小兒昏迷的診斷與急救處理課件

小兒昏迷的診斷

與急救處理杭州市兒童醫(yī)院李光乾小兒昏迷的診斷

概述概述

概述人的意識由覺醒狀態(tài)及意識內(nèi)容兩部分組成前者指睡眠呈周期性交替的清醒狀態(tài)后者指人的思維、情感、記憶、知覺、行為等概述人的意識由覺醒狀態(tài)及意識內(nèi)容兩部分組成

概述

意識大腦皮質(zhì)功能活動記憶、思維、定向力、情感、視、聽、語言和復(fù)雜運動腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)

維持大腦皮層的興奮性，使機體保持覺醒狀態(tài)意識內(nèi)容覺醒狀態(tài)概述意大腦皮質(zhì)功能活動腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)意識覺醒狀

概述意識障礙覺醒障礙意識內(nèi)容的障礙嗜睡昏睡昏迷輕度昏迷中度昏迷

深度昏迷意識混濁精神錯亂譫妄狀態(tài)概述意識障礙覺醒障礙意識內(nèi)容的障礙嗜睡昏睡昏迷輕度昏迷中

概述覺醒障礙嗜睡病理性睡眠過多過深各種刺激能被喚醒能正確回答和做出各種反應(yīng)刺激停止后即入睡昏睡處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒持續(xù)強烈刺激下能睜眼、呻吟、躲避可作簡短而模糊的回答很快又再入睡昏迷輕度昏迷中度昏迷

深度昏迷概述覺嗜睡病理性睡眠過多過深昏睡處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒昏

概述昏迷輕度昏迷意識大部分喪失，無自主運動；對聲、光刺激無反應(yīng)；對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)；角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射等存在中度昏迷對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)對于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射角膜反射減弱瞳孔對光反射遲鈍眼球無運動

深度昏迷全身肌肉松弛對各種刺激全無反應(yīng)深、淺反射均消失概述輕度昏迷意識大部分喪失，無自主運動；中度昏迷對周圍事

概述昏迷是臨床較常見的急危重癥，不僅見于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，還可見于其它系統(tǒng)疾病，如：代謝性、中毒性、顱腦外傷等昏迷是任何原因引起呼吸心搏驟停的前兆，說明病情已十分嚴(yán)重，必須予以高度的重視，立即進行搶救！流程如下：概述昏迷是臨床較常見的急危重癥，不僅見于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，還第一步

快速判斷病人是否昏迷？第一步

快速判斷病人是否昏迷？第一步快速判斷病人是否昏迷？理由和依據(jù)正確的處理一定是建筑在正確的判斷基礎(chǔ)之上只有判斷是正確的，隨后的處理才會正確沒有判斷就盲目處理，則越積極犯的錯誤可能越嚴(yán)重因此，醫(yī)生處理病人之前一定要先判斷！第一步快速判斷病人是否昏迷？理由和依據(jù)第一步快速判斷病人是否昏迷？快速判斷方法大聲呼喚病人，看其是否有睜眼反應(yīng)拍打病人雙肩，湊近耳旁大聲喊叫：“

喂、喂?。∧阍趺蠢?？！”如認(rèn)識，可直呼其名字第一步快速判斷病人是否昏迷？快速判斷方法第一步快速判斷病人是否昏迷？第一步快速判斷病人是否昏迷？第一步快速判斷病人是否昏迷？如果病人對呼喚無反應(yīng)，還應(yīng)加上疼痛刺激，因為呼喚的力度不夠。即用大拇指的指甲，用力掐壓病人的“人中”穴2～3次如仍然不睜眼，則可確定為昏迷。此時應(yīng)立即高聲呼救：“快來人！準(zhǔn)備急救?。　?，讓護士趕緊準(zhǔn)備急救藥品器械，共同參與搶救第一步快速判斷病人是否昏迷？如果病人對呼喚無反應(yīng)，還應(yīng)加凡不能自主睜眼就是昏迷!!凡不能自主睜眼就是昏迷!!第二步

立即開放氣道和靜脈通路第二步

立即開放氣道和靜脈通路第二步立即開放氣道和靜脈通路理由和依據(jù)只要確定病人昏迷，不管是什么原因引起的，都必須毫無例外地立即開放氣道，以解除昏迷者的舌根后墜只有氣道暢通了，才能吸入氧氣、呼出二氧化碳，糾正病人缺氧，否則任何急救措施都不可能奏效CPR’2005國際指南的第一步就是A開放氣道和靜脈通路是具體急救舉措第二步立即開放氣道和靜脈通路理由和依據(jù)第二步立即開放氣道和靜脈通路開放氣道的方法呼救后，首先擺好體位，迅速將病人擺放成仰臥位，以便搶救直接把病人放置在地面或者硬床板上，去掉枕頭、解開衣服翻身時應(yīng)整體滾動、保護并固定頸部，身體平直而無扭曲第二步立即開放氣道和靜脈通路開放氣道的方法第二步立即開放氣道和靜脈通路第二步立即開放氣道和靜脈通路第二步立即開放氣道和靜脈通路開放氣道的方法迅速打開口腔，檢查有無分泌物、嘔吐物、假牙及其它異物；如果有的話，立即將病人的頭側(cè)向一邊，用手指探入口腔內(nèi)徹底清除之然后用徒手的方法開放氣道，即“壓頭抬頦”，使病人的頭往后仰并保持頭后仰，解除舌根后墜病人頭后仰的程度為：下頜、耳廓之間的聯(lián)線與地面垂直第二步立即開放氣道和靜脈通路開放氣道的方法第二步立即開放氣道和靜脈通路第二步立即開放氣道和靜脈通路第二步立即開放氣道和靜脈通路開放氣道的方法動作須溫柔，防止頸部過度伸展抬頦時，防止壓迫氣道或封閉口唇如有條件，可在病人口腔內(nèi)置入口咽通氣管，并用吸引器吸痰必要時采用氧氣面罩或者氣管插管第二步立即開放氣道和靜脈通路開放氣道的方法第二步立即開放氣道和靜脈通路第二步立即開放氣道和靜脈通路第二步立即開放氣道和靜脈通路開放氣道的方法如懷疑頸椎受損則不能仰頭，應(yīng)該用“平推托頜法”第二步立即開放氣道和靜脈通路開放氣道的方法第二步立即開放氣道和靜脈通路建立靜脈通路的方法暢通氣道后，應(yīng)下的第一個口頭醫(yī)囑就是：“建立靜脈通路！”要迅速建立一條穩(wěn)妥、通暢的靜脈通路，保證輸液順利進行首先接上4：1液（成人為生理鹽水）維持靜脈點滴，最好開通兩條靜脈通路，以便給藥第二步立即開放氣道和靜脈通路建立靜脈通路的方法必須始終維持靜脈通路暢通，以便隨時搶救給藥必須始終維持靜脈通路暢通，以便隨時搶救給藥第三步

快速判斷有無呼吸心跳第三步

快速判斷有無呼吸心跳第三步快速判斷有無呼吸心跳理由和依據(jù)如果病人無呼吸心跳是最嚴(yán)重的情況，臨床上沒有什么病情比發(fā)生呼吸心跳驟停更需要醫(yī)療急救的了此時病人的昏迷程度當(dāng)然也屬最嚴(yán)重，務(wù)必爭分奪秒立即實施現(xiàn)場心肺復(fù)蘇，否則就會延誤搶救、喪失生命，因此應(yīng)先判斷呼吸心跳依據(jù)目前CPR’2005國際指南的規(guī)范程序——A、B、C、D四步曲第三步快速判斷有無呼吸心跳理由和依據(jù)第三步快速判斷有無呼吸心跳檢查呼吸的方法開放氣道后，隨即低下頭，耳朵盡量湊近病人的鼻孔，判斷有無自主呼吸檢查方法為：“一看”（眼看胸部起伏）、“二聽”（耳聽呼吸氣息聲）、“三感受”（臉感受出氣的氣流拂面），在5秒鐘內(nèi)完成判斷始終保持“壓頭抬頦”手勢第三步快速判斷有無呼吸心跳檢查呼吸的方法第三步快速判斷有無呼吸心跳第三步快速判斷有無呼吸心跳第三步快速判斷有無呼吸心跳檢查心跳的方法呼吸檢畢，緊接著判斷病人有無心跳。用10秒鐘的時間作出判斷，必須爭分奪秒搶時間！方法為：10秒鐘始終觸摸病人頸動脈的搏動（如圖所示）；同時在前5秒再次低下頭檢查呼吸；后4秒抬起頭巡視四肢，看病人有無肢體抽動；最后1秒停留在病人的面部，檢查有無咳嗽反射第三步快速判斷有無呼吸心跳檢查心跳的方法第三步快速判斷有無呼吸心跳第三步快速判斷有無呼吸心跳第三步快速判斷有無呼吸心跳如果上述這四項生命體征都同時全部消失，則可馬上確定病人心跳停止決不能按部就班地聽心音、量血壓、描心電圖，以免延誤寶貴的搶救時機當(dāng)然，稍后現(xiàn)場一旦有多的人手趕到參與搶救，應(yīng)該盡快而且必須補做上述輔助檢查，尤其是持續(xù)心電監(jiān)護和描記心電圖紙第三步快速判斷有無呼吸心跳如果上述這四項生命體征都同時全第三步快速判斷有無呼吸心跳結(jié)果與處理如果確定病人呼吸心跳停止，立即在第一現(xiàn)場、第一時間、由第一目擊者實施心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）現(xiàn)場心肺復(fù)蘇的具體方法：依據(jù)CPR國際指南相反，如果確定病人有呼吸心跳，僅僅是昏迷，則進入下面第四步急救流程第三步快速判斷有無呼吸心跳結(jié)果與處理第四步

判斷病人有無呼吸困難第四步

判斷病人有無呼吸困難第四步判斷病人有無呼吸困難理由和依據(jù)雖然昏迷者有呼吸和心跳，但有呼吸心跳并不等于正常，病人有無呼吸困難（表現(xiàn)）或者呼吸衰竭（結(jié)果）呢？呼吸困難單憑肉眼即可作出判斷，稍有延誤就會導(dǎo)致病人呼吸心跳驟停引起呼吸困難最常見的原因，不外乎上呼吸道梗阻窒息或者氣胸，現(xiàn)場給予簡單的穿刺急救即可立馬緩解因此應(yīng)接著判斷有無呼吸困難并干預(yù)第四步判斷病人有無呼吸困難理由和依據(jù)第四步判斷病人有無呼吸困難判斷方法觀察病人的呼吸頻率；有無鼻翼扇動和張口呼吸；有無異物卡喉征象或咯粉紅色泡沫痰；聽診比較雙肺呼吸音，有無干濕羅音；檢查有無氣管移位、“呼吸三凹征”、口唇甲床紫紺等如果出現(xiàn)臨終前的異常呼吸，例如呼吸緩慢低于10次/分而且呼吸不規(guī)則，或者潮式（陳氏）呼吸、間停（畢氏）呼吸、嘆氣樣呼吸、點頭樣呼吸等，高度提示病人即將發(fā)生呼吸停止心跳停搏第四步判斷病人有無呼吸困難判斷方法

第四步判斷病人有無呼吸困難結(jié)果與處理如果病人有呼吸困難，處理參照“呼吸困難急救流程”，如有頭頸、胸部外傷給予相應(yīng)處理相反，如果病人無呼吸困難，進入下面急救流程第四步判斷病人有無呼吸困難結(jié)果與處理第五步

判斷病人有無心律失常第五步

判斷病人有無心律失常第五步判斷病人有無心律失常理由和依據(jù)既然昏迷者有呼吸和心跳，而且呼吸是正常的，那么病人有無心律失常或者心力衰竭呢？心律失常會造成病情迅速惡化，尤其是致死性的極易發(fā)生心跳驟停判斷心律失常必須憑借正規(guī)心電圖描圖，才能作出正確結(jié)論，然后方可給以相應(yīng)的抗心律失常處理措施第五步判斷病人有無心律失常理由和依據(jù)第五步判斷病人有無心律失常判斷方法通過聽心律，特別是床旁持續(xù)心電監(jiān)護和正規(guī)心電圖描圖，對病人有無心律失常作出正確的判斷心律失?？苫\統(tǒng)地分為兩大類：快速與緩慢型，應(yīng)警惕惡性心律失?！獙挻蠡蔚腝RS波、且心率過快或過慢（兒童≤8歲：＜80次/分或＞180次/分；兒童＞8歲：＜60次/分或＞160次/分）第五步判斷病人有無心律失常判斷方法正常心電圖QRS綜合波的圖解

QRS波群（QRSinterval）：表示心室的除極化，正常寬度為0.06～0.10sec，最寬不超過0.11sec正常心電圖QRS綜合波的圖解QRS波群（QRSinter將室性早搏與室性逸搏進行比較可以看出，室性早搏的QRS波形態(tài)與室性逸搏的QRS波相似，其差別在于室性早搏的QRS波提前出現(xiàn)，而室性逸搏的QRS波在一個較長的間歇后出現(xiàn)：室性早搏室性逸搏將室性早搏與室性逸搏進行比較可以看出，室性早搏的QRS波形態(tài)連續(xù)三個以上室性早搏稱短陣室性心動過速逸搏連續(xù)三個以上者稱逸搏心律連續(xù)三個以上室性早搏稱短陣室性心動過速逸搏連續(xù)三個以上者稱逸

第五步判斷病人有無心律失常結(jié)果與處理如果病人有明顯的心律失常，處理方法參見“惡性心律失常的急救流程”相反，如果病人無心律失常，進入下面急救流程第五步判斷病人有無心律失常結(jié)果與處理第六步

判斷有無腦疝形成第六步

判斷有無腦疝形成理由和依據(jù)既然昏迷者有呼吸和心跳，而且呼吸心跳都是正常的，那么病人有無腦疝形成呢？這是一個潛在的嚴(yán)重威脅顱內(nèi)高壓和腦疝形成是引起昏迷最常見的原因，容易在短時間內(nèi)導(dǎo)致病人中樞性呼吸驟停憑借肉眼便能對是否有腦疝形成作出判斷，而且簡單藥物干預(yù)即可奏效第六步判斷有無腦疝形成理由和依據(jù)第六步判斷有無腦疝形成一旦顱內(nèi)高壓導(dǎo)致腦疝形成，病人將會出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)：昏迷程度進一步加重呼吸由快變慢，變得不規(guī)則心率由快變慢血壓升高后再下降，發(fā)生低血壓瞳孔不等大、不等圓，對光反應(yīng)遲鈍甚至消失神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)相應(yīng)的定位體征第六步判斷有無腦疝形成一旦顱內(nèi)高壓導(dǎo)致腦疝形成，病人將會出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)：第六步第六步判斷有無腦疝形成結(jié)果與處理如果確定腦疝形成，須立即靜脈給予20%甘露醇快速靜滴；并酌情靜脈推注速尿、地塞米松等；即使沒有腦疝形成，若肯定有顱內(nèi)高壓，仍可預(yù)防性使用上述藥物相反，如果病人無腦疝形成，進入下面急救流程第六步判斷有無腦疝形成結(jié)果與處理第七步

判斷病人有無休克第七步

判斷病人有無休克第七步判斷病人有無休克理由和依據(jù)既然昏迷者有呼吸和心跳，呼吸心跳又都是正常的，而且沒有腦疝形成，那么病人血壓怎樣呢？有無休克？休克引起病人昏迷說明休克已進入晚期；即使昏迷不是休克引起的，一旦昏迷過程中合并有休克，就會進一步加重昏迷程度，因此應(yīng)在現(xiàn)場糾正往往休克不會馬上導(dǎo)致呼吸心跳停止第七步判斷病人有無休克理由和依據(jù)第七步判斷病人有無休克判斷方法休克是由于失血、創(chuàng)傷、脫水、感染、過敏、心衰、疼痛、內(nèi)分泌等多種原因，導(dǎo)致病人有效血容量減少和微循環(huán)障礙所引起的全身綜合征因為缺血缺氧而造成全身所有的臟器嚴(yán)重受損，尤其是腦組織的損害更加明顯第七步判斷病人有無休克判斷方法

第七步判斷病人有無休克判斷方法根據(jù)有效血容量減少、微循環(huán)障礙和生理代償反應(yīng)，就能推斷出休克的主要表現(xiàn)，作出正確判斷：血壓進行性下降，脈壓差縮?。ǘ嘈∮?0mmHg）心率加快，脈搏細(xì)弱甚至不能觸及皮膚蒼白，四肢濕冷，寒戰(zhàn)抖動尿量減少，甚至無尿，清醒者不斷訴口干表情淡漠，神志模糊或者煩躁，繼而陷入昏迷狀態(tài)嚴(yán)重者四肢末梢紫紺，呼吸深大急促，全身多臟器功能衰竭第七步判斷病人有無休克判斷方法

第七步判斷病人有無休克結(jié)果與處理只要上述6種表現(xiàn)符合其中任何二項，即可診斷為休克；必須立即抗休克治療，具體參見“休克的急救流程”相反，如果病人無休克，進入下面流程第七步判斷病人有無休克結(jié)果與處理第八步

昏迷的一般處理第八步

昏迷的一般處理第八步昏迷的一般處理理由和依據(jù)既然昏迷者有呼吸和心跳，而且沒有呼吸困難、沒有心律失常、沒有腦疝形成、沒有休克，R、P、HR、BP都是正常的，說明病人只是一般的昏迷既然是“一般”的昏迷，各項重要的生命體征都正常，那么這種昏迷病人在短時間內(nèi)不會發(fā)生死亡，只需要給予“一般”的基本急救處置那就是：

①擺放昏迷體位；②持續(xù)有效給氧；③動態(tài)監(jiān)護病人第八步昏迷的一般處理理由和依據(jù)第八步昏迷的一般處理擺放昏迷體位昏迷體位又稱“恢復(fù)體位”，即將病人擺放成側(cè)臥位，以防嘔吐造成窒息將病人頭部及軀干側(cè)向一邊，整體滾動法翻身，手臂放后、腿部屈曲頭部始終后仰，避免胸部受壓，保持呼吸道通暢第八步昏迷的一般處理擺放昏迷體位第八步昏迷的一般處理持續(xù)有效給氧首先選用鼻導(dǎo)管或簡易面罩持續(xù)吸氧如果病人稍后出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難甚至呼吸停止，必須立即實施氣管插管術(shù)，接人工呼吸機正壓通氣給氧，氣管插管是建立人工氣道的“金標(biāo)準(zhǔn)”第八步昏迷的一般處理持續(xù)有效給氧第八步昏迷的一般處理持續(xù)有效給氧當(dāng)病人因急性上呼吸道梗阻而造成嚴(yán)重窒息時，如果來不及氣管插管或沒辦法氣管插管，就應(yīng)實施緊急環(huán)甲膜穿刺，瞬間開放氣道拯救回病人的生命如果昏迷者不需要氣道保護（即呼吸道分泌物不多、無頻繁嘔吐、沒有洗胃），昏迷不是由外傷所引起的，而且此時病人呼吸道也能保持暢通的話，就完全可以用氧氣面罩暫時代替氣管插管，接簡易呼吸機正壓給氧；否則應(yīng)及時氣管插管第八步昏迷的一般處理持續(xù)有效給氧第八步昏迷的一般處理動態(tài)監(jiān)護病人包括對病人呼吸、脈搏、血壓、心電圖進行持續(xù)監(jiān)護，重點動態(tài)觀察昏迷程度并記錄瞳孔變化，必要時作床旁的經(jīng)皮SPO2和掌上血糖儀監(jiān)測第八步昏迷的一般處理動態(tài)監(jiān)護病人昏迷的診斷昏迷的診斷昏迷的癥狀診斷對于昏迷的患兒，醫(yī)生主要應(yīng)當(dāng)明確的問題是患兒是否昏迷，其程度如何，病因是什么昏迷的主要診斷依據(jù)如下昏迷的癥狀診斷對于昏迷的患兒，醫(yī)生主要應(yīng)當(dāng)明確的問題是患兒昏迷的癥狀診斷病史病史對引起昏迷原發(fā)病的診斷十分重要應(yīng)仔細(xì)從父母、目擊者或急救人員獲得病史昏迷的癥狀診斷病史昏迷的癥狀診斷病史應(yīng)重點了解昏迷的發(fā)病過程，起病緩急，出現(xiàn)時間，伴隨癥狀昏迷是首發(fā)癥狀還是在某些疾病發(fā)展過程中逐漸發(fā)生的，若為后者則昏迷以前必定有各種其他征象以助病因確定有否損傷或其他意外事故有否服用毒物，或接觸劇毒化學(xué)藥物、CO中毒等既往有否癲癎、嚴(yán)重的心臟、肝臟、腎臟、肺臟、糖尿病等病史個人史、家族史有無異常昏迷的癥狀診斷病史應(yīng)重點了解昏迷的癥狀診斷體格檢查對于昏迷患兒，醫(yī)生通常在詢問病史的同時，必須盡快地做全身及神經(jīng)系統(tǒng)檢查首先，應(yīng)重點檢查重要的生命體征，如體溫、脈搏、血壓、呼吸、瞳孔其次，注意皮膚、黏膜、頭型、前囟及氣味等最后，做詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查根據(jù)查體做出初步的鑒別診斷昏迷的癥狀診斷體格檢查對于昏迷患兒，醫(yī)生通常在詢問病史昏迷的癥狀診斷輔助檢查根據(jù)所了解的病史、體檢選擇相應(yīng)的檢查，盡快做出診斷昏迷的癥狀診斷輔助檢查昏迷的病因診斷昏迷的常見病因有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。B內(nèi)疾病）——顱內(nèi)感染、腫瘤、代謝異常、外傷、腦血管畸形等軀體疾?。B外疾病）——心血管系統(tǒng)、肝臟、腎臟、肺臟、胰腺、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，中毒、窒息等昏迷的病因診斷昏迷的常見病因有昏迷的病因診斷顱內(nèi)感染重癥病腦、化腦、結(jié)腦均可引起昏迷特點為有前驅(qū)感染病史以及癥狀、體征急性或亞急性起病有腦實質(zhì)、腦膜受累的表現(xiàn)血常規(guī)及生化檢查，腦脊液檢查支持顱內(nèi)感染診斷EEG、CT、MRI可出現(xiàn)異常改變血或腦脊液檢查可測定病原抗體昏迷的病因診斷顱內(nèi)感染重癥病腦、化腦、結(jié)腦均可引起昏迷昏迷的病因診斷中毒性腦病是指各種感染或毒素引起的一種腦部癥狀反應(yīng)，不是病原體致病作用的結(jié)果臨床特點有明顯的前驅(qū)感染性疾病病史，如肺炎、痢疾等在原有疾病的高峰期出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征腦病癥狀與原有疾病的轉(zhuǎn)歸相一致必要的輔助檢查排除了腦炎、腦膜炎診斷昏迷的病因診斷中毒性腦病是指各種感染或毒素引起的一種腦部昏迷的病因診斷瑞氏綜合征是一種以急性腦病合并內(nèi)臟各器官尤其是肝臟脂肪變性為特點的綜合征。特點為好發(fā)年齡在6個月至6歲兒童，尤以嬰幼兒多見發(fā)病的3～7d有前驅(qū)病毒感染史，如上感、水痘等起病急，在前驅(qū)癥狀好轉(zhuǎn)后突然出現(xiàn)頻繁反復(fù)嘔吐嘔吐數(shù)小時至2d出現(xiàn)進行性意識障礙（昏迷）、驚厥、顱內(nèi)壓增高，而肝病癥狀輕微或不顯著輔檢：血生化檢查見天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高為正常的3倍以上；血氨增高，血糖降低腦脊液檢查；腦電圖檢查昏迷的病因診斷瑞氏綜合征是一種以急性腦病合并內(nèi)臟各器官尤昏迷的病因診斷由感染所誘發(fā)的其他腦病許多感染可誘發(fā)機體器官功能的障礙，如肝、腎疾病、心臟病、各種休克等可引起內(nèi)環(huán)境紊亂、組織缺血缺氧，進一步加重導(dǎo)致腦水腫、顱高壓，表現(xiàn)出不同程度的意識障礙嚴(yán)重的感染還可導(dǎo)致遺傳代謝病、內(nèi)分泌疾?。ㄈ缣悄虿。?、醛固酮增多癥等癥狀加重，出現(xiàn)酸中毒、電解質(zhì)紊亂、低血糖或高血糖、高滲血癥、高氨血癥等，都會引起腦水腫、顱高壓而出現(xiàn)昏迷昏迷的病因診斷由感染所誘發(fā)的其他腦病昏迷的病因診斷由感染所誘發(fā)的其他腦病由于昏迷發(fā)生的比較早，當(dāng)檢測手段不到位時，臨床上容易與顱內(nèi)感染、瑞氏綜合征相混淆，尤其是一些兒童少見的遺傳代謝病，應(yīng)注意鑒別診斷昏迷的病因診斷由感染所誘發(fā)的其他腦病昏迷的病因診斷腦血管疾病主要見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、多發(fā)性腦梗塞時蛛血特點為：①平素健康，突然起病，常有用力、咳嗽、情緒激動等誘因；②伴有頸項強直、顱內(nèi)壓增高征象；③嚴(yán)重者24h內(nèi)出現(xiàn)高熱、貧血以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征；④早期有血性CSF，壓力增高，36～48h變?yōu)辄S色；④CT、MRI、MRA可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血腦梗則有突然發(fā)病或反復(fù)發(fā)病的病史；伴有肢體癱瘓、失語、復(fù)視、病理反射陽性等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征；CT、MRI顯示多發(fā)性顱內(nèi)局部低密度區(qū)昏迷的病因診斷腦血管疾病昏迷的病因診斷癲癎

癲癎引起昏迷主要見于癲癎持續(xù)狀態(tài)、癲癎頻繁發(fā)作時出現(xiàn)驚厥后腦損傷。有時癲癎發(fā)作與繼發(fā)性顱內(nèi)壓增高互為因果，互相影響本病特點：①既往有癲癎史；②意識障礙是在癲癎發(fā)作前后發(fā)生的，即可是癲癎發(fā)作的一個獨立發(fā)作形式，也可是癲癎發(fā)作的一個組成部分；③意識障礙的同時，可有瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)病理性體征；④EEG顯示癎樣放電；⑤CT或MRI、腦脊液檢查可進行鑒別診斷昏迷的病因診斷癲癎昏迷的病因診斷顱腦外傷一般比較容易診斷。特點是有明確的顱腦外傷病史，多發(fā)生于腦震蕩、腦挫裂傷時完整的查體可見顱腦外傷的證據(jù)有不同程度的意識障礙CT、MRI、EEG、顱骨X線片可發(fā)現(xiàn)顱腦病變的部位及性質(zhì)嚴(yán)重的顱腦外傷可出現(xiàn)頭皮損傷、顱骨骨折、顱內(nèi)出血等表現(xiàn)，易留有神經(jīng)系統(tǒng)永久后遺癥昏迷的病因診斷顱腦外傷一般比較容易診斷。特點是昏迷的病因診斷--軀體疾病腎臟

可出現(xiàn)嗜睡-昏迷或單純譫妄型意識障礙特點：①有急、慢性腎臟病史；②有腎功衰竭證據(jù)，如BUN、Cr升高；③出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀昏迷的病因診斷--軀體疾病腎臟昏迷的病因診斷--軀體疾病肝臟衰竭有急、慢性肝病病史有肝大、腹水、黃疸、肝掌、蜘蛛痣等臨床癥狀實驗室見肝功損害及血氨升高，低蛋白血癥昏迷多在發(fā)作性或持續(xù)性精神癥狀（撲翼樣震顫）后出現(xiàn)昏迷昏迷的病因診斷--軀體疾病肝臟衰竭昏迷的病因診斷--軀體疾病肺臟有急、慢性肺臟病史血氣分析有呼吸衰竭表現(xiàn)意識障礙程度逐漸加深有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如顱內(nèi)壓增高昏迷的病因診斷--軀體疾病肺臟昏迷的病因診斷--軀體疾病血液主要見于白血病、惡性貧血、凝血機制障礙等疾病。臨床特點由貧血造成的意識障礙時意識障礙逐漸加深，一般有譫妄、嗜睡、昏睡、昏迷的進行性過程。而由于顱內(nèi)出血引起的昏迷一般可突然發(fā)生或逐漸加深既往有血液系統(tǒng)疾病史目前可伴有貧血、出血、發(fā)熱、感染征象血象及骨髓檢查可確定疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征應(yīng)積極進行病因診斷與鑒別診斷，如頭CT、MRI、腰穿以及復(fù)查血常規(guī)、凝血象等昏迷的病因診斷--軀體疾病血液主要見于白血病、惡性貧血昏迷的病因診斷--軀體疾病內(nèi)分泌

主要見于糖尿病、各種危象，如甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能低下、腎上腺皮質(zhì)低功、垂體前葉功能減退等甲狀腺功能亢進危象多見于年長兒，有甲亢的既往病史，誘因可能是感染、發(fā)熱、腹瀉、停藥或漏服藥物，臨床主要表現(xiàn)為高熱、面紅、大汗淋漓、心率快、血壓增高昏迷的病因診斷--軀體疾病內(nèi)分泌昏迷的病因診斷--軀體疾病內(nèi)分泌

甲狀腺功能低下危象主要見于嬰幼兒，一般多見于既往診斷為甲低的患兒或沒有確診突然發(fā)病的患兒，誘因為合并嚴(yán)重感染、突然停藥、寒冷等。臨床表現(xiàn)為低體溫、血壓低、心動極度過緩、腦由于血流不足導(dǎo)致乏氧、CO2中毒而出現(xiàn)昏迷急性腎上腺危象可見于不同年齡兒童，誘因主要為感染、手術(shù)、突然停用激素藥或遇有嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)時。臨床表現(xiàn)為既往有腎上腺皮質(zhì)低功表現(xiàn)，沒有確診者多有皮膚皺褶處、黏膜黝黑、消瘦等癥狀；發(fā)病時出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸急促、未梢發(fā)涼、低血壓、脫水、高熱、休克、甚至昏迷昏迷的病因診斷--軀體疾病內(nèi)分泌昏迷的病因診斷--軀體疾病內(nèi)分泌

糖尿病酮癥酸中毒時深大呼吸、脫水、心率增快，血壓早期增高，晚期降低，嚴(yán)重時昏迷凡遇到這樣患兒應(yīng)緊急進行血氣分析、血清離子測定，給予糾酸、擴容、糾正離子紊亂，急檢內(nèi)分泌指標(biāo)給予相應(yīng)特效治療昏迷的病因診斷--軀體疾病內(nèi)分泌昏迷的病因診斷--軀體疾病遺傳代謝病常見的病因為尿素循環(huán)酶缺陷所致高氨血癥有機酸血癥糖原異生缺陷線粒體脂肪酸氧化異常等。遺傳代謝病可通過血、尿氨基酸及有機酸分析，DNA分析，皮膚、肌肉、肝臟活檢進行鑒別昏迷的病因診斷--軀體疾病遺傳代謝病常見的病因為昏迷的病因診斷--軀體疾病中毒引起意識障礙的中毒病因常見以下幾種醫(yī)用藥物中毒：抗精神病藥、抗焦慮藥、抗躁狂藥、抗抑郁藥、鎮(zhèn)痛麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、中樞興奮藥、抗膽堿藥、激素類藥、抗結(jié)核藥、呼吸中樞興奮藥等急性酒精中毒后出現(xiàn)酩酊狀態(tài)、意識朦朧狀態(tài)、譫妄狀態(tài)甚至昏迷有機磷中毒急性工業(yè)物質(zhì)中毒：鉛、錳、汞、鋅、砷、苯、二氧化硫、一氧化碳、氰化物等食物中毒昏迷的病因診斷--軀體疾病中毒引起意識障礙的中毒病因常見昏迷的病因診斷--軀體疾病中毒本病的特點為有大量服用、接觸、吸入、食用某些物質(zhì)史起病急驟，有不同程度意識障礙，并可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天有中毒物質(zhì)特有的軀體或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征相應(yīng)實驗室化驗測定可發(fā)現(xiàn)中毒物質(zhì)高度懷疑某種物質(zhì)中毒時給予特異的拮抗劑治療有效昏迷的病因診斷--軀體疾病中毒本病的特點為昏迷的病因診斷--軀體疾病手術(shù)后急性意識障礙意識障礙的原因與原發(fā)病及手術(shù)密切相關(guān)。常見的病因為：手術(shù)麻醉意外，低血壓引起腦缺氧缺血性損傷手術(shù)中呼吸機參數(shù)不佳，術(shù)中持續(xù)乏氧引起繼發(fā)性損傷心臟手術(shù)體外循環(huán)時產(chǎn)生空氣栓塞等腹腔腸道手術(shù)后發(fā)生中毒性休克手術(shù)中出血較多或術(shù)后緩慢出血引起失血性休克顱腦手術(shù)刺激腦干生命中樞，產(chǎn)生中樞性高熱、驚厥，驚厥性腦損傷昏迷的病因診斷--軀體疾病手術(shù)后急性意識障礙意識障礙的原昏迷的病因診斷--軀體疾病手術(shù)后急性意識障礙特點是有手術(shù)史手術(shù)過程中有腦缺氧、缺血、感染、電解質(zhì)失衡、及精神因素手術(shù)麻醉清醒后不同時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙昏迷的病因診斷--軀體疾病手術(shù)后急性意識障礙特點是昏迷的病因診斷--軀體疾病多臟器衰竭

處于疾病或外傷的晚期，腦、心臟、腎臟、肺臟、肝臟、消化道、凝血系統(tǒng)等證明重要器官和系統(tǒng)，同時或在很短時間內(nèi)發(fā)生2個以上的功能衰竭叫多臟器衰竭（MOF）昏迷的病因診斷--軀體疾病多臟器衰竭昏迷的病因診斷--軀體疾病多臟器衰竭這類患兒常有呼吸衰竭，需用人工呼吸心力衰竭、低血壓、心律紊亂或短暫心博驟停腎臟BUN>35.7mmol/L或Cr>265.2mol/L消化道癥狀為嘔血、便血或急性潰瘍肝臟總膽紅素>51.3μmol/L，轉(zhuǎn)氨酶升高腦有意識障礙同時出現(xiàn)凝血劑障礙應(yīng)該強調(diào)的是MOF與其他病因引起的昏迷是有區(qū)別的，注意鑒別診斷昏迷的病因診斷--軀體疾病多臟器衰竭這類患兒常有昏迷的病因診斷--軀體疾病結(jié)締組織疾病晚期

主要見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡?fù)砥诎l(fā)生機制可能是由于腦血管壁炎性細(xì)胞浸潤、神經(jīng)細(xì)胞腫脹及壞死、膠質(zhì)細(xì)胞增生嚴(yán)重貧血造成缺氧、缺血，同時合并肝、腎、肺臟等功能障礙昏迷的病因診斷--軀體疾病結(jié)締組織疾病晚期昏迷的病因診斷--軀體疾病結(jié)締組織疾病晚期臨床特點為病程長，年長兒多見有系統(tǒng)性紅斑狼瘡的典型表現(xiàn)，如面部蝶性紅斑、四肢末端紫癜樣紅斑實驗室檢查支持診斷出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征激素、免疫抑制劑治療有效，不能輕易放棄治療昏迷的病因診斷--軀體疾病結(jié)締組織疾病晚期臨床特點為昏迷的的鑒別診斷昏迷的的鑒別診斷昏迷的的鑒別診斷--特殊類型的意識障礙去皮質(zhì)狀態(tài)意識內(nèi)容完全消失對自身與環(huán)境毫無感知，對語言刺激無任何意識性反應(yīng)睡眠-覺醒周期保存或紊亂伴有去皮質(zhì)強直咀嚼、吞咽、呼吸、循環(huán)功能正常，角膜反射、瞳孔對光反射正常昏迷的的鑒別診斷--特殊類型的意識障礙去皮質(zhì)狀態(tài)昏迷的的鑒別診斷--特殊類型的意識障礙植物生存狀態(tài)

根據(jù)時間長短，又分為暫時性（1個月）、持續(xù)性（3個月以上）和永久性（1年以上）植物生存狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①對自身與環(huán)境毫無感知，且不能與周圍人接觸；②對視、聽、觸或有害刺激無持久的、重復(fù)的、有目的的或自主的行為反應(yīng)；③不能理解和表達語言；④睡眠-覺醒周期存在；⑤丘腦下部和腦干功能存在；⑥尿便失禁；⑦顱神經(jīng)和脊神經(jīng)反射存在昏迷的的鑒別診斷--特殊類型的意識障礙植物生存狀態(tài)昏迷的的鑒別診斷--特殊類型的意識障礙無動性緘默

貌似清醒，能注視周圍的人或物，對外界刺激無反應(yīng)不能言語、不能活動，可有無目的的睜眼或眼球運動尿便失禁睡眠-覺醒周期正常或紊亂伴有植物神經(jīng)功能紊亂昏迷的的鑒別診斷--特殊類型的意識障礙無動性緘默昏迷的的鑒別診斷閉鎖綜合征又稱為去傳出狀態(tài)。特點保持意識清醒理解語言但不能說話，可用眼球上下運動表示雙側(cè)面、舌癱瘓、四肢癱損害部位在腦橋基底部，如腦橋損傷、脫髓鞘病等昏迷的的鑒別診斷閉鎖綜合征又稱為去傳出狀態(tài)。特點昏迷的的鑒別診斷癔病

有明顯的精神誘因及由此產(chǎn)生的強烈情感體驗有明確的癔病性格特點癥狀的產(chǎn)生與消失與暗示及自我暗示有密切的關(guān)系癥狀具有多樣性，有感情色彩或戲劇性、表演性無明確陽性體征昏迷的的鑒別診斷癔病昏迷的的鑒別診斷短暫性腦缺血發(fā)作多見于年長兒因頸部突然旋轉(zhuǎn)活動時出現(xiàn)眩暈、麻木、黑朦、神志不清、肢體活動障礙等數(shù)分鐘至24h內(nèi)恢復(fù)正常，癥狀減輕或消失發(fā)作間期X線、CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)原發(fā)病的依據(jù)昏迷的的鑒別診斷短暫性腦缺血發(fā)作昏迷的的鑒別診斷睡眠障礙主要見于發(fā)作性睡病和周期性嗜睡綜合征。臨床特點：白晝內(nèi)發(fā)作性不可抗拒的睡眠，即在正常行走、吃飯、上課時突然猝倒入睡發(fā)作性睡病時睡眠不深，輕微刺激喚醒如常；周期性嗜睡綜合征時睡眠較深，對針刺等刺激無反應(yīng)體檢一般無陽性體征EEG一般正常，多導(dǎo)睡眠圖異常；頭CT、MRI檢查正常個別人有家族史昏迷的的鑒別診斷睡眠障礙主要見于發(fā)作性睡病和周期性嗜睡昏迷的的鑒別診斷腦MOF

近來有些研究者發(fā)現(xiàn)一些原發(fā)腦疾病患者繼發(fā)性出現(xiàn)多臟器功能衰竭的現(xiàn)象，故又稱為腦MOF昏迷的的鑒別診斷腦MOFThankYou!ThankYou!樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識。7月-237月-23Sunday,July30,2023人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。16:28:4716:28:4716:287/30/20234:28:47PM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。7月-2316:28:4716:28Jul-2330-Jul-23加強交通建設(shè)管理，確保工程建設(shè)質(zhì)量。16:28:4716:28:4716:28Sunday,July30,2023安全在于心細(xì)，事故出在麻痹。7月-237月-2316:28:4716:28:47July30,2023踏實肯干，努力奮斗。2023年7月30日4:28下午7月-237月-23追求至善憑技術(shù)開拓市場，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務(wù)樹立形象。30七月20234:28:47下午16:28:477月-23嚴(yán)格把控質(zhì)量關(guān)，讓生產(chǎn)更加有保障。七月234:28下午7月-2316:28July30,2023作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)記得牢，駕輕就熟除煩惱。2023/7/3016:28:4716:28:4730July2023好的事情馬上就會到來，一切都是最好的安排。4:28:47下午4:28下午16:28:477月-23專注今天，好好努力，剩下的交給時間。7月-237月-2316:2816:28:4716:28:47Jul-23牢記安全之責(zé)，善謀安全之策，力務(wù)安全之實。2023/7/3016:28:47Sunday,July30,2023相信相信得力量。7月-232023/7/3016:28:477月-23謝謝大家！樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識。7月-237月-23Fr樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識。7月-237月-23Sunday,July30