骨科病歷書寫規(guī)范及常見錯誤總結(jié)全

骨科病歷書寫規(guī)范及常見錯誤總結(jié)一、概述定義：病歷，是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、實驗室和其他檢查獲得的資料，經(jīng)過歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。病歷的重要性：病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料；涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)；可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù)；可作為考核臨床實際工作能力，評價醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。病歷書寫的種類：1.住院期間的病歷包括：住院病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。2.門診病歷（包括急診病歷）二、病歷書寫的基本要求嚴肅認真、客觀如實系統(tǒng)完整、條理清楚語言規(guī)范、描述準(zhǔn)確字跡清晰、切記涂改三、完整病歷的格式（一）—住院病歷（一）一般資料姓名、性別年齡、婚姻民族、職業(yè)籍貫、住址入院時間、記錄日期病史敘述者、可靠程度（二）病史包括：主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史、家族史。（三）全身體格檢查包括：頭顱五官、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝、造血系統(tǒng)、肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、精神狀態(tài)等。（四）影像學(xué)檢查、實驗室及其他檢查X線、CT、MRI等，是骨傷科臨床檢查、診斷的重要手段。三大常規(guī)的檢查，一般要求病人入院后24小時內(nèi)完成。（五）診斷依據(jù)將病史、體格檢查、實驗室檢查及其它檢查主要資料摘要綜合（六）鑒別診斷臨床上，疾病千變?nèi)f化，癥狀表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，需排除其他疾病的可能的診斷。（七）初步診斷（八）診療計劃例如：股骨頸骨折中西醫(yī)結(jié)合診療方案：1.骨科常規(guī)護理，防褥護理2.完善入院各項檢查（血常規(guī)、大便常規(guī)、小便常規(guī)、生化全項、肝炎標(biāo)志物、心電圖、X線、CT)3.治療：無明顯移位外展嵌插骨折，持續(xù)骨牽引6～8周，保持患肢外展中立位。內(nèi)收骨折或有移位的股骨頸骨折，先作皮膚牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，3～7日后行手術(shù)治療。4.手術(shù)方法①年齡較輕或基底骨折者，常用3枚加壓空心螺紋釘固定②65歲以上病人的股骨頭下骨折或經(jīng)頸骨折有明顯移位或旋轉(zhuǎn)者，如全身情況許可，可行人工股骨頭假體置換術(shù)或人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)5.骨折三期辯證用藥：（一）初期1～2周治法：活血化瘀、理氣止痛方藥：活血止痛湯，新傷續(xù)斷湯，七厘散，云南白藥，五靈丹等。（二）中期3～6周治法：接骨續(xù)筋，和營通絡(luò)。方藥：桃紅四物湯，接骨丹，五靈丹等。（三）后期7周以后治法：宜補氣養(yǎng)血，補益肝腎。方藥：壯筋養(yǎng)血湯，六味地黃湯，八珍湯，健步虎潛丸，歸脾丸等.三、完整病歷的格式（二）入院記錄內(nèi)容同住院病歷,但重點更突出、更簡要病程記錄真實、客觀的記錄病人住院期間的全部病情經(jīng)過會診記錄包括會診醫(yī)師對病人病史、體征的補充，對診斷、進一步檢查及診療的意見轉(zhuǎn)科記錄病人住院期間出現(xiàn)其它科情況，經(jīng)有關(guān)科室會診同意轉(zhuǎn)科后，應(yīng)書寫轉(zhuǎn)科記錄出院記錄死亡記錄四、骨科病歷需特殊記錄的要點—病史方面1.起病起病時日、緩急，有何誘因及其經(jīng)過情況。2.外傷史受傷時間、原因、場所及詳細經(jīng)過；受傷時姿式、位置、身體著地或受暴力方向，有無傷口。交通事故，尚應(yīng)了解何種車輛及其載重、車速及傷后救治經(jīng)過。戰(zhàn)傷,應(yīng)了解當(dāng)時情況及致傷武器。3.癥狀如：疼痛（起因、部位、程度、持續(xù)時間及影響因素等）、跛行、腫塊、畸形、關(guān)節(jié)僵硬（或攣縮）、無力和功能障礙、全身表現(xiàn)等。4.過去史如：外傷史、結(jié)核病史及其他感染性疾病史，長期接受藥物治療史（尤其是激素類藥物）、藥物反應(yīng)、過敏、出血傾向等。5.個人史如：職業(yè)、經(jīng)歷、勞力及工作情況等。6.家族史如：家族成員有無結(jié)核、腫瘤、血友病、痛風(fēng)、先天性畸形及遺傳異常情況等病史。骨科病歷需特殊記錄的要點—體格檢查方面視診患肢姿式、步態(tài)，有無跛行，是否扶拐等?；疾坑袩o皮下靜脈怒張、腫脹、瘀斑、瘢痕、色素沉著、竇道、分泌物及其性質(zhì)等。頭、頸、軀干、四肢是否對稱，脊柱生理彎度有何改變，肢體有無旋轉(zhuǎn)、成角，各關(guān)節(jié)有無屈曲、內(nèi)收、外展、內(nèi)翻、外翻等畸形。注意有無腫、塊肌肉有無萎縮（或肥大）、震顫、肢體末端血運情況。觸診檢查壓痛部位、程度、范圍?；疾坑袩o異常活動或異常感覺，如骨摩擦感、捻發(fā)感、肌腱彈跳等。（新鮮骨折不故意做此檢查），肌肉張力如何。有無腫塊，其大小、硬度、移動度、波動感、界限、局部皮膚溫度等，骨突點的標(biāo)志是否正常。叩診有無縱軸叩擊痛（傳導(dǎo)痛）。聽診關(guān)節(jié)活動時有無異常響聲、骨傳導(dǎo)音異常。骨科病歷需特殊記錄的要點—?？铺厥鈾z查測量1.測量肢體長度如：上肢長度、下肢長度2.測量肢體周徑選擇肌肉萎縮或腫脹明顯之平面;測量健側(cè)對稱部位的周徑，分別記錄，以資對比；肢體軸線測量關(guān)節(jié)活動度測量神經(jīng)系統(tǒng)檢查

排查周圍神經(jīng)損傷（1）頸部檢查例如：頸椎活動的檢查分離試驗頸椎間孔擠壓試驗臂叢神經(jīng)牽拉試驗（2）腰背部檢查例如：直腿抬高試驗拾物試驗仰臥挺腹試驗背伸試驗（3）肩關(guān)節(jié)檢查例如：搭肩試驗（Dugas征）、肱二頭肌抗阻力試驗、疼痛弧試驗、崗上肌腱斷裂試驗等。（4）肘關(guān)節(jié)檢查例如：腕伸肌緊張試驗（Mill征）、叩診試驗、肘后三角與Hueter線（5）腕和手部例如：握拳試驗、腕三角軟骨擠壓試驗、舟狀骨叩擊試驗、指淺屈肌試驗、指深屈肌試驗等。（6）骨盆檢查例如：骨盆擠壓試驗骨盆分離試驗骨盆縱向擠壓試驗屈膝屈髖試驗髖外展外旋試驗梨狀肌緊張試驗（7）髖關(guān)節(jié)檢查例如：髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮試驗髖關(guān)節(jié)過伸試驗“望遠鏡”試驗蛙式試驗下肢短縮試驗（8）膝關(guān)節(jié)檢查例如：回旋擠壓試驗擠壓研磨試驗抽屜試驗側(cè)方擠壓試驗浮髕試驗（9）踝關(guān)節(jié)檢查例如：踝關(guān)節(jié)背伸試驗伸踝試驗骨科病歷需特殊記錄的要點—手術(shù)（一）術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括：1.術(shù)前診斷及斷依據(jù)主要病史、檢查2.手術(shù)適應(yīng)癥,指征3.術(shù)前準(zhǔn)備情況：病人的準(zhǔn)備、手術(shù)組醫(yī)師和特殊器械的準(zhǔn)備4.擬施手術(shù)方案及具體的手術(shù)方法，病人對手術(shù)耐受能力的估計5.麻醉的選擇6.對術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及防治措施。（二）術(shù)前討論要求:1.經(jīng)治醫(yī)生首先報告患者主要病史、體檢、化驗及特殊檢查的重要發(fā)現(xiàn)，診斷依據(jù)，手術(shù)適應(yīng)癥，手術(shù)方案，手術(shù)中可能發(fā)生的問題，提出預(yù)防和應(yīng)采取的措施。2.上級醫(yī)師及領(lǐng)導(dǎo)對手術(shù)的意見。并向家屬說明手術(shù)中可能出現(xiàn)的問題和意外。3.記錄家屬對手術(shù)的態(tài)度。4.所有發(fā)言者，其姓名前空兩個字，發(fā)言內(nèi)容接姓名之后空一個字書寫，不另起一行。5.主持者根據(jù)討論結(jié)果，做出小結(jié)并決定是否手術(shù)及術(shù)者人選。（三）手術(shù)記錄內(nèi)容包括:1.一般項目患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號2.手術(shù)日期及時間3.手術(shù)前診斷4.手術(shù)名稱5.手術(shù)后診斷6.參加手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員7.麻醉方法和麻醉人員8.麻醉前用藥及術(shù)中用藥（四）術(shù)后記錄要求參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成。內(nèi)容包括：1.手術(shù)時間；2.術(shù)中診斷；3.麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過；4.術(shù)后處理措施；5.術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等；五、骨科病歷書寫中易見的失誤1.采集病史時的失誤（一）猜測誘導(dǎo)式的詢問例如：醫(yī)生問病人或家屬“當(dāng)時情況是不是這樣..."（二）簡單膚淺不深入例如：忽視重要細節(jié)：在所受暴力較輕微的情況下發(fā)生骨折，應(yīng)仔細詢問病史，做全面的輔助檢查，可能是由于腫瘤所致的病理性骨折。(三）未調(diào)查曾接受何種治療例如：開放性骨折是否用過破傷風(fēng)抗毒素、抗生素，外露骨折端有否回納，神經(jīng)血管有否損傷和手術(shù)治療，有否用過止血帶等。2.診斷思維或診斷心理失誤（一）主觀型思維主觀型思維的突出特點是脫離實際，對復(fù)雜的臨床癥狀和體征總以自認為正確的理由判斷，結(jié)果導(dǎo)致診斷上的失誤。例如：骨盆骨折，由X線分析僅僅是骨折和脫位，但骨盆骨折所發(fā)生的并發(fā)癥有時比骨折本身嚴重得多。（二）片面型思維片面思維是對事物缺乏全面分析的思維方法,對疾病的診斷以偏概全，如瞎子摸象，將局部認為整體。例如：脛骨髁骨折，應(yīng)研究其受傷暴力的性質(zhì)和程度，檢查內(nèi)外側(cè)副韌帶、十字韌帶、髕韌帶、半月板、等有否損傷，動脈有否損傷，股骨有否骨折，髖關(guān)節(jié)有否脫位，并排除全身其它部位有否多發(fā)傷。（三）經(jīng)驗型思維經(jīng)驗型思維是僅依靠醫(yī)生本人狹隘的經(jīng)驗來判斷病情或診斷疾病，但隨著時代進步，某些過去曾是正確的經(jīng)驗，現(xiàn)在不一定是完全正確的。（四）從眾心理和求全心理從眾心理是在診斷疾病時不發(fā)揮主觀能動性，人云亦云，隨大流。應(yīng)自己獨立思考，大膽懷疑、仔細求證。（五）認為診斷開始就表示診斷結(jié)束治療的開始，并不意味著診斷的結(jié)束，相反，是診斷正被驗證、探索、修正和補充的過程。治療中，要善于發(fā)現(xiàn)曾被掩蓋了的癥狀和體征，及時修正、補充診斷。3.專科檢查中的失誤（一）檢查不全面、不系統(tǒng)臨床上，造成誤診的原因主要有未想到、不認識、未查到，必須提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)。（二）依賴X線片、CT或MRI檢查可借助上述檢查來確定骨折或病變部位、范圍、形式及性質(zhì)，但需緊密結(jié)合病史和臨床檢查。（三）不熟悉典型體征和特殊檢查（四）未掌握病理解剖及病理生理特征4.遺漏骨折的合并傷（一）不重視合并傷例如：肱骨髁上骨折合并肱動脈損傷，不及時處理，會導(dǎo)致截肢的嚴重后果（二）檢查觀察不細致骨折后肢體所產(chǎn)生的病理變化并不是立即都表現(xiàn)出來，它是一個漸進的、動態(tài)發(fā)展過程，需密切觀察。（三）解剖基礎(chǔ)知識未充分掌握解剖基礎(chǔ)知識是骨科醫(yī)生的基本功，熟悉解剖使我們對好多骨折的合并傷有更清醒的認識。5.病歷記載不真實例如：未作某種檢查隨意填寫檢查數(shù)據(jù)；日常病程記錄憑想象和推測記錄病情發(fā)展變化;6.病歷記錄不及時—應(yīng)當(dāng)在法定時間內(nèi)記載病歷例如：入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成；病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄；搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記；手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成；7.電子病歷一味復(fù)制，導(dǎo)致各類失誤例如：將其它患者病歷復(fù)制作為模板，但未統(tǒng)一修改姓名、性別、年齡、入院時間、個人史等情況，使同一份病歷中患者資料前后不符；連續(xù)多天多次病程記錄雷同；體格檢查套用正常體檢模板，內(nèi)容與病人實際情況不符；術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論完全復(fù)制首次病程記錄不做相應(yīng)分析和提煉；8.病歷記錄冗長、思路混亂例