輸血不良事件管理制度電子版（二篇）

第11頁(yè)共11頁(yè)輸血不良事?件管理制度?電子版南?充市順慶區(qū)?第一人民醫(yī)?院醫(yī)療不良?事件報(bào)告及?處置制度?醫(yī)療安全（?不良）事件?報(bào)告是發(fā)現(xiàn)?醫(yī)療過(guò)程中?存在的安全?隱患、防范?醫(yī)療事故、?提高醫(yī)療質(zhì)?量、保障患?者安全、促?進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展?和保護(hù)患者?利益的重要?措施。為達(dá)?到衛(wèi)生部提?出的病人安?全目標(biāo)，落?實(shí)建立與完?善主動(dòng)報(bào)告?醫(yī)療安全（?不良）事件?與隱患缺陷?的要求，特?制定本制度?。1.目?的：規(guī)范?醫(yī)療安全（?不良）事件?的主動(dòng)報(bào)告?，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)?防范意識(shí)，?及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)?療不良事件?和安全隱患?，將獲取的?醫(yī)療安全信?息進(jìn)行分析?，反饋并從?醫(yī)院管理體?系、運(yùn)行機(jī)?制與規(guī)章制?度上進(jìn)行有?針對(duì)性的持?續(xù)進(jìn)。2?.適用范圍?：適用于?我院發(fā)生的?醫(yī)療安全（?不良）事件?與隱患缺陷?的主動(dòng)報(bào)告?；但藥品不?良反應(yīng)/事?件、醫(yī)療器?械不良事件?、輸血不良?反應(yīng)、院內(nèi)?感染個(gè)案報(bào)?告需按特定?的報(bào)告表格?和程序上報(bào)?，不屬本醫(yī)?療安全（不?良）事件報(bào)?告內(nèi)容之列?。3.醫(yī)?療安全（不?良）事件的?定義和等級(jí)?劃分：（?1）定義。?醫(yī)療安全（?不良）事件?是指在臨床?診療活動(dòng)中?以及醫(yī)院運(yùn)?行過(guò)程中，?任何可能影?響病人的診?療結(jié)果、增?加病人的痛?苦和負(fù)擔(dān)并?可能引發(fā)醫(yī)?療糾紛或醫(yī)?療事故，以?及影響醫(yī)療?工作的正常?運(yùn)行和醫(yī)務(wù)?人員人身安?全的因素和?事件。南充?市順慶區(qū)第?一人民醫(yī)院?（2）等?級(jí)劃分：醫(yī)?療安全（不?良）事件按?事件的嚴(yán)重?程度分__?__個(gè)等級(jí)?：Ⅰ級(jí)事?件（警告事?件）—非預(yù)?期的死亡，?或是非疾病?自然進(jìn)展過(guò)?程中造成永?久性功能喪?失。Ⅱ級(jí)?事件（不良?后果事件）?—在疾病醫(yī)?療過(guò)程中是?因診療活動(dòng)?而非疾病本?身造成的病?人機(jī)體與功?能損害。?Ⅲ級(jí)事件（?未造成后果?事件）—雖?然發(fā)生了錯(cuò)?誤事實(shí)，但?未給病人機(jī)?體與功能造?成任何損害?，或有輕微?后果而不需?任何處理可?完全康復(fù)。?Ⅳ級(jí)事件?（隱患事件?）—由于及?時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤?，但未形成?事實(shí)。4?.醫(yī)療安全?（不良）事?件報(bào)告的原?則：（1?）Ⅰ級(jí)和Ⅱ?級(jí)事件屬于?強(qiáng)制性報(bào)告?范疇，報(bào)告?原則應(yīng)遵照?____《?醫(yī)療事故處?理?xiàng)l例》（?____年?）、衛(wèi)生部?《重大醫(yī)療?過(guò)失行為和?醫(yī)療事故報(bào)?告制度的規(guī)?定》（衛(wèi)醫(yī)?發(fā)[___?_]___?_號(hào)）（?2）Ⅲ、Ⅳ?級(jí)事件報(bào)告?具有自愿性?、保密性、?非處罰性和?公開(kāi)性的特?點(diǎn)。1自?愿性。醫(yī)院?各科室、部?門(mén)和個(gè)人有?自愿參與（?或退出）的?○權(quán)利，提?供信息報(bào)告?是報(bào)告人（?部門(mén)）的自?愿行為。?2保密性。?該制度對(duì)報(bào)?告人以及報(bào)?告中涉及的?其他人和部?門(mén)的○信息?完全保密。?報(bào)告人可通?過(guò)網(wǎng)絡(luò)、信?件等多種形?式具名或匿?名報(bào)告，相?關(guān)職能部門(mén)?將嚴(yán)格保密?。3非處?罰性：報(bào)告?內(nèi)容不作為?對(duì)報(bào)告人或?他人違章處?罰的依據(jù)，?○南充市順?慶區(qū)第一人?民醫(yī)院也?不作為對(duì)所?涉及人員和?部門(mén)處罰的?依據(jù)。_?___公開(kāi)?性。醫(yī)療安?全信息在院?內(nèi)通過(guò)相關(guān)?職能部門(mén)公?開(kāi)和公示，?○分享醫(yī)療?安全信息及?其分析結(jié)果?，用于醫(yī)院?和科室的質(zhì)?量持續(xù)改進(jìn)?。公開(kāi)的內(nèi)?容僅限于事?例的本身信?息，不涉及?報(bào)告人和被?報(bào)告人的個(gè)?人信息。?5.職責(zé)?（1）醫(yī)務(wù)?人員和相關(guān)?科室：1?識(shí)別與報(bào)告?各類(lèi)醫(yī)療安?全（不良）?事件，并提?出初步的質(zhì)?量○改進(jìn)建?議。2相?關(guān)科室負(fù)責(zé)?落實(shí)醫(yī)療安?全（不良）?事件的持續(xù)?質(zhì)量改進(jìn)措?○施的實(shí)施?。（2）?護(hù)理部：?1指派專(zhuān)人?負(fù)責(zé)收集有?關(guān)護(hù)理的《?醫(yī)療安全（?不良）事件?報(bào)告○表》?，并對(duì)事件?進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)?計(jì)和分析，?于每月__?__日前將?上月所有護(hù)?理安全（不?良）事件匯?總，《護(hù)理?不良事件匯?總表》填寫(xiě)?后上交質(zhì)量?控制科。?2對(duì)全院上?報(bào)的護(hù)理醫(yī)?療安全（不?良）事件，?進(jìn)行了解和?溝通，○作?出初步分析?，并在__?__個(gè)工作?日內(nèi)反饋給?相關(guān)科室，?提出改進(jìn)建?議。3負(fù)?責(zé)對(duì)全院護(hù)?理人員進(jìn)行?護(hù)理不良事?件報(bào)告知識(shí)?培訓(xùn)。○（?3）質(zhì)量控?制科：1?指派專(zhuān)人負(fù)?責(zé)收集有關(guān)?診療的《醫(yī)?療安全（不?良）事件報(bào)?告○表》，?并對(duì)事件進(jìn)?行匯總、統(tǒng)?計(jì)和分析。?南充市順慶?區(qū)第一人民?醫(yī)院2對(duì)?有關(guān)診療的?醫(yī)療安全（?不良）事件?，進(jìn)行了解?和溝通，作?○出初步分?析，并在_?___個(gè)工?作日內(nèi)反饋?給相關(guān)科室?，提出改進(jìn)?建議。3?每個(gè)季度將?發(fā)生頻率較?高（每月或?數(shù)月發(fā)生一?次）的醫(yī)療?安○全（不?良）事件匯?總，組織相?關(guān)部門(mén)或科?室討論并提?出改進(jìn)建議?，必要時(shí)上?報(bào)醫(yī)療質(zhì)量?管理委員會(huì)?（或院長(zhǎng)書(shū)?記會(huì)）討論?。4負(fù)責(zé)?對(duì)全院醫(yī)務(wù)?人員進(jìn)行醫(yī)?療安全（不?良）事件報(bào)?告知識(shí)培○?訓(xùn)。（4?）醫(yī)療質(zhì)量?管理委員會(huì)?1每季度?討論質(zhì)量控?制科提交的?醫(yī)療安全（?不良）事件?，并制○定?相關(guān)事件的?質(zhì)量持續(xù)改?進(jìn)措施或建?議。2根?據(jù)事件的性?質(zhì)、是否主?動(dòng)報(bào)告、報(bào)?告的先后順?序以及事件?○是否得到?持續(xù)質(zhì)量改?進(jìn)等方面，?給予報(bào)告的?個(gè)人或科室?一定的獎(jiǎng)懲?建議。6?.醫(yī)療安全?（不良）事?件的上報(bào)?（1）發(fā)生?或者發(fā)現(xiàn)已?導(dǎo)致或可能?導(dǎo)致醫(yī)療事?故的醫(yī)療安?全（不良）?事件時(shí)，醫(yī)?務(wù)人員除了?立即采取有?效措施，防?止損害擴(kuò)大?外，應(yīng)立即?向所在科室?負(fù)責(zé)人報(bào)告?，科室負(fù)責(zé)?人應(yīng)及時(shí)向?醫(yī)務(wù)部門(mén)、?護(hù)理部或質(zhì)?量控制科報(bào)?告。（2?）Ⅰ、Ⅱ級(jí)?事件報(bào)告流?程1主管?醫(yī)護(hù)人員或?值班人員在?發(fā)生或發(fā)現(xiàn)?Ⅰ、Ⅱ級(jí)事?件時(shí)，應(yīng)○?按程序進(jìn)行?上報(bào)。2?當(dāng)事科室需?在____?個(gè)工作日內(nèi)?填寫(xiě)《醫(yī)療?安全（不良?）事件報(bào)○?南充市順慶?區(qū)第一人民?醫(yī)院告表?》，并上交?護(hù)理部或質(zhì)?量控制科。?（3）Ⅲ?、Ⅳ級(jí)事件?報(bào)告流程報(bào)?告人在__?__個(gè)工作?日內(nèi)填報(bào)《?醫(yī)療安全（?不良）事件?報(bào)告表》，?并提交至護(hù)?理部或質(zhì)量?控制科。?7.獎(jiǎng)懲?（1）以下?所有獎(jiǎng)懲意?見(jiàn)，經(jīng)醫(yī)療?質(zhì)量管理委?員會(huì)討論，?形成建議，?并以院長(zhǎng)書(shū)?記會(huì)決議為?準(zhǔn)。（2?）對(duì)于主動(dòng)?報(bào)告醫(yī)療安?全（不良）?事件的個(gè)人?，根據(jù)報(bào)告?的先后順序?、事件是否?能促進(jìn)質(zhì)量?獲得重大改?進(jìn)，給予相?應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)。?（3）每?個(gè)季度以科?室為單位評(píng)?定并頒發(fā)醫(yī)?療安全（不?良）事件報(bào)?告質(zhì)量貢獻(xiàn)?獎(jiǎng)。評(píng)定標(biāo)?準(zhǔn)：○1主?動(dòng)報(bào)告醫(yī)療?安全（不良?）事件達(dá)到?3例以上，?并且上報(bào)的?醫(yī)療安全（?不良）事件?對(duì)流程再造?有顯著幫助?，實(shí)現(xiàn)流程?再造達(dá)到_?___項(xiàng)以?上的科室；?○2發(fā)生嚴(yán)?重醫(yī)療安全?（不良）事?件未主動(dòng)報(bào)?告的科室取?消評(píng)選資格?。（4）?當(dāng)事人或科?室在醫(yī)療安?全（不良）?事件發(fā)生后?未及時(shí)上報(bào)?導(dǎo)致事件進(jìn)?一步發(fā)展的?；質(zhì)量控制?科從其它途?徑獲知的，?雖未對(duì)患者?造成人身?yè)p?害，但給患?者造成一定?痛苦、延長(zhǎng)?了治療時(shí)間?或增加了不?必要的經(jīng)濟(jì)?負(fù)擔(dān)的予當(dāng)?事人或科室?相應(yīng)的處理?。（5）?已構(gòu)成醫(yī)療?事故和差錯(cuò)?的醫(yī)療安全?（不良）事?件，按《醫(yī)?療事故和差?錯(cuò)處罰規(guī)定?（修訂）_?___》（?附一辦[_?___]_?___號(hào)）?執(zhí)行。（?6）對(duì)于已?經(jīng)進(jìn)行醫(yī)療?安全（不良?）事件報(bào)告?的醫(yī)療缺陷?，醫(yī)療質(zhì)量?管理委員會(huì)?將根據(jù)情況?酌情減免處?罰。南充?市順慶區(qū)第?一人民醫(yī)院?南充市順?慶區(qū)人民醫(yī)?院醫(yī)療風(fēng)?險(xiǎn)預(yù)警及醫(yī)?療質(zhì)量責(zé)任?追究制度?為了持續(xù)改?進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量?，保障醫(yī)療?安全，增強(qiáng)?主動(dòng)服務(wù)意?識(shí)，規(guī)范醫(yī)?療行為，減?少醫(yī)療缺陷?、醫(yī)療差錯(cuò)?，規(guī)避醫(yī)療?侵權(quán)行為的?發(fā)生和由此?產(chǎn)生的醫(yī)療?投訴、醫(yī)療?糾紛和醫(yī)療?事故，結(jié)合?本院實(shí)際，?特制定本制?度。1.?醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)?險(xiǎn)警示（?1）醫(yī)療質(zhì)?量風(fēng)險(xiǎn)警示?范圍。醫(yī)務(wù)?人員在實(shí)施?診斷、治療?、護(hù)理過(guò)程?中，發(fā)生任?何“作為”?與“不作為?”的醫(yī)療缺?陷、差錯(cuò)和?過(guò)失行為，?無(wú)論患者及?其家屬有無(wú)?投訴，都是?醫(yī)療缺陷的?警示范圍。?（2）醫(yī)?療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)?警示分級(jí)。?根據(jù)醫(yī)務(wù)人?員在診療過(guò)?程中產(chǎn)生的?醫(yī)療缺陷性?質(zhì)、責(zé)任程?度和損害后?果，將醫(yī)療?風(fēng)險(xiǎn)警示為?三級(jí)。1?）一級(jí)醫(yī)療?質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)警?示對(duì)于有?下列醫(yī)療工?作缺陷者，?將受到一級(jí)?醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)?險(xiǎn)警示①醫(yī)?務(wù)人員未按?照本院《病?歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范?》的要求書(shū)?寫(xiě)病歷：醫(yī)?務(wù)人員在各?種有創(chuàng)性操?作和手術(shù)前?，未及時(shí)書(shū)?寫(xiě)術(shù)前相關(guān)?記錄（含術(shù)?前診斷）；?醫(yī)務(wù)人員未?及時(shí)、準(zhǔn)確?書(shū)寫(xiě)反映病?情重大變化?的病程記錄?；②各級(jí)?醫(yī)生未按照?三級(jí)醫(yī)師查?房制度規(guī)定?及時(shí)查房，?護(hù)士未按分?級(jí)護(hù)理制度?規(guī)定巡視病?房，連續(xù)兩?次以上，但?未發(fā)生醫(yī)療?損害后果（?以下簡(jiǎn)稱(chēng)后?果）；③?醫(yī)務(wù)人員在?診療、護(hù)理?工作過(guò)程中?，有一定缺?陷，但無(wú)后?果；④各?種診療、護(hù)?理操作不當(dāng)?或不成功，?患者有投訴?但無(wú)后果；?南充市順慶?區(qū)第一人民?醫(yī)院⑤其?他診療、護(hù)?理工作缺陷?，雖無(wú)后果?，但有患者?投訴的；?⑥由下級(jí)醫(yī)?生書(shū)寫(xiě)的上?級(jí)醫(yī)生查房?記錄，查房?者未在__?__小時(shí)內(nèi)?審簽。2?）二級(jí)醫(yī)療?質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)警?示有下列?醫(yī)療工作缺?陷或過(guò)失者?，將受到二?級(jí)醫(yī)療質(zhì)量?風(fēng)險(xiǎn)警示：?①超過(guò)_?___小時(shí)?未完成住院?病歷、超過(guò)?____小?時(shí)未完成首?次病程記錄?；②未按?時(shí)完成各種?有創(chuàng)操作和?手術(shù)的術(shù)后?記錄等重要?醫(yī)療文書(shū)；?③超過(guò)_?___小時(shí)?未補(bǔ)記搶救?記錄；①?院內(nèi)急會(huì)診?未在___?_分鐘內(nèi)到?場(chǎng)或常規(guī)會(huì)?診未在__?__小時(shí)內(nèi)?完成；②?死亡病歷未?在患者死亡?后一周內(nèi)進(jìn)?行死亡討論?；③由未?在本院注冊(cè)?的醫(yī)護(hù)人員?（進(jìn)修生、?實(shí)習(xí)生、見(jiàn)?習(xí)期醫(yī)務(wù)人?員）書(shū)寫(xiě)的?病歷文書(shū)，?本院執(zhí)業(yè)醫(yī)?師、護(hù)士未?在____?小時(shí)內(nèi)審簽?；⑤一般?病人，超過(guò)?____小?時(shí)未及時(shí)確?診，或未及?時(shí)制定調(diào)整?治療方案，?延誤治療，?造成患者投?訴；⑥三?級(jí)醫(yī)師查房?不按時(shí)進(jìn)行?，特別是上?級(jí)醫(yī)生查房?不及時(shí)，造?成患者投訴?；⑦手術(shù)?或各種有創(chuàng)?性操作實(shí)施?前，術(shù)者和?操作者未親?自與患者或?其授權(quán)代理?人進(jìn)行充分?告知并與患?方簽署知情?同意書(shū)；?⑧三級(jí)以上?手術(shù)，無(wú)術(shù)?前討論或術(shù)?者未參加討?論；⑨交?接班記錄，?未書(shū)寫(xiě)危重?病人交接班?記錄或夜班?有處置，但?病南充市順?慶區(qū)第一人?民醫(yī)院歷?中未記錄；?10或上?級(jí)衛(wèi)生行政?部門(mén)鑒定，?或法院判決?雖未構(gòu)成醫(yī)?療事故或○?侵權(quán)責(zé)任，?但有一定的?差錯(cuò)或過(guò)失?，未產(chǎn)生賠?償后果；?11受到兩?次一級(jí)醫(yī)療?質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)警?示者。○3?）三級(jí)醫(yī)療?質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)警?示有下列?重大醫(yī)療過(guò)?失行為，并?造成后果者?，將受到三?級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)?警示：①?經(jīng)醫(yī)療事故?鑒定委員會(huì)?為醫(yī)療事故?，或經(jīng)人民?法院判決應(yīng)?承擔(dān)侵權(quán)責(zé)?任的；②?由于各種“?作為”與“?不作為”的?過(guò)失行為，?釀成醫(yī)療糾?紛，責(zé)任人?過(guò)失嚴(yán)重，?雖未鑒定為?醫(yī)療事故，?但影響惡劣?、造成醫(yī)院?聲譽(yù)損害的?；③由于?責(zé)任人的過(guò)?失行為造成?醫(yī)療糾紛，?經(jīng)調(diào)解，醫(yī)?院給予患方?經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償而?解決，經(jīng)醫(yī)?院醫(yī)療爭(zhēng)議?評(píng)判認(rèn)定有?責(zé)任的科室?和個(gè)人；?④一年內(nèi)，?兩次受到二?級(jí)醫(yī)療質(zhì)量?風(fēng)險(xiǎn)警示者?；⑤有重?大醫(yī)療過(guò)失?行為，或發(fā)?生醫(yī)療不良?事件，可能?構(gòu)成醫(yī)療事?故或引發(fā)醫(yī)?療糾紛，不?按規(guī)定上報(bào)?。2.醫(yī)?療質(zhì)量責(zé)任?追究與處罰?（1）醫(yī)?療質(zhì)量責(zé)任?追究與處罰?分為?？陬^?警告，通報(bào)?批評(píng)，下崗?培訓(xùn)，行政?處分，取消?兩年內(nèi)評(píng)優(yōu)?和晉升職稱(chēng)?資格，扣發(fā)?績(jī)效工資，?技術(shù)職稱(chēng)低?聘，降薪，?離崗待聘，?追究經(jīng)濟(jì)賠?償責(zé)任等。?（2）對(duì)?受到醫(yī)療質(zhì)?量風(fēng)險(xiǎn)警示?的責(zé)任人，?接受到警示?的級(jí)別，南?充市順慶區(qū)?第一人民醫(yī)?院分別進(jìn)?行責(zé)任追究?與處罰。?（3）對(duì)受?到一級(jí)醫(yī)療?質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)警?示的當(dāng)事人?，醫(yī)院給予?口頭警告處?理。（4?）對(duì)受到二?級(jí)醫(yī)療質(zhì)量?風(fēng)險(xiǎn)警示的?當(dāng)事人，醫(yī)?院給予全院?通報(bào)批評(píng)處?理，并酌情?扣發(fā)當(dāng)事人?當(dāng)月績(jī)效工?資。（5?）對(duì)受到三?級(jí)醫(yī)療質(zhì)量?風(fēng)險(xiǎn)警示的?當(dāng)事人，在?接到警示通?知的當(dāng)天，?到醫(yī)教科或?護(hù)理部接受?戒勉談話(huà)，?并下崗培訓(xùn)?一個(gè)月，根?據(jù)下崗培訓(xùn)?期間本人的?認(rèn)識(shí)和表現(xiàn)?，醫(yī)院在_?___月內(nèi)?給予相應(yīng)處?罰。3.?對(duì)所有受到?三級(jí)醫(yī)療質(zhì)?量風(fēng)險(xiǎn)警示?、醫(yī)療質(zhì)量?責(zé)任追究與?處罰的醫(yī)務(wù)?人員，一律?記入個(gè)人技?術(shù)檔案。?4.對(duì)因過(guò)?失行為造成?醫(yī)療糾紛賠?償，釀成醫(yī)?療事故或被?人民法院判?決應(yīng)負(fù)民事?賠償責(zé)任的?責(zé)任人，按?醫(yī)院《醫(yī)療?糾紛及醫(yī)療?事故爭(zhēng)議評(píng)?判及責(zé)任追?究辦法》進(jìn)?行責(zé)任追究?和處罰。?輸血不良事?件管理制度?電子版（二?）輸血不?良事件主要?是指由于人?為的因素（?例如抽錯(cuò)血?、配錯(cuò)血、?發(fā)錯(cuò)血、輸?錯(cuò)血等）引?起相關(guān)輸血?反應(yīng)的輸血?事件。為?了預(yù)防及避?免此類(lèi)事件?的發(fā)生，特?制的輸血不?良事件管理?制度，提出?有效的干預(yù)?措施，保證?輸血安全：?1.全院?醫(yī)務(wù)人員應(yīng)?嚴(yán)格按照《?醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨?床用血管理?辦法》和《?臨床輸血技?術(shù)規(guī)范》要?求，落實(shí)好?輸血各環(huán)節(jié)?工作。2?.護(hù)士應(yīng)認(rèn)?真執(zhí)行“三?查三對(duì)”核?對(duì)制度，認(rèn)?真查對(duì)病人?標(biāo)本及血制?品信息。?3.輸血科?工作人員加?強(qiáng)工作責(zé)任?心，遵守