胸痹的護(hù)理查房課件

胸痹的護(hù)理查房李雪霞2012-11-13病例介紹15床，黃XX，75歲，因反復(fù)胸悶、胸痛1月余，再發(fā)加重2天于2012.11.0610:30由門診收入院。神清，清神差，面色晦暗，口唇稍紫紺，自動(dòng)體位。訴心前區(qū)悶痛，伴氣緊，納寐尚可，二便調(diào)。查體：T36.6℃,P68次/分，R20次/分，BP150/75mmHg。輔助檢查ECG：1.竇性心律2.r波遞增不良（V1—V3）近期前間壁心肌梗死？3.異常Q波（Ⅱ、Ⅲ、avF）近期下壁心肌梗死？胸片提示：1.考慮肺部感染，結(jié)合臨床2.主動(dòng)脈硬化血像檢查：D二聚體2249ug/L，WBC11.7×109/L腹部彩超提示：1.肝內(nèi)稍高回聲團(tuán)（血管瘤？）2.肝內(nèi)膽管壁毛糙、回聲增強(qiáng)、膽囊內(nèi)弱光點(diǎn)（肝吸蟲感染？）既往史既往有“胃病”病史，有高血壓病史2年，血壓最高達(dá)200-120mmHg。診斷中醫(yī)診斷：胸痹—心血瘀阻西醫(yī)診斷：1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心肌梗死

2.高血壓3級(jí)（極高危組）

3.慢性胃炎8/11補(bǔ)充診斷：4.肝吸蟲感染簡(jiǎn)要病史與護(hù)理病程6/11患者自覺心前區(qū)悶痛，伴氣緊。入院后醫(yī)囑予下書面病重通知。遵醫(yī)囑予以一級(jí)護(hù)理，低鹽、低脂飲食，鼻氧管吸氧3L/min；監(jiān)測(cè)生命征，行心電監(jiān)護(hù)，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律。絕對(duì)臥床休息，記24小時(shí)出入量。予活血通絡(luò)、營(yíng)養(yǎng)心肌、抗血小板聚集、降壓、抗凝等處理。予硝酸甘油靜脈泵入擴(kuò)冠、降壓；患者血壓最高達(dá)200/86mmHg,21：00遵醫(yī)囑予更換成硝普鈉靜脈泵入，視血壓調(diào)節(jié)泵速，BP波動(dòng)在120-162/57-78mmHg之間。并行入院介紹、安全防護(hù)措施指導(dǎo)及相關(guān)知識(shí)宣教。簡(jiǎn)要病史與護(hù)理病程7/11患者訴偶有胸悶，BP139/60mmHg，19：00遵醫(yī)囑予停硝普鈉泵入，改換硝酸甘油泵入擴(kuò)冠，余治療同前，續(xù)嚴(yán)密觀察病情變化。8/11訴昨日未解大便，余無不適。遵醫(yī)囑停硝酸甘油泵入，予開塞露灌腸通便。余治療同前，續(xù)嚴(yán)密觀察病情變化。11/9查D二聚體162.0ug/L。護(hù)理診斷一、胸悶、胸痛—與氣滯血瘀，心肌缺血缺氧有關(guān)二、活動(dòng)無耐力—與患者年老體衰，氣血虧虛有關(guān)三、情志異常：焦慮—與頻發(fā)胸痛，憂慮預(yù)后有關(guān)四、排便形態(tài)異常：有便秘的危險(xiǎn)（1）與病情需要絕對(duì)臥床有關(guān)（2）與心氣不足，導(dǎo)致腸胃氣滯有關(guān)護(hù)理診斷五、潛在并發(fā)癥：厥脫—瘀血阻痹心脈，心脈不通有關(guān)六、潛在并發(fā)癥：出血—與低分子肝素鈣和阿司匹林的使用有關(guān)七、潛在并發(fā)癥：中風(fēng)—與血壓持續(xù)升高有關(guān)八、有皮膚受損的危險(xiǎn)（1）與年老體弱，正氣不足，肌膚長(zhǎng)期失養(yǎng)有關(guān)（2）與病情需要絕對(duì)臥床，氣血運(yùn)行不暢有關(guān)九、缺乏自我調(diào)護(hù)知識(shí)—與缺乏胸痹病養(yǎng)生調(diào)護(hù)知識(shí)有關(guān)護(hù)理措施一、胸悶、胸痛—與氣滯血瘀，心肌缺血缺氧有關(guān)1、絕對(duì)臥床休息，減少搬動(dòng)，吸氧2-4L/分，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病情變化，有無心律變化，并記錄。遵醫(yī)囑擴(kuò)冠、止痛。2、保持病室環(huán)境安靜舒適，減少不必要的干擾。3、觀察胸痛發(fā)作的時(shí)間、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素，及用藥后疼痛緩解情況，并做好記錄。指導(dǎo)放松技術(shù)如：深呼吸，全身肌肉放松。4、準(zhǔn)確記錄24出入量，控制輸入液量及速度，避免輸液速度過多、過快加重心臟負(fù)擔(dān)。5、胸痛發(fā)作時(shí)立即停止活動(dòng)，并向患者說明臥床休息及保持心情平和的重要性，消除緊張情緒。評(píng)估：8/11患者胸悶、胸痛癥狀緩解。護(hù)理措施二、活動(dòng)無耐力—與患者年老體衰，氣血虧虛有關(guān)1、急性期絕對(duì)臥床休息，根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動(dòng)。2、協(xié)助病人滿足生活需要，協(xié)助患者習(xí)慣在床上進(jìn)行各種活動(dòng)，如進(jìn)食、二便、肢體活動(dòng)等。將呼叫鈴及所需物品放在伸手可及處。3、恢復(fù)期，協(xié)助患者下床活動(dòng)，對(duì)其講解有關(guān)消除危險(xiǎn)因素的方法，避免過勞。4、注意寒溫，慎防外感，時(shí)刻注意氣候變化，及時(shí)增減衣被。5、指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡細(xì)軟易消化物，宜進(jìn)食補(bǔ)氣益血的食物，如山藥、大棗、番茄、黑木耳等，以增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)恢復(fù)。少量多餐。12/11患者能配合護(hù)士進(jìn)行床上肢體活動(dòng)。護(hù)理措施三、情志異常：焦慮—與頻發(fā)胸痛，憂慮預(yù)后有關(guān)1、配合醫(yī)生用藥，積極止痛。待患者疼痛緩解后，向其介紹疼痛的原因、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后，以及治療護(hù)理的有關(guān)知識(shí)，使其心里有數(shù)，解除焦慮，積極配合。2、多巡視。勤觀察，細(xì)心準(zhǔn)確了解病情。給予安慰、體貼和關(guān)懷，給予耐心的疏導(dǎo)解釋工作等，使其感到有依靠，有治療的信心。3、做好家屬、探視人員的工作，注意談話內(nèi)容，避免對(duì)患者不良的心理刺激。8/11患者焦慮緩解。10/11患者心境平和，積極配合治療護(hù)理。護(hù)理措施四、排便形態(tài)異常：有便秘的危險(xiǎn)（1）與病情需要絕對(duì)臥床有關(guān)（2）與心氣不足，導(dǎo)致腸胃氣滯有關(guān)1、評(píng)估病人排便情況,如:次數(shù)、性狀、排便難易程度、心理顧慮等。2、心理疏導(dǎo)，解除思想負(fù)擔(dān)。向病人解釋床上排便對(duì)控制病情的重要意義，養(yǎng)成每天按時(shí)排便的習(xí)慣。3、適當(dāng)腹部按摩（按順時(shí)針方向）以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。4、指導(dǎo)病人采取通便的措施，如進(jìn)食清淡易消化飲食并及時(shí)添加纖維素豐富的食物，如莖葉蔬菜、大蕉等；每日清晨予蜂蜜20ml加適量溫開水同飲。5、遵醫(yī)囑給予通便藥物如蘆薈珍珠膠囊、果導(dǎo)、開塞露等，切忌用力排便。8/11患者訴昨日未解大便，遵醫(yī)囑予開塞露灌腸。12/11患者能每天自行解便。護(hù)理措施五、潛在并發(fā)癥：厥脫—瘀血阻痹心脈，心脈不通有關(guān)1、囑患者絕對(duì)臥床休息，急性期謝絕探視，做好一切生活護(hù)理。2、備齊搶救物品、藥品，嚴(yán)密觀察病情變化，若發(fā)現(xiàn)心痛伴氣短，汗出，脈象促、緩、結(jié)、代時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，配合搶救，并做好記錄。3、嚴(yán)格控制輸液速度，避免加重心臟負(fù)擔(dān)。4、遵醫(yī)囑給予麝香保心丸口服，以寧心安神。7/11患者訴偶有胸悶，無胸痛。10/11患者無不適主訴。護(hù)理措施六、潛在并發(fā)癥：出血—與低分子肝素鈣和阿司匹林的使用有關(guān)1、阿司匹林應(yīng)囑患者于飯后服用，以防引起腸胃道反應(yīng)，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間。2、觀察注射部位皮膚情況，有無皮下硬腫、出血等。3、在用藥期間及用藥后，客觀注意出血傾向，如有無皮膚黏膜出血點(diǎn)牙齦出血，鼻出血，血尿等應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。13/11患者出凝血時(shí)間正常，無出血傾向。護(hù)理措施七、潛在并發(fā)癥：中風(fēng)—與血壓持續(xù)升高有關(guān)1、注意情志調(diào)節(jié)，保持心情舒暢。避免惱怒，過勞，過喜等，做到心平氣和，以使氣血調(diào)暢。2、控制血壓，遵醫(yī)囑使用降壓藥物，并注意觀察用藥后效果及反應(yīng)。3、注意血壓變化，警惕中風(fēng)先兆，如感到頭痛眩暈，肢體麻木或肌肉無故跳動(dòng)，立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)診治。4、密切觀察病情，定時(shí)測(cè)量血壓，如血壓過高，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并配合處理。5、戒煙酒，避免肥甘厚味，避免過飽，受涼勞累等誘發(fā)因素。6、保持大便通暢，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。13/11患者血壓穩(wěn)定，未發(fā)生中風(fēng)。護(hù)理措施八、有皮膚受損的危險(xiǎn)（1）與年老體弱，正氣不足，肌膚長(zhǎng)期失養(yǎng)有關(guān)（2）與病情需要絕對(duì)臥床，氣血運(yùn)行不暢有關(guān)1、予皮膚壓瘡高危因素評(píng)估，立翻身卡，定時(shí)為患者更換體位，同時(shí)按摩骨突部位。2、每天溫水擦浴，保持皮膚清潔干燥。3、正確使用便器，避免推、拉、拖等動(dòng)作。勤剪指甲，防止損傷皮膚。4、支持療法：改善患者的全身情況和增強(qiáng)抵抗能力。保證每日進(jìn)食量。13/11患者皮膚完好，無潮紅。護(hù)理措施九、缺乏自我調(diào)護(hù)知識(shí)—與缺乏胸痹病養(yǎng)生調(diào)護(hù)知識(shí)有關(guān)1、向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)其胸痛發(fā)作時(shí)立即停止活動(dòng)，臥床休息，安慰患者解除緊張情緒。2、指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)控制自己的情緒，避免憂思、悲恐等不良情緒。3、進(jìn)食定時(shí)，切忌暴飲暴食，進(jìn)清淡易消化飲食。禁煙酒、濃茶。4、注意防寒保暖，避免寒冷刺激。5、養(yǎng)成定時(shí)大便的習(xí)慣，保持大便通暢勿用力解便。13/11患者能復(fù)訴本病的基本調(diào)理方法?？偨Y(jié)10/11患者無不適主訴，遵醫(yī)囑予停吸氧，停病重通知。至今仍遵囑予活血通絡(luò)、營(yíng)養(yǎng)心肌、抗血小板聚集、降壓、抗凝等治療，觀察病情變化。Thankyou!

護(hù)理教學(xué)查房什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：

1、由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡(jiǎn)要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測(cè)定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長(zhǎng)主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥栴}為基線展開討論，帶教老師對(duì)討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房1評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪艘詥栴}為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長(zhǎng)3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對(duì)查房?jī)?nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評(píng)價(jià)4五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總結(jié)查房1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房?jī)?nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決護(hù)理問題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4）主查人評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說明本次查房的目標(biāo)。教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計(jì)劃、治療與護(hù)理措施落實(shí)與效果4、與病人及家屬溝通：病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度、實(shí)施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導(dǎo)重點(diǎn)、難點(diǎn)并提問討論（3）介紹該疾病護(hù)理新進(jìn)展（4）教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）1、主查護(hù)生：根據(jù)評(píng)估資料對(duì)護(hù)理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補(bǔ)充或提問3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評(píng)價(jià)、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問題）。五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計(jì)劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時(shí)間安排（一般至少提前兩至三天）（二）.確定教學(xué)目標(biāo)1、本次查房要傳授給學(xué)生什么？2