骨及軟組織腫瘤(二)課件

骨及軟組織腫瘤(二)軟組織腫瘤是指除內(nèi)臟和骨骼以外的結(jié)締組織腫瘤，分為良性、惡性及兩者之間的中間型。軟組織腫瘤（softtissuesarcoma）【概論】

發(fā)生于間葉組織的除內(nèi)臟和骨骼以外的結(jié)締組織的惡性腫瘤，均稱為軟組織肉瘤。軟組織肉瘤占全部惡性腫瘤的1％左右。

軟組織肉瘤

軟組織肉瘤多發(fā)于四肢、軀干和腹膜后等部位。惡性程度高,早期即可出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移,預(yù)后差。包括來源于纖維組織、脂肪組織、平滑肌組織、橫紋肌組織、間皮組織、滑膜組織、血管和淋巴管組織及神經(jīng)組織等，某些組織來源不明的非上皮腫瘤也列人其中。軟組織肉瘤類型：發(fā)病少見，我國統(tǒng)計的發(fā)病率為1.1～2.0/10萬人口。美國統(tǒng)計年新發(fā)病例為8700例，死亡4400例，年齡調(diào)整發(fā)病率為2/10萬人口。【流行病學(xué)】

兒童期軟組織肉瘤發(fā)病率僅次于白血病、腦腫瘤和惡性淋巴瘤，居第四位。國內(nèi)資料表明，軟組織肉瘤居小兒惡性實質(zhì)性腫瘤的首位，其中以神經(jīng)母細(xì)胞瘤和橫紋肌肉瘤的發(fā)病率最高。根據(jù)目前對軟組織腫瘤的認(rèn)識，認(rèn)為其致病因素不是單一的，對其確切的病因子仍不了解?！静∫颉?/p>

先天性畸形、家族性遺傳、異物刺激、化學(xué)物質(zhì)刺澈、病毒因素、創(chuàng)傷學(xué)說、內(nèi)分泌因素和放射線因素等。某些化療藥物也可能誘發(fā)軟組織肉瘤，如：環(huán)磷酰胺、氧芬胂等，并且發(fā)病的風(fēng)險大小與累積使用的劑量呈正相關(guān)。有資料表明可能引起軟組織肉瘤的因素:一般根據(jù)來源的不同分為纖維組織、脂肪組織、平滑肌組織、橫紋肌組織、間皮組織、滑膜組織、副神經(jīng)節(jié)組織、多功能間葉組織及其他來源的軟組織肉瘤，病理類型多種多樣。【病理】軟組織肉瘤的病理很復(fù)雜。

軟組織肉瘤由于類型的不同和發(fā)生部位的不同，決定了各自的特點和臨床表現(xiàn)?！九R床表現(xiàn)】1.軟組織肉瘤的好發(fā)部位是肢體，下肢較多，約占半數(shù)以上。2.其他依次為軀干、頭頸和腹膜后間隙，也可見于泌尿生殖系統(tǒng)。備注：

軟組織肉瘤約50%發(fā)生于四肢、25%為胃腸間質(zhì)瘤、15%～20%發(fā)生于腹膜后、9%發(fā)生于頭頸部。

發(fā)生部位：全身多部位均可發(fā)病。軟組織肉瘤可發(fā)生于任何年齡，但更見于老年人，發(fā)病高峰年齡為50歲。橫紋肌肉瘤及神經(jīng)母細(xì)胞瘤：兒童多見。發(fā)病年齡：軟組織肉瘤容易出現(xiàn)血道轉(zhuǎn)移，最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺和骨骼系統(tǒng)。轉(zhuǎn)移途徑：一、常見臨床表現(xiàn)：1.腫塊:主要為局部腫塊，可伴有疼痛。2.晚期:可有貧血、乏力、發(fā)熱及低血糖等癥狀。1.胸膜間皮瘤：可有胸腔積液、胸痛癥狀。2.出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移：咳嗽、嚴(yán)重時有胸腔積液。3.腹膜間皮瘤：腹脹、腹痛、可導(dǎo)致腹水。4.腸系膜腫瘤、腹膜后腫瘤和肝血管肉瘤：

腹脹痛、病情嚴(yán)重時也可合并有腹水，顏色多為草黃色，量相對較少。

二、特殊類型軟組織肉瘤的臨床表現(xiàn)：是一組獨立起源于胃腸道間質(zhì)干細(xì)胞的腫瘤，實質(zhì)上由未分化的或多能的梭形或上皮樣細(xì)胞組成，免疫組化C－KIT（CDll7）和CD34過度表達(dá)，屬于消化道間葉性腫瘤，是比較特殊的軟組織肉瘤。4.胃腸間質(zhì)瘤（GIST）:

GIST占消化道惡性腫瘤的2.2％，發(fā)病年齡為60～80歲，無性別差異。

GIST60％～70％發(fā)生在胃部，癥狀與腫瘤部位、大小和生長方式有關(guān)。最常見的癥狀是腹部隱痛不適；可發(fā)生浸潤性潰瘍或出血，大約1/3的患者出現(xiàn)胃腸道出血癥狀；其他可有食欲不振、體重下降、惡心、腸梗阻及阻塞性黃疽等。

50％～70％的患者腹部可觸及包塊。影像學(xué)檢查多可見囊性變。1.可觸及包塊、腹痛等。2.可有腹水、胸水等體征。三、體征一、實驗室檢查：1.三大常規(guī)檢查無異常。2.堿性磷酸酶（AKP）↑、乳酸脫氫酶（LDH）↑3.晚期可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂?！緦嶒炇液推渌麢z查】1.X線檢查1）病變部位X線檢查：了解腫瘤的深部、范圍、透明度以及其與毗鄰的關(guān)系。

2）肺部正側(cè)位攝片：明確有無肺轉(zhuǎn)移。二、影像學(xué)檢查：2．超聲檢查了解腫瘤體積范圍、包膜邊界、血運(yùn)情況、腫瘤與附近重要血管的關(guān)系、腫瘤的囊性或?qū)嵸|(zhì)性。3．CT檢查不同類型的軟組織肉瘤有一定的CT表現(xiàn)在臨床上可以初步診斷。

4．MRI檢查

MRI對確定軟組織腫瘤的范圍，計劃手術(shù)根治切除非常重要。5．DSA檢查

DSA能較為準(zhǔn)確地估計出腫瘤的侵犯范圍，找出腫瘤的供血動脈，為介入治療提供方便也為手術(shù)提供有價值的信息。6．其他影像學(xué)檢查有ECT和PET／CT等。

PET／CT檢查結(jié)果對放療有指導(dǎo)意義。1.細(xì)胞學(xué)檢查:1）胸、腹水離心涂片2）細(xì)針穿刺涂片(腫塊部位表淺)3）腫瘤破潰直接涂片或刮片三、病理檢查：1）針刺活檢2）咬取活檢3）術(shù)中(切取或切除)組織活檢。

2.病理組織學(xué)檢查【診斷和鑒別診斷】一、診斷：

1.詳細(xì)詢問病史:癥狀、體征及年齡。

2.體格檢查：包塊、胸腹水等。

3.實驗室檢查：AKP、LDH。

4.影像學(xué)檢查

5.病理組織學(xué)檢查:確診依據(jù)。具體需要依靠病理診斷及免疫組織化學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。二、鑒別診斷：1．TNM分期（2002年AJCC/UICC）

T原發(fā)腫瘤

Tx

原發(fā)腫瘤不能評估。

T。原發(fā)腫瘤未捫及。

T1

原發(fā)腫瘤直徑﹤5cm。

T1a

位于表皮筋膜以上未累及表皮筋膜【分期診斷】

T1b

腹膜后、縱隔以及盆腔發(fā)生的累及筋膜但未穿透筋膜的肉瘤。

T2

原發(fā)腫瘤直徑≥5cm。

T2a

位于表皮筋膜以上未累及表皮筋膜

T2b

腹膜后、縱隔以及盆腔發(fā)生的累及筋膜，但未穿透筋膜的肉瘤。

N區(qū)域淋巴結(jié)

Nx

局部淋巴結(jié)不能評估。

N。病理檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

N1

有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Mx

不能評估有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

M0

無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

M1

有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

G病理分級

Gx

不能評估病理學(xué)分級。

G1

高分化。

G2

中度分化。

G3

低分化。

G4

未分化。Ⅰ期T1a-T2bN0M0G1,2

Ⅱ期T1a-T2aN0M0G3,4

Ⅲ期T2bN0M0G3,4

Ⅳ期T任何N1M1G任何

2．臨床病理分期一、治療原則是多學(xué)科的綜合治療，即手術(shù)、化療和放療相結(jié)合。并最大限度地保存機(jī)體的功能。

【治療】

（一）初始治療：

1.初診患者均應(yīng)完善下列相關(guān)檢查：1）原發(fā)病變部位的MRI/CT檢查2）病變組織的病理檢查3）胸片(對原發(fā)病變＞5cm者需行胸部CT檢查等)二、治療方案2.治療原則1)可切除的病變：分期Ⅰ期（G1～G2、T2a～T2b）的病人，手術(shù)切除邊緣小于1cm。Ⅱ、Ⅲ期的病人。治療上：兩者需在局部廣泛切除術(shù)后再進(jìn)行局部放療及全身輔助化療?？上冗M(jìn)行新輔助局部放療或新輔助化療（以多柔比星或異環(huán)磷酰胺為主的聯(lián)合化療方案），待腫瘤縮小后再手術(shù)切除,術(shù)后補(bǔ)充局部放療及全身化療?？煞呕熉?lián)合治療。2)手術(shù)切除困難，治療上：1.四肢軟組織肉瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移：1)無癥狀者：選擇觀察等待或姑息治療，甚至優(yōu)先姑息治療，在癥狀出現(xiàn)前使用強(qiáng)烈化療或轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)。（二）復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移后的治療：1.四肢軟組織肉瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移：1)無癥狀者：選擇觀察等待或姑息治療，甚至優(yōu)先姑息治療，在癥狀出現(xiàn)前使用強(qiáng)烈化療或轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)。2)有癥狀者：直接進(jìn)行姑息治療。包括化療、放療、姑息手術(shù)、消融術(shù)或支持治療。2.腹膜后及內(nèi)臟軟組織肉瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移：一線治療后腫瘤進(jìn)展，進(jìn)行二線治療。若二線治療得不到收益，停止化療，選擇最好的支持治療。3.胃腸間質(zhì)瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移：考慮參加新藥臨床試驗或伊馬替尼增加劑量繼續(xù)服用。治愈希望渺茫。新的治療方式：高劑量化療+自體干細(xì)胞移植治療。它可增加患者長期生存時間。（三）晚期或局部晚期不能手術(shù)切除軟組織肉瘤

1.AD方案：（靜脈沖入）

ADM60mg/m2，靜脈注射，第1天。

DTIC750mg/m2，靜脈注射，第1天。每21天為一周期。（三）化療方案2.AD方案：（96小時靜脈點滴）

ADM15mg/m2.d×4天(96小時持續(xù)靜脈點滴

4天總量60mg/m2）

DTIC250mg/m2.d×4天(96小時持續(xù)靜脈點滴,4天總量1000mg/m2）每21天為一周期。3.ADM＋I(xiàn)FO方案：

ADM30mg/m2，靜脈注射，第1、2天。

IFO3750mg/m2，靜脈滴注，第1、2天

mesna750mg/m2，靜脈注射0、4、8h，第1、2天。每3周為一周期。4.EPI＋I(xiàn)FO方案：

EPI60mg/m2，靜脈注射，第1、2天。每周期總量120mg/m2

。

IFO1.8g/(m2.d)，靜脈滴注，第1-5天每周期總量9g/m2，每日水化（1500-2000ml)

mesna360mg/m2，靜脈注射0、4、8h，

21天為一周期×5。【預(yù)后】軟組織肉瘤由于其不同的組織來源、生物學(xué)行為、分期和病人的一般情況，以及治療方法不同，其預(yù)后有較大的差異?；と饬龊蜋M紋肌肉瘤均為高度惡性腫瘤，術(shù)后易出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?；と饬龅牟∪?5％在開始治療后兩年內(nèi)死亡。橫紋肌肉瘤5年生存率為12％～23％