn)高血糖（>7.7mmol/L）炎癥指標1.WBC>12000，或<4000，或WBC正常，不成熟粒細胞>10%2.CRP超過正常值以上2個標準差3.PCT超過正常值以上2個標準差血液動力學低血壓（SBP<90mmHg,MAP<70mmHg，或SBP減少>40mmHg,或小于兩個標準差值）器官功能1.低氧血癥（Pac2/Fio2<300）2.急性少尿（充分液體復(fù)蘇后持續(xù)2h以上UO<0.5ml/kg/h）3.肌酐升高>0.5mg/dL或44.2umol/L4.凝血異常（INR>1.5或APTT>60s）5.腸梗阻(腸鳴音消失)6.血小板減少（PLT<10W）7.高膽紅素血癥（總膽紅素>4mg/dL或70umol/L）組織低灌注1.高乳酸血癥（>1mmol/L）2.毛細血管再充盈時間延長或出現(xiàn)瘀斑膿毒癥的診斷標準一般指標1.發(fā)熱(T>38)或低體溫（中心嚴重膿毒癥的定義膿毒癥引起的組織低灌注或器官功能障礙（以下任何一項均由感染引起的）

：1.膿毒癥誘發(fā)低血壓2.乳酸水平超過測量上限3.充分液體復(fù)蘇后持續(xù)2h以上UO<0.5ml/kg/h4.無肺炎情況下急性肺損傷（Pac2/Fio2<250）5.有肺炎情況下急性肺損傷（Pac2/Fio2<200）6.肌酐>176.8umol/L7.膽紅素>34.2umol/L8.PLT<10W9.凝血功能障礙（INR>1.5）膿毒癥誘發(fā)組織低灌注的定義：感染引起低血壓、乳酸鹽升高或少尿。嚴重膿毒癥的定義膿毒癥引起的組織低灌注或器官功能障礙（以下任內(nèi)容早期復(fù)蘇診斷抗生素治療感染源控制感染預(yù)防（SOD+SDD）液體療法血管加壓類藥物正性肌力藥物糖皮質(zhì)激素血制品的使用機械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍營養(yǎng)第一部分嚴重膿毒癥的治療

第二部分嚴重膿毒癥支持治療第三部分小兒嚴重膿毒癥治療內(nèi)容早期復(fù)蘇血制品的使用第一部分嚴重膿毒癥的治療第第一部分嚴重膿毒癥的治療第一部分嚴重膿毒癥的治療A.初始復(fù)蘇1.對膿毒癥誘發(fā)組織低灌注患者（經(jīng)過最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或者血乳酸濃度≥4mmol/L）采取規(guī)范化的定量復(fù)蘇。應(yīng)當在識別低灌注后的第一時間進行而不是延遲到患者入住ICU后才實施。在進行初始復(fù)蘇的最初6小時內(nèi)，膿毒癥誘發(fā)低灌注的復(fù)蘇目標應(yīng)包括以下所有作為治療方案的一部分（等級：1C）：

a）中心靜脈壓（CVP）8–12mmHgb）平均動脈壓（MAP）≥65mmHgc）尿量≥0.5mL·kg·小時

d）上腔靜脈血氧飽和度（Scvo2）或者混合靜脈氧飽和度分別是（Svo2）70%或65%。2.對于乳酸水平上升標志著組織低灌注的患者，采用定向化復(fù)蘇使患者乳酸恢復(fù)正常（等級：2C）。A.初始復(fù)蘇1.對膿毒癥誘發(fā)組織低灌注患者（經(jīng)過最初的液Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentof

severesepsisandsepticshock

EnglJMed.2001Nov8;345(19):1368-77.RiversEEarlygoal-directedtherapyinEGDT流程中心靜脈插管動脈插管如果CVP<8mmHg，輸注晶體液，直至CVP到8—12mmHg如果MAP<65mmHg或>90mmHg，使用血管活性藥物，直至MAP達到65～90mmHg如果ScvO2<70%，輸注濃縮紅細胞至Hct>30%，如果ScvO2仍<70%，注射正性肌力藥直至ScvO2>70%上述步驟如果仍不能達到目標，重復(fù)第二步；如能達到，則繼續(xù)保持穩(wěn)定的血流動力學。EGDT流程中心靜脈插管如果CVP<8mmHg，輸注晶體液，EGDTFrank-Starling定律EGDTFrank-Starling定律EGDTEarly—Goal—Directed—Therapy—要求一旦組織細胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀況，即應(yīng)開始積極補充液體恢復(fù)容量，保證組織灌注。對不同性質(zhì)的休克，早期容量復(fù)蘇的共同要求是恢復(fù)缺失的血管內(nèi)容量。目標應(yīng)達到穩(wěn)定血流動力學、改善組織灌注、重建氧平衡。液體復(fù)蘇的起點可從收縮壓≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L開始，直至血流動力學目標達到——尿量>0.5ml/kg/h、MAP>65mmHg、CVP：8～12mmHg、ScvO2或SvO2>70%。

在血流動力學監(jiān)測下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇血流動力學監(jiān)測手段包括壓力監(jiān)測、容量監(jiān)測及組織灌注監(jiān)測。

包括輸注不同液體（晶體、膠體），使用血管活性藥物或正性肌力藥物，以及提升血液攜氧能力的措施。液體復(fù)蘇時應(yīng)注意晶體液恢復(fù)生理需要量，微循環(huán)障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預(yù)后，應(yīng)避免盲目使用白蛋白。

EGDT要求一旦組織細胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀況，即應(yīng)開始積極B.ScreeningforSepsisandPerformanceImprovement

C.

Diagnosis篩查及改進1.潛在感染的危重患者進行嚴重膿毒癥的篩查有利于早治療(1C)2.嚴重膿毒癥的治療需以醫(yī)院為基礎(chǔ)的改進(UG)診斷1.如無明顯延誤使用抗生素(>45min)，需在抗生素使用前進行培養(yǎng)（1C）。至少從導(dǎo)管血（留置時間>48h）和外周血獲得兩套血培養(yǎng)結(jié)果（需氧和厭氧）（1C）除非該導(dǎo)管最近才植入（<48小時）

2.可進行G試驗（2B）和甘露聚糖試驗（2C）；需在感染源中進行侵襲性念珠菌的鑒別診斷。3.需立即獲得影像學證據(jù)確認可能感染源（UG）B.ScreeningforSepsisandPeD.AntimicrobialTherapy1.膿毒癥休克（1B）和嚴重膿毒癥沒有出現(xiàn)休克（1C）確診1h內(nèi)立即靜脈給予有效抗生素作為治療目標。2a.早期經(jīng)驗抗感染治療(應(yīng)包括一種或多種藥物），需殺死所有可能病原菌（細菌和/或真菌或病毒），而且對可疑感染源有足夠的組織濃度（1B）2b.需每日重新評估抗生素藥物以便降階（1B）3.膿毒癥感染證據(jù)消失后，臨床醫(yī)師可使用PCT水平低或類似生化指標輔助決策停用抗生素（2C）4a.對于中性白細胞減少的嚴重膿毒癥（2B）和難治性多重耐藥菌（如鮑曼不動和綠膿）（2B）可使用經(jīng)驗性聯(lián)合抗生素治療。嚴重感染出現(xiàn)呼吸衰竭和膿毒癥休克患者，可疑為綠膿感染時可使用廣譜碳青霉烯+氨基糖苷類/喹諾酮類（2B）。鏈球菌肺炎合并膿毒癥休克患者可使用碳青霉烯+大環(huán)內(nèi)酯類抗感染(2B)。D.AntimicrobialTherapy1.膿毒癥D.AntimicrobialTherapy4b.經(jīng)驗性抗生素聯(lián)合治療不應(yīng)超過3~5天。一旦獲得藥敏結(jié)果立即降階為最合適的單種抗生素（2B）5.一般抗生素療程為7-10天。臨床反應(yīng)差、感染源引流不暢、金葡感染、某些真菌和病毒感染或免疫缺陷患者包括粒缺患者，抗生素療程可適當延長（2C）6.嚴重膿毒癥或膿毒癥休克為病毒源性盡早進行抗病毒治療（2C）7.非感染源性嚴重炎癥狀態(tài)不應(yīng)予以抗生素（UG）D.AntimicrobialTherapy4b.經(jīng)驗性E.SourceControl；F.InfectionPrevention控制感染源1.需盡早尋找和診斷或排除可能的感染源，一旦確診12h內(nèi)必須進行干預(yù)（1C）2.感染性胰周壞死需壞死組織分界后再行明確干預(yù)（2B）3.嚴重膿毒癥需行感染源控制時，應(yīng)采取創(chuàng)傷最小的有效干預(yù)（UG）4.嚴重膿毒癥或膿毒癥休克可疑導(dǎo)管源性感染，在建立其他血管通路后應(yīng)立即拔出(UG)感染預(yù)防1a.可選擇SOD和SDD減少VAP的發(fā)生率（2B）1b.可選擇洗必泰作為口咽去污方法，減少ICU嚴重膿毒癥患者VAP的風險（2B）SOD(選擇性口咽去污)：SelectiveOropharyngealDecontamination.僅口咽部應(yīng)用相同抗菌素。SDD（選擇性消化道去污）:SelectiveDigestiveDecontamination.頭孢噻肟靜滴4天+口咽/胃局部應(yīng)用妥布霉素、多粘菌素、兩性霉素B。E.SourceControl；F.InfectiSSC推薦的膿毒癥集束化治療意見

黃金3h測量乳酸濃度抗生素治療前進行血培養(yǎng)予以廣譜抗生素低血壓或乳酸≥4mmol/L給予30ml/kg晶體液進行目標復(fù)蘇白金6h低血壓對目標復(fù)蘇效果差立即予以升壓藥膿毒癥休克或乳酸≥4mmol/L容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓：需立即測量CVP和Scvo2初始乳酸高于正?；颊咝柚貜?fù)測量乳酸水平SSC推薦的膿毒癥集束化治療意見黃金3h測量乳酸濃度抗生素G.FluidTherapyofSevereSepsis嚴重膿毒癥的液體治療1.晶體液是嚴重膿毒癥和膿毒癥休克的液體復(fù)蘇一線液體選擇（1B）2.嚴重膿毒癥和膿毒癥休克不能使用羥乙基淀粉進行液體復(fù)蘇（1B）3.需要大量晶體液復(fù)蘇的嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者可使用白蛋白進行液體復(fù)蘇（2C）4.膿毒癥引起的組織低灌注，可疑有低血容量時可行容量負荷試驗達到最少30ml/kg晶體液復(fù)蘇量（一部分可使用等量白蛋白）。某些病人可能需要更快速更大量的液體容量（1C）5.采用液體沖擊療法時，應(yīng)持續(xù)補液直至動態(tài)指標（如脈壓、每博輸出量變化）或靜態(tài)指標（如動脈壓、心率）評估提示血流動力學改善（UG）1.Crystalloidsastheinitialfluidofchoiceintheresuscitationofseveresepsisandsepticshock(grade1B).2.Againsttheuseofhydroxyethylstarchesforfluidresuscitationofseveresepsisandsepticshock(grade1B).3.Albumininthefluidresuscitationofseveresepsisandsepticshockwhenpatientsrequiresubstantialamountsofcrystalloids(grade2C).4.Initialfluidchallengeinpatientswithsepsis-inducedtissuehypoperfusionwithsuspicionofhypovolemiatoachieveaminimumof30mL/kgofcrystalloids(aportionofthismaybealbuminequivalent).Morerapidadministrationandgreateramountsoffluidmaybeneededinsomepatients(grade1C).5.Fluidchallengetechniquebeappliedwhereinfluidadministrationiscontinuedaslongasthereishemodynamicimprovementeitherbasedondynamic(eg,changeinpulsepressure,strokevolumevariation)orstatic(eg,arterialpressure,heartrate)variables(UG).G.FluidTherapyofSevereSepH.Vasopressors1.升壓藥治療初始目標位MAP達到65mmHg(1C)2.去甲腎上腺素是一線升壓藥（1B）3.需要持續(xù)維持血壓時，可選擇腎上腺素聯(lián)合使用（2B）4.可聯(lián)合加壓素（0.03U/min）來增加MAP或減少去甲劑量（UG）5.治療膿毒癥引起的低血壓時，不推薦單一使用小劑量的加壓素，搶救治療（使用其他藥物不能達到MAP目標）時可使用0.03~0.04U/min的加壓素（UG）6.僅在某些高度選擇性病人如心動過速和絕對或相對心動過緩的低風險患者才可使用多巴胺替代去甲腎上腺素（2C）。7.膿毒癥休克患者不推薦使用去氧腎上腺素，除非：去甲可引起嚴重心律失常；CO高，BP持續(xù)低；聯(lián)合正性肌力藥/升壓藥后使用小劑量加壓素仍不能達到目標MAP值的搶救治療時（1C）。8.小劑量多巴胺無腎保護功能（1A）9.所有需要升壓藥的患者需盡早留置動脈導(dǎo)管。H.Vasopressors1.升壓藥治療初始目標位MAP對比去甲腎上腺素和多巴胺治療嚴重膿毒癥的證據(jù)總結(jié)

風險比較說明sa（95%CI）預(yù)后假定風險對應(yīng)風險相對效應(yīng)（95%CI）證據(jù)質(zhì)量（GRADE）參加人數(shù)研究注釋多巴胺去甲腎上腺素短期死亡率530/1000研究人群482/1000（440-524）RR0.91（0.83to0.99）2043（6項研究）??中等b，c嚴重不良事件?室上型心律失常229/1000研究人群82/1000（34-195）RR0.47（0.38to0.58）1931（2項研究）???中等b，c嚴重不良事件?室性心律失常39/1000研究人群15/1000（8-27）RR0.35（0.19to0.66）1931（2項研究）??中等b，ca

假定風險是各項研究中對照組的風險。對應(yīng)風險（及其95%CI）建立在對照組假定風險和干預(yù)的相對效應(yīng)（及其95%CI）的基礎(chǔ)之上。CI=置信區(qū)間

對比去甲腎上腺素和多巴胺治療嚴重膿毒癥的證據(jù)總結(jié)風險比較說I.InotropicTherapyJ.Corticosteroids正性肌力藥1.可試用多巴酚丁胺>20mg/kg/min或聯(lián)合升壓藥試用，可提高心肌功能障礙者的心充盈壓和CO；對進行性低灌注者達到目標容量和MAP值（1C）2.不推薦增加CI至超常水平（1B）激素1.若充分液體復(fù)蘇和升壓藥可恢復(fù)血液動力學穩(wěn)定，不推薦膿毒癥休克成人患者試用靜脈氫化可的松。如果不能恢復(fù)血液動力學穩(wěn)定，建議單用氫化可的松200mg/d（2C）2.不推薦使用ACTH刺激試驗區(qū)分膿毒癥休克患者需要接受氫化可的松治療（2D）3.如果不需要使用升壓藥，氫化可的松應(yīng)減量（2D）4.膿毒癥無休克表現(xiàn)不應(yīng)予以激素（1D）5.若需予以激素，應(yīng)使用持續(xù)劑量（2D）5.Whenhydrocortisoneisgiven,usecontinuousflow(grade2D).I.InotropicTherapyJ.Co5.Whenlow-dosehydrocortisoneisgiven,wesuggestusingcontinuousinfusionratherthanrepetitivebolusinjections(grade2D).

給予氫化可的松時，我們建議連續(xù)輸注，而不采用重復(fù)靜推注射（等級：2D）。原理闡述。幾項有關(guān)在膿毒性休克患者中使用低劑量氫化可的松的隨機試驗顯示，其具有顯著增加高血糖癥和高鈉血癥的副作用。一項小規(guī)模前瞻性研究表明，重復(fù)靜推氫化可的松將顯著增加血糖，而連續(xù)輸注期間檢測不到此峰值效應(yīng)。此外，在應(yīng)用彈丸式氫化可的松后的血糖峰值中可以看到個體間存在明顯的變異性。雖然患者預(yù)后測量中沒有顯示與高血糖癥和高鈉血癥的聯(lián)系，但是良好的做法是采用避免和/或察覺副作用的方法。5.Whenlow-dosehydrocortison第二部分嚴重膿毒癥支持治療

SUPPORTIVETHERAPYOFSEVERESEPSIS第二部分嚴重膿毒癥支持治療

SUPPORTIVETK.BloodProductAdministration輸血1.一旦糾正組織低灌注，沒有出現(xiàn)以下情況如心肌缺血、嚴重貧血、急性出血或缺血性心臟病，推薦僅Hb<7g/dL時輸注紅細胞，成人輸血目標為Hb7~9g/dL(1B)2.嚴重膿毒癥貧血不推薦使用促紅細胞生成素（1B）3.無出血或有創(chuàng)操作時不推薦輸注新鮮冰凍血漿糾正凝血功能障礙（2D）4.嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者不推薦使用抗凝血酶（1B）5.嚴重膿毒癥患者無明顯出血PLT<1W時,可預(yù)防性輸注PLT。建議病人有高危出血風險PLT<2W建議預(yù)防性輸注PLT?；顒有猿鲅⑹中g(shù)或有創(chuàng)操作時PLT需>5W（2D）Inpatientswithseveresepsis,administerplateletsprophylacticallywhencountsare<10,000/mm3(10x109/L)intheabsenceofapparentbleeding.K.BloodProductAdministratioL.Immunoglobulins

M.Selenium

N.rhAPC免疫球蛋白嚴重膿毒癥或膿毒癥休克患者不推薦靜脈使用免疫球蛋白（2B）硒嚴重膿毒癥患者不推薦靜脈使用硒（2C）rhAPC提供SSC對rhAPC的推薦意見發(fā)展。AhistoryoftheevolutionofSSCrecommendationsastorhAPC(nolongeravailable)isprovided.

2011年發(fā)布的PROWESSSHOCK試驗（1，696例患者）結(jié)果顯示，rhAPC對膿毒性休克患者沒有任何好處

大多數(shù)IVIG研究均是小規(guī)模研究，有些有方法上的缺陷，唯一的大規(guī)模研究（n=624）顯示免疫球蛋白沒有作用（210）。硒補充不會顯著影響新感染的發(fā)生（OR，0.81；95%CI，0.57?1.15），也不會影響6個月死亡率（OR，0.89；95%CI，0.62?1.29）。另外，硒也不會顯著影響住院時長、抗生素使用天數(shù)以及改良的“序貫器官衰竭估計”分值（227）。本推薦意見不排除使用低劑量硒作為標準礦物質(zhì)的一部分L.Immunoglobulins

M.SeleniumO.MechanicalVentilationofSepsis-InducedAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)1.膿毒癥引起的ARDS的目標潮氣量為6ml/kg（1Avs12ml/kg）2.ARDS患者需監(jiān)測平臺壓，被動復(fù)張肺的早期平臺壓目標上限≤30cmH2O(1B)3．建立一定的呼吸末正壓通氣PEEP避免呼吸末肺泡塌陷（1B）4.膿毒癥引起的中度或重度ARDS可給予較高的PEEP（2C）5.膿毒癥嚴重頑固性低血氧需行肺復(fù)張（2C）6.膿毒癥引起的ARDS且Pao2/Fio2≤100mmHg可采取俯臥位通氣(2B)O.MechanicalVentilationofS7.膿毒癥機械通氣患者需維持頭高位30~45°，減少誤吸風險，防止VAP（1B）8.僅少數(shù)膿毒癥引起的ARDS患者可使用NIV（無創(chuàng)面罩），需慎重評估利弊（2B）9.嚴重膿毒癥機械通氣患者需定期行自主呼吸試驗評估是否脫機風險。脫機標準：可喚醒；血液動力學穩(wěn)定；無新發(fā)潛在嚴重疾?。坏秃粑鼨C條件，低呼吸末壓支持；面罩或鼻導(dǎo)管低流量給氧氧合可維持。自主呼吸試驗成功后可考慮拔管（1A）10.膿毒癥引起的ARDS不推薦常規(guī)使用肺動脈導(dǎo)管（1A）11.確診膿毒癥引起的ARDS無明顯組織低灌注表現(xiàn)，建議行限液策略（1C）12.膿毒癥引起的ARDS無特殊適應(yīng)癥，如支氣管痙攣等，不推薦使用β-2激動劑（1B）7.膿毒癥機械通氣患者需維持頭高位30~45°，減少誤吸風險P.Sedation,Analgesia,andNeuromuscularBlockadeinSepsis鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥1.機械通氣的膿毒癥患者，達到具體滴定終點，盡可能少用持續(xù)或間斷鎮(zhèn)靜（1B）2.膿毒癥無ARDS應(yīng)盡可能避免使用肌松藥。需使用肌松藥時可考慮必要時間斷給予或持續(xù)泵入4小時監(jiān)測阻斷深度（1C）3.膿毒癥ARDS早期Pao2/Fio2<150mmHg，可短期使用肌松藥（<48h）P.Sedation,Analgesia,andNeQ.GlucoseControl血糖控制1.嚴重膿毒癥患者出現(xiàn)2次連續(xù)血糖>180mg/dL，需進行原則指導(dǎo)下的血糖控制，目標血糖上限值為≤180mg/Dl10mmol/l，而不是≤110mg/dL（1A）6.1mmol/l2.每1~2h需監(jiān)測血糖，直到血糖和胰島素輸注劑量穩(wěn)定后可改為每4h監(jiān)測一次（1C）3.毛細血管血糖值可能不能準確反映動脈血糖值（UG）Q.GlucoseControl血糖控制1.嚴重膿毒癥患R.RenalReplacementTherapy

S.BicarbonateTherapy腎替代1.嚴重膿毒癥急性腎衰患者CRRT和間斷血透作用等同（2B）2.血液動力學不穩(wěn)定的膿毒癥患者可使用CRRT管理容量平衡（2D）碳酸氫鈉1.低灌注導(dǎo)致的乳酸酸中毒PH≥7.15，不推薦使用碳酸氫鈉改善血液動力學或減少升壓藥劑量（2B）R.RenalReplacementTherapy

ST.DeepVeinThrombosisProphylaxisDVT預(yù)防1.嚴重膿毒癥患者應(yīng)接受每日藥物預(yù)防VTE的發(fā)生（1B）?？赏ㄟ^每日皮下注射低分子肝素（1B，vs每日2次UFH；2C，vs每日3次UFH）。若肌酐清除率<30ml/min，可使用達替肝素（1A）或其他對腎代謝影響小的低分子肝素（2C）或UFH(1A)2.嚴重膿毒癥患者可使用藥物預(yù)防或間斷氣壓裝置預(yù)防（2C）3.膿毒癥患者有肝素使用禁忌癥（如血小板減少、嚴重凝血功能障礙、活動性出血、新近顱內(nèi)出血等）不應(yīng)接受藥物預(yù)防（1B），可以接受機械預(yù)防，如彈力加壓襪或間斷加壓裝置（2C）。風險減少后開始藥物預(yù)防（2C）。Patientswithseveresepsisreceivedailypharmacoprophylaxisagainstvenousthromboembolism(VTE)(grade1B).Thisshouldbeaccomplishedwithdailysubcutaneouslow-molecularweightheparin(LMWH)(grade1BversustwicedailyUFH,grade2CversusthreetimesdailyUFH).T.DeepVeinThrombosisProphyU.StressUlcerProphylaxis應(yīng)激性潰瘍預(yù)防1.嚴重膿毒癥/膿毒癥休克患者有出血風險可使用H2阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（1B）2.預(yù)防應(yīng)激性潰瘍質(zhì)子泵抑制劑優(yōu)于H2阻斷劑（2D）3.沒有風險患者不推薦接受預(yù)防用藥（2B）U.StressUlcerProphylaxis應(yīng)激性V.Nutrition營養(yǎng)1.確診嚴重膿毒癥/膿毒癥休克48h內(nèi)如能耐受應(yīng)予以口服或腸道喂養(yǎng)，而不是完全空腹或僅予以靜脈糖制劑（2C）2.第一周應(yīng)避免全量喂養(yǎng)，建議少量喂養(yǎng)如500Kcal/d，耐受后逐漸加量（2B）3.確診嚴重膿毒癥/膿毒癥休克7天內(nèi)建議使用靜脈糖制劑和EN，不建議完全TPN或PN+EN。4.嚴重膿毒癥推薦予以無特殊免疫調(diào)理添加劑的營養(yǎng)制劑，不建議給特殊免疫添加劑的營養(yǎng)制劑（2C）V.Nutrition營養(yǎng)1.確診嚴重膿毒癥/膿毒癥休克4W.SettingGoalsofCare監(jiān)護目標制定1．和病人及家屬討論監(jiān)護目標和預(yù)后（1B）2.將監(jiān)護目標貫徹入治療和終末期監(jiān)護計劃中，適當時可行姑息治療（1B）3.盡早突出監(jiān)護目標，最遲不能晚于入ICU72h（2C）1.Discussgoalsofcareandprognosiswithpatientsandfamilies(grade1B).2.Incorporategoalsofcareintotreatmentandend-of-lifecareplanning,utilizingpalliativecareprincipleswhereappropriate(grade1B).3.Addressgoalsofcareasearlyasfeasible,butnolaterthanwithin72hoursofICUadmission(grade2C).W.SettingGoalsofCare監(jiān)護目標制定SUMMARYANDFUTUREDIRECTIONS總結(jié)和未來方向嚴重膿毒癥和膿毒性休克的最佳治療卻是一個動態(tài)的、不斷變化的過程。自2008年出版指南以來出現(xiàn)的額外證據(jù)讓我們更加確定地對嚴重膿毒癥進行檢驗；然而，還需要對膿毒癥進一步進行綱領(lǐng)性的臨床試驗，這對優(yōu)化這些循證醫(yī)學推薦意見來講至關(guān)重要。新的干預(yù)措施將被證實，而且已制定的干預(yù)措施可能需要修改。此次出版代表了一個持續(xù)過程。隨著新干預(yù)措施的測試及其結(jié)果公布，拯救膿毒癥運動和共識委員會成員致力于定期更新指南。SUMMARYANDFUTUREDIRECTIONS總患者，女，47歲因“上腹痛伴呼吸困難2天”急診入院血淀粉酶1583IU/L脂肪酶857U/L甘油三脂8.89mmol/L患者，女，47歲Picco在感染性休克治療中的應(yīng)用課件血鈣1.14mmol/L血BUN10.50mmol/L、肌酐215umol/LABG：I型呼衰，代謝性酸中毒APACHⅡ評分27血鈣1.14mmol/LICU抑制胰液分泌呼吸機支持腎臟替代血液濾過經(jīng)皮穿刺引流抗生素ICU抑制胰液分泌特治星左右兩側(cè)腹膜后引流管（超聲）：黃褐色停CRRT，呼吸機鍛煉泰閣+舒普深腹內(nèi)壓15

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