呼吸內(nèi)科個案

一、病史匯報床

號:02

住院號:447789姓

名:雷秋生

性

別：男

年

齡56歲

婚

姻：已婚主

訴:反復(fù)咳嗽、氣促兩年，加劇一周。診斷:1.慢性阻塞性肺病伴急性加重

2.呼吸衰竭現(xiàn)病史2年前始于受涼感冒后出現(xiàn)咳嗽、咳中等量白痰，活動后稍感氣促，爬2層樓明顯，無畏冷、發(fā)熱，無咯血、胸痛。經(jīng)當?shù)刂委熀棉D(zhuǎn)。一周前受涼后出現(xiàn)咽痛、咳嗽、咳中等量白痰，并出現(xiàn)氣促，活動后明顯，夜間尚可平臥，就診當?shù)卦\所，靜滴“消炎”藥物后，咽痛好轉(zhuǎn)，仍咳嗽、咳痰，氣促，無腹脹、尿少、下肢浮腫，無咯血、胸痛。2012-01-04我院門診以“慢性阻塞性肺疾病”收住入院，發(fā)病以來，精神、食欲不佳，二便正常，體重無明顯減輕。既往史:平素體健，曾體檢提示肝炎，具體不詳，未治療。

個人史:吸煙20余年，每日1-2包

婚育史:已婚已育，育子2任，兒子及妻子體健。

家族史:無特殊。入院查體T:

36.5℃

P:127次/分

R:28次/分BP:127/77mmHg神志清楚，營養(yǎng)偏差，慢性病容，半臥位，車送入院，查體合作，對答切題。言語清晰，呼吸急促，未聞及異常氣味，口唇中度紫紺，咽無充血。胸廓呈桶狀胸，胸骨無壓痛，雙肺呼吸運動正常，觸診語顫正常，無胸膜摩擦感，叩診呈過清音，聽診雙肺呼吸音低，未聞及明顯干濕性啰音。叩診肝濁音界存在，肝上界于右鎖骨中線第V肋間，移動性濁音。輔助檢查入院時未吸氧時床邊血氧飽和度55%血常規(guī):

WBC

11.92*10^9/L,NE%

84.80%，LY%

6.00

%,HGB

138.00g/L,PLT

295.00*10^9/L；血氣分析:

pH

7.300,pCO2

9.95Kpa,pO2

9.73Kpa；BNP

850.3pg/mL；快測心梗:

CTNI

0.057↑

ng/mL快測腎功：K

5.3↑

mmol/L,Na

126↓

mmol/L,CL

83↓

mmol/L,Ca

1.96↓

mmol/L,GLU

7.7↑

mmol/L,UREA

7.3↑

mmol/L,CO2

35↑

mmol/L；(2013-01-05)電解質(zhì):

K

4.5

mmol/L,Na

123↓

mmol/L,治療經(jīng)過2013-01-04-08:30:患者進普通病房，完善相關(guān)檢查，予鼻導(dǎo)管輔助呼吸，常規(guī)護理。2013-01-04

11：57

患者入院示顏面部及四肢末梢紫紺，查體示雙肺呼吸音低，心電監(jiān)測示呼吸28次/分，心率127次/min，指氧（吸氧2L/min）55%，予急查血氣分析:

pH

7.300，pCO2

9.95Kpa，pO2

9.73Kpa，SBC

30.4mmol/L,HCO3-

35.7mmol/L，SatO2

93.0

%；考慮患者診斷為“慢性阻塞性肺疾病急性加重

II型呼吸衰竭

呼吸性酸中毒”；予患者心電監(jiān)護，告病危，無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，模式為吸氣壓14cmH2O，呼氣壓4cmH2O，頻率14次/分，莫西沙星抗感染治療，平喘化痰治療，16：00患者指氧97%2013-01-06-09:05病人病情好轉(zhuǎn)，改為二級護理，予呼吸機輔助呼吸，轉(zhuǎn)普通病房。護理診斷1、氣體交換受損：與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物

過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。2、清理呼吸道無效：與分泌物增多而黏稠、氣道濕度減低和無效

咳嗽有關(guān)。3、活動無耐力：與疲勞、呼吸困難、氧供與氧耗失衡有關(guān)。4、營養(yǎng)失衡：低于機體需要量與食欲降低、攝入減少、腹脹、

呼吸困難、痰液增多有關(guān)。

護理措施：

氣體交換受損

（1）休息與活動：病人采取舒適的體位，晚期病人宜采取身體前傾位，使用

輔助呼吸肌參與呼吸。（2）病情觀察：觀察咳嗽、咳痰，呼吸困難的程度，監(jiān)測動脈血氣分析和

水、電解質(zhì)、酸堿平衡情況。（3）氧療護理：呼吸困難伴低氧癥者，遵醫(yī)囑給予氧療。

（4）用藥護理：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、支氣管舒張藥和祛痰藥物，

注意觀察療效及不良反應(yīng)。（5）呼吸功能鍛煉：COPD病人需要增加呼吸頻率來代償呼吸困

難，這種代償多數(shù)是依賴于輔助呼吸肌參與呼吸，即胸式呼

吸，而非腹式呼吸。護理措施:清理呼吸道無效（1）病情觀察：密切觀察咳嗽咳痰的情況，包括痰液的顏色、量