社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范

社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范【概述】社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎?！九R床表現(xiàn)】急性起病，常見癥狀有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等。重癥患者可有呼吸困難、缺氧、休克、少尿甚至腎衰竭等相應(yīng)表現(xiàn)。常伴有頭痛、乏力、腹脹、惡心、嘔吐、納差等肺外癥狀?；颊叱Ｓ屑毙圆∪荩尾垦装Y出現(xiàn)實變時觸覺語顫增強(qiáng)，叩診呈濁音或?qū)嵰?，聽診可有管狀呼吸音或濕音?；颊咄庵苎准?xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞的比例通常升高,但在老年人、重癥患者、免疫抑制等患者血白細(xì)胞數(shù)不升高，甚至下降。X線影像學(xué)表現(xiàn)呈多樣性，在早期急性階段病變呈滲出改變，表現(xiàn)為邊緣模糊的片狀或斑片狀浸潤影。在慢性期，可發(fā)現(xiàn)增殖性改變，或與浸潤、滲出性病灶合并存在?！驹\斷要點(diǎn)】新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。發(fā)熱>38°C。肺實變體征和（或）濕性啰音。WBC>1Qx109/L或<4xl09/L,伴或不伴核左移。胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液，以上1?4項中任何一項加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。重癥肺炎的診斷主要標(biāo)準(zhǔn)：需要機(jī)械通氣。48小時內(nèi)肺部浸潤擴(kuò)大＞50%。感染性休克或需要應(yīng)用血管活性藥物＞4小時。急性腎衰竭，尿量＜20ml/h或非慢性腎功能不全患者血清肌酐＞2ug/dl。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率＞30次/分。Pa()2/Fi()2＜250。雙側(cè)或多葉炎癥。收縮壓＜90mmHg。舒張壓＜60mmHg。凡符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷重癥肺炎。【治療方案及原則】及時經(jīng)驗性抗菌治療，所選抗菌藥物盡可能覆蓋可能的病原體。青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：常見病原體為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌、呼吸道病毒及其他如軍團(tuán)菌等。推薦抗菌藥物選擇有：大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素、第一代頭胞菌素等。老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：常見病原體為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、復(fù)合感染(細(xì)菌十非典型病原體)、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、呼吸道病毒、卡他莫拉菌、軍團(tuán)菌、厭氧菌等。推薦抗菌藥物選擇有：靜脈應(yīng)用0內(nèi)酰胺類如頭胞呋辛或0內(nèi)酰胺類一酶抑制劑復(fù)方制劑聯(lián)合服或靜脈大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素，或喹諾酮類。重視病原學(xué)檢查和病情評估需在抗生素治療前采集標(biāo)本，一般要求在2小時內(nèi)送檢，并且在24小時內(nèi)處理。住院患者應(yīng)做血培養(yǎng)(2次)和呼吸道分泌物培養(yǎng)。經(jīng)驗性抗菌治療無效者、免疫功能低下者、懷疑特殊感染而咳痰標(biāo)本無法獲得或缺少特異性者、需要鑒別診斷者可選擇性通過纖維支氣管鏡下呼吸道防污染采樣或支氣管肺泡灌洗液采樣做細(xì)菌或其他病原體檢測。初始經(jīng)驗性治療：48?72小時或稍長一些時間后病情無改善或反見惡化，其原因包括：①治療不足，治療方案未覆蓋重要病原體(如金黃色葡萄球菌、假單胞菌)或細(xì)菌耐藥；②少見病原體(真菌、卡氏肺胞子蟲、肺吸蟲等)；③出現(xiàn)并發(fā)癥(感染性或非感染性)；④非感染性疾病。可根據(jù)具體情況更改抗菌治療方案或進(jìn)一步拓展思路尋找原因和更深入的診斷檢查。在獲得可靠的病原學(xué)診斷后應(yīng)及時將經(jīng)驗性治療轉(zhuǎn)為靶向治療。抗菌治療療程視病原體而定肺炎鏈球菌和其他細(xì)菌肺炎一般療程7?10天，肺炎支原體、肺炎衣原體肺炎10?14天;免疫健全宿主軍團(tuán)菌病10?14天，免疫抑制宿主則應(yīng)適當(dāng)延長療程。療程尚需參考基礎(chǔ)疾病、細(xì)菌耐藥及臨床病情嚴(yán)重程度等綜合考慮。支持治療如糾正低蛋白血癥、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡及心肺功能支持等?！咎幹谩枯p、中度和無附加危險因素的CAP提倡門診治療。附加危險因素指：肺炎鏈球菌耐藥危險性，包括：年齡＞65歲、近3個月接受內(nèi)酰胺類抗生素治療、免疫功能低下、多種內(nèi)科并發(fā)癥和密切接觸兒童者。感染腸道革蘭陰性桿菌危險性，包括：護(hù)理院內(nèi)生活、基礎(chǔ)心肺疾病、多種內(nèi)科并發(fā)癥、近期接受過抗生素治療。有附加危險因素的CAP應(yīng)留觀或住院進(jìn)一步治療。重癥肺炎患者應(yīng)人住ICU治療。【注意事項】仔細(xì)詢問病史，準(zhǔn)確估計病情，按病情分層治療，合理使用抗生素。應(yīng)在