支氣管哮喘(講義)課件

支氣管哮喘（bronchialasthma）呼吸系統(tǒng)疾病

1由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納貝多芬1770-1827由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納貝多芬2支氣管哮喘(講義)課件3目的要求熟悉本病的發(fā)病原理，其發(fā)作與過敏因素、神經(jīng)因素及某些誘發(fā)因素有重要關(guān)系.掌握本病的臨床表現(xiàn)、類型、診斷及鑒別診斷、并發(fā)癥.掌握本病的防治方法.要求目的要求要求4簡單概述——支氣管哮喘支氣管的慢性免疫性炎癥支氣管平滑肌痙攣、血管通透性增加滲出增加、腺體增生分泌增加、粘膜充血水腫分泌物增加、炎癥細(xì)胞浸潤支氣管管腔狹窄氣流受阻哮喘(呼氣困難為主)簡單概述——支氣管哮喘5

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解定義

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、6一、病因

1.遺傳

哮喘患兒雙親存在氣道反應(yīng)性增高，親屬患病率高2.環(huán)境因素

吸入物∶塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、SO2感染∶如病毒、細(xì)菌、寄生蟲等食物∶如魚、蝦蟹、蛋、牛奶藥物∶心得安、阿司匹林氣候變化、運(yùn)動

病因和發(fā)病機(jī)制一、病因病因和發(fā)病機(jī)制7

二、發(fā)病機(jī)制

不完全清楚1.氣道免疫炎癥反應(yīng)2.氣道反應(yīng)性增高3.神經(jīng)因素相互作用

二、發(fā)病機(jī)制8免疫炎癥機(jī)制1.抗原T淋巴細(xì)胞Th2白介素4、5、10、13 B細(xì)胞IgE+肥大細(xì)胞嗜堿細(xì)胞白三稀、組織胺、緩激肽、5羥色胺、肝素支氣管平滑肌痙攣、血管通透性增加滲出增加、腺體分泌增加、粘膜充血水腫分泌物增加、炎癥細(xì)胞浸潤支氣管管腔狹窄哮喘。2.白介素激活中性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞白三稀、組胺、前列腺素、血栓素、蛋白水解酶、上皮毒樣物質(zhì)、血小板活化因子、嗜酸細(xì)胞趨化因子、嗜中性粒細(xì)胞趨化因子加重氣道炎癥和損傷。

3.細(xì)胞因子、環(huán)境因素氣道上皮細(xì)胞內(nèi)皮素、基質(zhì)蛋白水解酶、活化各種因子氣道成纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞增生氣道重塑?？傊难装Y反應(yīng)是由多種炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)共同參與并相互作用的結(jié)果。

↑免疫炎癥機(jī)制1.抗原T淋巴細(xì)胞Th2白介素4、5、9哮喘的炎癥學(xué)說老觀念--痙攣學(xué)說

發(fā)作期--反復(fù)解痙治療新進(jìn)展--炎癥學(xué)說

發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎

緩解期：長期抗炎治療，預(yù)防發(fā)作哮喘的炎癥學(xué)說老觀念--痙攣學(xué)說

發(fā)作期--反復(fù)解痙治療10哮喘的本質(zhì)--此“炎”非彼“炎”Inflammation

變應(yīng)性炎癥

嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療

Infection

感染性炎癥：

紅，腫，痛，熱

中性粒細(xì)胞浸潤為主抗生素為主的抗感染治療哮喘的本質(zhì)--此“炎”非彼“炎”Inflammation

變11氣道高反應(yīng)氣道炎癥上皮損害、神經(jīng)纖維外露氣道高反應(yīng)遺傳氣道高反應(yīng)氣道高反應(yīng)12神經(jīng)機(jī)制腎上腺素能神經(jīng)受體功能低下膽堿能神經(jīng)功能亢進(jìn)非腎上腺素能神經(jīng)非膽堿能神經(jīng)功能失調(diào)神經(jīng)機(jī)制腎上腺素能神經(jīng)受體功能低下13

環(huán)境因素遺傳易感個體炎癥細(xì)胞細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)相互作用神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡氣道炎癥氣道高反應(yīng)性環(huán)境激發(fā)因子氣道管腔狹窄哮喘發(fā)作發(fā)病機(jī)制

環(huán)境因素遺傳易感個體炎癥細(xì)胞細(xì)胞因子神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡氣道炎癥14哮喘:由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥疾病IgE

ICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-IL-1IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-IL-2IFN-Th-0GM-CSFIL-2IFN-IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGENI,II,VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-IL-5MCP-3MIP-1iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1TNF-IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1TNF-IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1NOIL-1TNF-eotaxinPGE2IFN-RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-B細(xì)胞樹突狀細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)激肽肌成纖維細(xì)胞嗜堿性細(xì)胞嗜中性細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞平滑肌細(xì)胞巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞ICS+LABA

介質(zhì)釋放調(diào)節(jié)單核細(xì)胞哮喘:由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥疾病15

速發(fā)性哮喘反應(yīng)(immediateasthmaticreaction，IAR)15～30分鐘達(dá)到高峰，2小時(shí)后逐漸恢復(fù)正常

遲發(fā)性哮喘反應(yīng)(lateasthmaticreaction,LAT)數(shù)小時(shí)后方始發(fā)作哮喘，持續(xù)時(shí)間長，可達(dá)數(shù)天速發(fā)性哮喘反應(yīng)(immediateasthma16

早期肉眼可無異常疾病發(fā)展肉眼可見肺膨脹及肺氣腫，支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)含有粘液栓鏡下可見氣道上皮下有肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞浸潤氣道黏膜下組織水腫，微血管通透性增加支氣管平滑肌痙攣，杯狀細(xì)胞增殖反復(fù)發(fā)作，肌層肥厚，氣道上皮細(xì)胞下纖維化病理早期肉眼可無異常病理17正常人哮喘病人病理正常人哮喘病人病理18Acuteonchronicinflammation慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥

發(fā)作激素療效

反應(yīng)時(shí)間哮喘炎癥發(fā)展過程BarnesPJAcuteonchronicinflammation慢19一、癥狀反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人咳嗽變應(yīng)性哮喘患者可無喘息

臨床表現(xiàn)一、癥狀臨床表現(xiàn)20

二、體征廣泛呼氣性哮鳴音呼氣音延長輕度或非常嚴(yán)重時(shí)可不出現(xiàn)二、體征211、血液檢查2、痰液檢查3、呼吸功能檢查FEV1、FEV1/FVC％、PEF均減少，緩解期可恢復(fù)正常4、動脈血?dú)夥治?、胸部X線檢查6、特異性變應(yīng)原的檢測實(shí)驗(yàn)室和其它檢查1、血液檢查實(shí)驗(yàn)室和其它檢查221.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動等有關(guān)2.雙肺散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相為主、呼氣相延長3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解4.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽5.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽性∶（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)陽性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20％符合1～4條或4、5條者，可診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)23急性發(fā)作期非急性發(fā)作期分期分期24表3哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級

臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短

體位

講話方式

精神狀態(tài)

出汗

呼吸頻率

輔助呼吸肌活動及三凹征

哮鳴音

脈率

奇脈

使用β2激動劑后PEF預(yù)計(jì)值PaO2（吸空氣）

PaCO2

SaO2（吸空氣）

PH步行、上樓時(shí)

可平臥

連續(xù)成句

可有焦慮尚安靜

常無

輕度增加

常無

散在，呼吸末期

<100次／min

無，<10mmHg

>80％

正常

<45mmHg

>95％

稍事活動

喜坐位

單詞

時(shí)有焦慮或煩燥

有

增加

可有

響亮、彌漫

100～120次可有

60％～80％

≥60mmHg

≤45mmHg

91％一95％

休息時(shí)

端坐呼吸

單字

常有焦慮、煩躁

大汗淋漓

常>30次／min

常有

響亮、彌漫

>120次／min

常有，

<60％或<100％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％

不能講話

嗜睡或意識模糊

胸腹矛盾運(yùn)動

減弱、乃到無

脈率變慢不規(guī)則

無，提示呼吸肌疲勞

降低

表3哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級臨床特點(diǎn)輕度中度重度25

氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病并發(fā)癥氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、并發(fā)癥26一、心源性哮喘二、慢性阻塞性肺疾病三、上氣道阻塞四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤鑒別診斷一、心源性哮喘鑒別診斷27治療原則

1、急性發(fā)作期：緩解（終止）發(fā)作—?dú)獾澜獐d劑及抗炎（糖皮質(zhì)激素）2、非急性發(fā)作期：預(yù)防（避免）發(fā)作—以抗炎治療為主（長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素）脫離過敏原是支氣管哮喘有效治療的前提

治療治療原則治療28常用治療的藥物1、糖皮質(zhì)激素—抗炎2、β2受體激動劑—?dú)獾澜獐d3、茶堿—?dú)獾澜獐d4、抗膽堿藥物—?dú)獾澜獐d5、白三烯調(diào)節(jié)劑—抗炎6、其它（如變應(yīng)原特異性免疫療法）常用治療的藥物29糖皮質(zhì)激素

最有效的控制氣道炎癥的藥物給藥途徑吸入口服靜脈首選途徑糖皮質(zhì)激素最有效的控制氣道炎癥的藥物給藥途徑吸入口服靜脈首301.吸入給藥：二丙酸倍氯米松、布地奈得、氟替卡松局部抗炎作用強(qiáng)藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少全身性不良反應(yīng)較少

支氣管哮喘(講義)課件312.口服給藥：潑尼松、甲潑尼龍急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)的哮喘，吸入大劑量激素治療無效的患者2.口服給藥：潑尼松、甲潑尼龍32

3.靜脈用藥：氫化可的松、氫化可的松嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松（400～1500mg／d）或氫化可的松（80～500mg／d）3.靜脈用藥：氫化可的松、氫化可的松33β2受體激動劑—吸入、口服

表表55吸入吸入ββ22受體激動劑的分類受體激動劑的分類沙美特羅沙美特羅慢效慢效福莫特羅福莫特羅沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特羅班布特羅速效速效長長效效短短效效起效時(shí)間起效時(shí)間近年來推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑治療哮喘β2受體激動劑—吸入、口服表表55吸入吸入ββ22受體34支氣管哮喘(講義)課件35舒張支氣管平滑肌，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用1、口服給藥：氨茶堿、控（緩）釋型茶堿：用于輕～中度哮喘發(fā)作和維持治療2、靜脈給藥：氨茶堿+溶液中靜脈滴注，適用于哮喘急性發(fā)作多索茶堿：作用與氨茶堿相同，不良反應(yīng)輕茶堿茶堿36抗膽堿能藥物

降低迷走神經(jīng)張力--舒張支氣管吸入劑：異丙托溴銨（短效）噻托溴銨（長效）

抗膽堿能藥物

降低迷走神經(jīng)張力--舒張支氣管37

白三烯受體拮抗劑—抗炎：孟魯司特、扎魯司特可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化不能取代糖皮質(zhì)激素

白三烯調(diào)節(jié)劑

白三烯受體拮抗劑—抗炎：孟魯司特、扎魯司特白三烯調(diào)節(jié)劑

38

1．色甘酸鈉2．抗組胺藥物3．可能減少口服激素劑量的藥物4.變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT）5.中藥：可辨證施治，并酌情使用某些確有療效的中（成）藥

其他治療哮喘藥物

其他治療哮喘藥物39

急性發(fā)作期治療

目的∶盡快緩解氣道阻塞糾正低氧血癥恢復(fù)肺功能預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作防止并發(fā)癥

急性發(fā)作期治療40根據(jù)病情的分度進(jìn)行治療

1.輕度

按需吸入、口服β2受體激動劑口服小劑量茶堿控釋片吸入糖皮質(zhì)激素(200～600μg)或加用抗膽堿藥2.中度規(guī)則吸入、口服β2受體激動劑氨茶堿靜滴吸入糖皮質(zhì)激素加量(>600μg/d)或口服潑尼松根據(jù)病情的分度進(jìn)行治療41

3.重度至危重度

靜滴氨茶堿靜滴糖皮質(zhì)激素持續(xù)霧化吸入β2受體激動劑，或霧化吸入抗膽堿藥口服白三烯拮抗劑預(yù)防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡病情惡化缺氧不能糾正，進(jìn)行機(jī)械通氣3.重度至危重度42

非急性發(fā)作期的治療

—規(guī)律長期抗炎治療（激素為主）制定長期的治療方案

非急性發(fā)作期的治療43哮喘控制水平分級任何急性加重出現(xiàn)均應(yīng)重新評估維持治療，以確保治療足夠達(dá)到控制哮喘?任意一周內(nèi)的一次惡化即可認(rèn)為該周內(nèi)哮喘未得到控制?對5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項(xiàng)可靠的測試指標(biāo)GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006任意一周內(nèi)出現(xiàn)1次?任意一周內(nèi)出現(xiàn)部分控制哮喘的3種或3種以上特征<80%預(yù)計(jì)值或個人的最佳值（如已知）1次或1次以上/年*2次以上/周任一任一2次以上/周未控制

部分控制

(任意一周內(nèi)滿足任一標(biāo)準(zhǔn))正常無無(2次或2次以下/周)無無無(2次或2次以下