冠心病合并糖尿病、高血壓的病例分析課件

王華玉2013-8-29帶教藥師：鄧嬌、侯冠昕冠心病合并糖尿病、高血壓的病例分析王華玉2013-8-29冠心病合并糖尿病、高血壓的病例分析1病例分析小結ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.病例分析小結ThemeGalleryisaDesign2病例簡介米某，男，57歲，2013.7.2—2013.7.12主訴：發(fā)作性心前區(qū)疼痛1周，加重2天

現病史：患者于2008年開始無明顯誘因出現劍突下疼痛，持續(xù)1-2分鐘后緩解，入院治療，診斷為冠心病，出院后繼續(xù)藥物治療。2011年病情加重，入院診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死，行PCI術，術后服用藥物治療，病情平穩(wěn)。近1周再次無明顯誘因出現胸悶氣短，心前區(qū)針刺樣疼痛，向肩背部放散，伴惡心、未吐，每天均有發(fā)作，多于下午15時左右起病，持續(xù)到晚上睡覺，偶有夜間憋醒，發(fā)作時未服用藥物，近2天自覺病情加重。病例簡介米某，男，57歲，2013.7.2—2013.7.13病例簡介

既往史：

高血壓病史5年，血壓最高180/120mmHg，現口服美托洛爾和硝苯地平，血壓控制在170/120mmHg左右。

糖尿病病史10余年，使用二甲雙胍、阿卡波糖和門冬胰島素30早餐前28u、晚餐前24u，空腹血糖控制在13mmol/L左右。

入院診斷：1、冠心病1.1PCI術后

2、2型糖尿病

3、高血壓病3級病例簡介既往史：4冠心病治療方案藥物治療Anti-anginals:抗心絞痛硝酸酯類制劑Anti-platelet:抗血小板ACEI:血管緊張素轉換酶抑制劑DABCβ-blocker:β-受體阻滯劑Bloodpressurecontrol：控制血壓Choles-terol-lowering：降膽固醇Cigarettescontrol：戒煙Diabetescontrol：控制糖尿病Dletcontrol:控制飲食冠心病治療方案藥物治療Anti-anginals:抗心絞痛5初始藥物治療方案藥物作用藥物名稱劑量給藥方式改善循環(huán)大株紅景天注射液10ml，1/日靜脈輸液營養(yǎng)心肌左卡尼汀注射液2g，1/日靜脈輸液抗血小板聚集阿司匹林腸溶片100mg，1/日口服降低心肌耗氧，抑制心室重構單硝酸異山梨酯緩釋片琥珀酸美托洛爾緩釋片30mg，1/日47.5mg，1/日口服口服降壓硝苯地平控釋片替米沙坦片30mg，1/日80mg，1/晚口服口服調脂、穩(wěn)定斑塊瑞舒伐他汀鈣片10mg，1/晚口服降血糖二甲雙胍片阿卡波糖片門冬胰島素30注射液門冬胰島素30注射液500mg，3/日50mg，3/日20u，早餐前18u，晚餐前口服口服皮下注射皮下注射保護胃黏膜奧美拉唑鎂腸溶片20mg，1/日口服ABDC初始藥物治療方案藥物作用藥物名稱劑量給藥方式改善循環(huán)大株紅景6硝酸酯類藥物藥理作用作用特點注意事項硝酸甘油擴張靜脈和動脈，減少心臟負荷及心肌耗氧量。起效快，療效持續(xù)時間短?？赡艹霈F頭痛、面部潮紅、眩暈、心動過緩、低血壓、硝酸酯類耐藥等不良反應。用藥時應注意監(jiān)測患者血壓及心率。硝酸異山梨酯起效較慢，作用維持時間較長。單硝酸異山梨酯中長效硝酸酯類藥物，用藥后15～20分鐘后達到有效治療濃度，且無肝臟首過效應。A硝酸酯類藥物藥理作用作用特點注意事項硝酸甘油擴張靜脈和動脈，7單硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯緩釋片（2點）：1.開始治療時可能會頭痛，但通常在繼續(xù)治療1-2周后可消失。為避免頭痛，可在最初2-4天起始使用30mg，1/日；正常劑量為60mg，1/日。2.與其他降壓藥物同時服用，可增強本品的降壓作用，建議監(jiān)測患者血壓，必要時調整用藥。若出現低血壓，應先停硝酸酯類藥物，為ACEI和β受體阻滯劑的應用留出空間。單硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯緩釋片（2點）：8降壓藥物用藥為：替米沙坦（ARB）、美托洛爾（β-blocker）、硝苯地平（CCB）中國高血壓防治指南（2010年修訂版）B降壓藥物用藥為：替米沙坦（ARB）、美托洛爾（β-block9藥物治療：ACEI、ARB可用伴代謝異常的高血壓，如糖尿病，腎臟病，血脂異常，代謝綜合癥，蛋白尿等β阻滯劑可用于伴心絞痛，心動過速的高血壓患者CCB、利尿劑可用于一般高血壓，老年高血壓等降壓藥物中國高血壓防治指南2010版藥物治療：降壓藥物中國高血壓防治指南2010版10監(jiān)護：替米沙坦不良反應少見，偶有腹瀉，長期應用可升高血鉀，應注意監(jiān)測血鉀及肌酐水平變化。硝苯地平常見不良反應包括心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。監(jiān)護：11美托洛爾琥珀酸美托洛爾緩釋片（3點）：1.可能影響糖脂代謝，同降糖藥合用時，可造成低血糖，并掩蓋低血糖癥狀，引起心動過速，加重心?；颊叩男呐K負荷，使得心絞痛癥狀加重并發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。故雖需要合理地降低血糖，但仍應使血糖保持在相對正常值較高的水平。美托洛爾琥珀酸美托洛爾緩釋片（3點）：122.該藥和鈣離子拮抗劑對房室傳導和竇房結功能有相加的抑制作用。需注意監(jiān)測患者的心電圖和心率，防止出現心動過緩、傳導阻滯。心率<55次，需減量或停用，以后視情況恢復使用。3.β受體阻滯劑不可突然撤藥，特別是高危病人，否則可增加心梗和猝死風險。應逐漸減量，每次劑量減半，最終減為半片，維持4天后停藥。美托洛爾2.該藥和鈣離子拮抗劑對房室傳導和竇房結功能有相加的抑制作用13二甲雙胍片500mg，3/日，口服阿卡波糖片50mg，3/日，口服門冬胰島素30注射液，皮下注射24u，早餐前

20u，晚餐前二甲雙胍片500mg，3/日，口服阿卡波糖片50mg，3/日，口服門冬胰島素30注射液，皮下注射20u，早餐前18u，晚餐前利拉魯肽注射液0.6mg，1/日，皮下注射二甲雙胍片500mg，3/日，口服阿卡波糖片50mg，3/日，口服門冬胰島素30注射液，皮下注射22u，早餐前20u，晚餐前利拉魯肽注射液0.6mg，1/日，皮下注射D降糖藥物二甲雙胍片500mg，3/日，口服二甲雙胍片500mg，3/14二甲雙胍一般情況下，需要口服降糖藥物治療的非單純餐后血糖高的患者，只要不存在禁忌癥，該藥物應該一直保留在糖尿病的治療方案中。

---《2010年中國糖尿病診治指南》可餐前或餐后服用，每日極量不超過2000mg監(jiān)護：二甲雙胍最易產生的不良反應：胃腸道反應、口中金屬異味、乳酸酸中毒對于服用二甲雙胍的患者，冠狀動脈造影／PCI術后應密切監(jiān)測腎功能二甲雙胍一般情況下，需要口服降糖藥物治療的非單純餐后血糖高的15正常糖吸收的模式糖吸收延遲的模式十二指腸空腸回腸大腸十二指腸空腸回腸大腸快速的消化吸收緩慢的消化吸收糖糖飯后血糖不升得過高血糖血糖飯后急驟的血糖升高時間時間糖a-糖苷酶抑制劑的作用機理阿卡波糖正常糖吸收的模式糖吸收延遲的模式十二指腸空腸回腸大腸十二指腸16作用特點：①降低餐后血糖。但對蛋白質、脂肪、乳糖無作用。②消峰去谷。延緩碳水化合物吸收，減少全天血糖波動。③降低全天平均血糖。阿卡波糖監(jiān)護：易發(fā)生不良反應：排氣、腹脹、腹瀉。與第一口飯同時嚼服。作用特點：阿卡波糖監(jiān)護：17ATP敏感性鉀通道胰島素釋放胰島素顆粒胰島β細胞GLP-1受體葡萄糖轉運蛋白GLP-1刺激β細胞分泌胰島素的機制葡萄糖Km=7-9mM葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖激酶電壓依賴性Ca2+通道依賴葡萄糖產生的ATP→CAMP放大促泌，可根據血糖情況來動態(tài)調節(jié)胰島素釋放。利拉魯肽注射液監(jiān)護：不良反應：惡心、腹瀉最常見頭痛、上呼吸道感染、低血糖ATP敏感性胰島素釋放胰島素顆粒胰島β細胞GLP-1受體葡萄18門冬胰島素30注射液30％可溶性門冬胰島素（速效）70％精蛋白門冬胰島素（中效）監(jiān)護要點：低血糖、黎明現象、somogyi效應Somogyi效應（索馬吉效應,即低血糖后高血糖）：應用胰島素治療的嚴重糖尿病病人，容易在午夜發(fā)生低血糖后反跳性高血糖。原因：是在午夜時對抗激素增加，如腎上腺素、生長激素、糖皮質激素、胰高血糖素等，使血糖上升。但此時胰島不能分泌足夠的胰島素，不能使血糖保持正常，而產生高血糖。確定：查清晨3時的血糖，以明確有無低血糖。措施：減少晚餐前的胰島素劑量。門冬胰島素30注射液30％可溶性門冬胰島素（速效）監(jiān)護要點：19每日末梢血糖監(jiān)測表日期胰島素早餐前早餐后午餐后晚餐后24點3點7.324/20u12.419.17.418.111.47.520/18u13.516.47.611.113.612.111.57.711.18.27.312.77.97.37.89.87.922/20u