STEMI溶栓與PCI的時機選擇

STEMI溶栓后與PCI的時機選擇發(fā)達國家STEMI治療演變消極治療階段60年代以前

大內(nèi)科臥床休息死亡率：30%被動治療階段70年代CCU

建立治療AMI并發(fā)癥死亡率：15%主動治療階段80年代溶栓治療：死亡率7%-8%90年代介入治療開展：死亡率：5%全面治療階段21世紀后再灌注治療+輔助治療。新藥物和新技術應用死亡率：<5%主要內(nèi)容STEMI是高死亡率的心臟急癥尋求延誤所在，做到早期診斷直接PCI時機轉運的風險和獲益主要內(nèi)容STEMI是高死亡率的心臟急癥尋求延誤所在，做到早期診斷直接PCI時機轉運的風險和獲益STEMI的發(fā)病率美國，每年新發(fā)ST段抬高心肌梗死病例為50萬例，年復發(fā)病例為32萬例-----仍然為嚴重的公共衛(wèi)生問題中國：缺乏確切統(tǒng)計-----發(fā)病率持續(xù)增長，

重要致死性病因真實世界主要內(nèi)容STEMI是高死亡率的心臟急癥尋求延誤所在，做到早期診斷直接PCI時機轉運的風險和獲益STEMI的早期發(fā)現(xiàn)救護車運送比家人或朋友運送更有效（ACC/AHA指南ClassΙ)舍下含服一次（而不是以往常規(guī)的2-3次）硝酸類藥物5分鐘后無效，立即呼叫救護車（ACC/AHA指南ClassΙ)STEMI的總缺血時間病人延誤時間（PatientDelayTime）PDT:癥狀出現(xiàn)---緊急呼叫：第一個關鍵步驟常見影響因素：1病人缺乏認知和教育2老年人，女性和糖尿病患者多見3醫(yī)療保險缺失最新進展：1公共教育和開展：胸痛及時就診2急救中心建立心臟病人電話數(shù)據(jù)庫急救延遲時間（EMSDelayTime）接受良好培訓的急救人員現(xiàn)場對STEMI心電圖的判斷，敏感性達到71%，特異性91%-100%。新進展：—有效配備有資質(zhì)人員—遠程傳輸心電圖和會診，急救車進行溶栓—提前啟動介入治療中心的PCI準備ACC/AHA的STEMI急救路線圖急救延遲時間（EMSDelayTime）EMS(Emergencymediicalservices)接到呼叫至EMS到達現(xiàn)場EMS的有效性：通過最簡單的詢問掌握最關鍵的因素，有限的EMS系統(tǒng)具有很高的判斷AMI的敏感性和特異性根據(jù)判斷調(diào)配有效的急救服務措施主要內(nèi)容STEMI是高死亡率的心臟急癥尋求延誤所在，做到早期診斷直接PCI時機轉運時機歐洲心臟病學會（ESC）于2012年8月25日發(fā)表了《急性ST段抬高心肌梗死治療指南》。新版指南基于本領域內(nèi)近幾年來新的循證醫(yī)學證據(jù)，對2008年版指南做出了部分調(diào)整和更新，尤其在治療時間延遲方面比舊版指南要求更高。時間就是心肌，時間就是生命。介入中心STEMI患者的直接PCIACC/AHA指南根據(jù)STEMI發(fā)病時間進行歸納：STEMI發(fā)病12小時內(nèi)(Door-to-Ballon<90min）為Ιa類適應癥--需要考慮的特殊情況：1）發(fā)病3小時內(nèi)：如果預計的D-to-B減少D-to-N時間>1小時，現(xiàn)行溶栓。如果預計的D-to-B減少D-to-N時間<1小時,選擇PCI2)發(fā)病超過3小時：傾向于選擇PCI（Door-to-Ballon<90min）介入中心STEMI患者的直接PCISTEMI發(fā)病12-24小時，并具有下列一項或多項情況，建議PCI：1）嚴重心力衰竭2）血流動力學或電生理狀態(tài)不穩(wěn)定3）缺血癥狀持續(xù)STEMI發(fā)病超過24小時:

過期STEMI患者，在發(fā)病36小時之內(nèi)出現(xiàn)休克，如果能過接受導管室治療，應在休克18小時內(nèi)進行PCI（年齡<75歲為ClassΙa,年齡≥75歲為ClassⅡa)

介入中心STEMI患者的直接PCI與STEMI發(fā)病時間無關

如果STMI患者出現(xiàn)嚴重心力衰竭和/或肺水腫（KillipⅢ級），應在出現(xiàn)上述癥狀12h內(nèi)PCI，而且越快越好介入中心STEMI患者的直接PCI小結：12小時內(nèi)越快越好過期處理需要臨床因素驅動出現(xiàn)嚴重心力衰竭和/或肺水腫仍應盡早PCI介入中心的補救PCI(RescuePCI)補救PCI的定義：STEMI患者溶栓失敗，仍有心急缺血持續(xù)或發(fā)生，在12小時內(nèi)進行PCI溶栓治療后補救性PCI的適應癥：

-再灌注治療失敗-休克和/或血流動力學不穩(wěn)定-心力衰竭和/或肺水腫-嚴重心律失常-持續(xù)存在缺血介入中心的易化PCI（FacilitatedPCI）易化PCI的定義：指在STEMI患者中，應用全劑量或半劑量的溶栓藥物，再立即進行PCI的方法：--缺乏循證醫(yī)學證據(jù)支持：兩項針對性試驗均未證明其優(yōu)越性，反而增加了出血的風險--未被美國和歐洲指南所認同主要內(nèi)容STEMI是高死亡率的心臟急癥尋求延誤所在，做到早期診斷直接PCI時機轉運的風險和獲益溶栓與PCI時機選擇的一個難點治療STEMI的目標就在于迅速、有效的實現(xiàn)梗死相關動脈的再灌注。在理想的時間內(nèi)選擇PCI是盡早實現(xiàn)血管再灌注的公認有效手段然而，即使在發(fā)達國家，也不是每個急救中心都具備隨時開展PCI的條件此時，就地溶栓治療VS轉院行PCI成為擺在醫(yī)生面前的第一個難點

轉院介入治療可有效進行血管重建，

然而其代價是犧牲救治時間！

薈萃分析Deluca等收集了1990年-2008年4月相關研究結果，入選5741例患者。其中58.2%的患者接受了轉院性PCI。5.6%6.8%P=0.02P<0.001P=0.0052.1%0.7%1.7%4.7%轉診PCI的風險國外注冊研究的數(shù)據(jù)并不支持對照研究結果，提示轉運依然存在風險，種種原因，如：--轉運的延遲--治療策略不理想--地方、地理因素中國的國情：還包括：經(jīng)濟因素，能夠進行急診PCI的醫(yī)療機構有限而且分布不均勻★值得注意的是在這些研究中大部分患者轉院延遲時間大都在2h內(nèi)，這提示這種程度的延遲并沒有使PCI治療的獲益減少，這主要有幾個原因：靜脈溶栓一般起效時間在60-90min左右，而PCI開通血管是即使的靜脈溶栓再通率高僅為60%-80%，而心機缺血再發(fā)或再閉塞率高達15%-20%，而PCI目前的成功率多在95%以上，再發(fā)心肌缺血或再閉塞率較低溶栓治療具有較高的并發(fā)證，包括1%-2%的出血并發(fā)癥，

盡管急診轉院性PCI治療看似存在風險，但仍舊可以顯著降低STEMI患者的病死率及相應并發(fā)癥。TRANSFER-AMI研究結果公布

TRANSFER-AMI研究入選1030例高危STEMI患者★PharmacoinvasiveStrategy:溶栓后轉運PCI組★StandardStrategy:溶栓后保守治療TRANSFER-AMI與易化PCI的區(qū)別高風險病人入選Door-to-Balloon時間無法滿足<90min，易化PCI則是溶栓后立即PCI無血小板GPⅡb/Ⅲa抑制劑6小時內(nèi)先溶栓再PCI高風險的STEMI患者的定義2個前壁導聯(lián)抬高≥2mm下壁導聯(lián)ST段抬高1mm并且至少符合其中一項：-收縮壓<100mmHg-HR>100bpm-Killip分級Ⅱ或Ⅲ級-前壁導聯(lián)ST壓低2mm-V4R導聯(lián)ST段抬高≥1mm提示右室梗死2009ACC/AHA

對于不能行急診PCI的醫(yī)院：

高危STEMI患者在溶栓后應盡快轉送到可行急診PCI的醫(yī)院，必要時行PCI或采取相應的藥物治療（Ⅱa，B）

非高?；颊咴谌芩ㄖ委熁蛞矐M快轉送至可行急診PCI醫(yī)院，必要時行PCI治療或采取相應的藥物治療。在轉送至導管室之前，可考慮抗栓治療（抗凝+抗血小板）（Ⅱb,C）適于盡快轉送的患者包括：高?；颊?，溶栓治療出血風險高，癥狀發(fā)作4h后就診的患者。低?；颊咭矐芩ê罂紤]轉送，特別是癥狀持續(xù)，懷疑溶栓失敗的患者。2009年ACC/AHA入院后治療流程基于薈萃分析和TRANSFER-AMI等其他研究結果：2009年ACC/AHA進行了指南更新---在非介入機構接受溶栓的高風險患者（ClassⅡa,利》敝）和非高風險患者（ClassⅡa,利≥敝）應盡快轉運至能夠PCI的醫(yī)院，無論隨后是進行PCI或保守治療。并且轉運前考慮應用抗凝和抗血小板藥物。STEMI患者轉送流程謝謝！

第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機的結構和自動控制第三節(jié)活塞式空壓機的管理復習思考題單擊此處輸入你的副標題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請盡量言簡意賅的闡述觀點。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應用：

1.主機的啟動、換向；

2.輔機的啟動；

3.為氣動裝置提供氣源；

4.為氣動工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時間內(nèi)所排送的相當?shù)谝患壩鼩鉅顟B(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor空壓機分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理容積式壓縮機按結構分為兩大類：往復式與旋轉式兩級活塞式壓縮機單級活塞壓縮機活塞式壓縮機膜片式壓縮機旋轉葉片式壓縮機最長的使用壽命-

----低轉速（1460RPM），動件少（軸承與滑片），潤滑油在機件間形成保護膜，防止磨損及泄漏，使空壓機能夠安靜有效運作；平時有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機，至今使用十萬小時以上，依然完好如初，按十萬小時相當于每日以十小時運作計算，可長達33年之久。因此，將滑片式空壓機比喻為一部終身機器實不為過?；?葉)片式空壓機可以365天連續(xù)運轉并保證60000小時以上安全運轉的空氣壓縮機1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.轉子及機殼間成為壓縮空間，當轉子開始轉動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉子轉動使被吸入的空氣轉至機殼與轉子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉子不斷轉動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內(nèi)。1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉子及機殼間成為壓縮空間，當轉子開始轉動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉子轉動使被吸入的空氣轉至機殼與轉子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉子不斷轉動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機是世界上最先進、緊湊型、堅實、運行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機。螺桿式壓縮機氣路系統(tǒng)：

A

進氣過濾器

B

空氣進氣閥

C

壓縮機主機

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機渦旋式壓縮機

渦旋式壓縮機是20世紀90年代末期開發(fā)并問世的高科技壓縮機，由于結構簡單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機，已經(jīng)得到壓縮機行業(yè)的關注和公認。被譽為“環(huán)保型壓縮機”。由于渦旋式壓縮機的獨特設計，使其成為當今世界最節(jié)能壓縮機。渦旋式壓縮機主要運動件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長，被譽為免維修壓縮機。

由于渦旋式壓縮機運行平穩(wěn)、振動小、工作環(huán)境安靜，又被譽為“超靜壓縮機”。

渦旋式壓縮機零部件少，只有四個運動部件,壓縮機工作腔由相運動渦卷付形成多個相互封閉的鐮形工作腔，當動渦卷作平動運動時，使鐮形工作腔由大變小而達到壓縮和排出壓縮空氣的目的?；钊娇諝鈮嚎s機的外形第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強對氣缸的冷卻，省功、對氣缸潤滑有益。二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）1.不存在假設條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—殘存的氣體在活塞回行時，發(fā)生膨脹，使實際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理2）進排氣閥及流道阻力的影響吸氣過程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理3）吸氣預熱的影響由于壓縮過程中機件吸熱，所以在吸氣過程中，機件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預熱損失用溫度系數(shù)λt來衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強對氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理4）漏泄的影響內(nèi)漏：排氣閥（回漏）；外漏：吸氣閥、活塞環(huán)、氣缸墊。漏泄損失用氣密系數(shù)λl來衡量（0.90-0.98）。保證措施：氣閥的嚴密閉合，氣缸與活塞、氣缸與缸蓋等部件的嚴密配合。5）氣體流動慣性的影響當吸氣管中的氣流慣性方向與活塞吸氣行程相反時，造成氣缸壓力較低，氣體比容增大，吸氣量下降。保證措施：合理的設計進氣管長度，不得隨意增減進氣管的長度，保證濾器的清潔。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理上述五條原因使實際與理論循環(huán)不同。4）漏泄的影響5）氣體流動慣性的影響1）余隙容積Vc的影響2）進排氣閥及流道阻力的影響3）吸氣預熱的影響2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理3.排氣量和輸氣系數(shù)理論排氣量Vt----單位時間內(nèi)活塞所掃過的氣缸容積。實際排氣量Q：Q=Vt

λ輸氣系數(shù)λ

：λ＝λtλv

λ

pλl漏泄的影響余隙容積Vc的影響進排氣閥及流道阻力的影響吸氣預熱的影響二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理指示功率pi