腦血管病課件

腦血管病Dept.Neurol,GDMCCerebrovasculardisease(CVD)1TIA腦血栓形成腦栓塞腔隙性腦梗死腦血管疾病缺血性CVD出血性CVD腦出血SAH腦梗死2病例165歲女性，因“突發(fā)右側(cè)肢體麻木無力,言語困難3天”入院。患者于3天前凌晨3時(shí)在睡中突然感覺右側(cè)肢體麻木無力，要起床小便時(shí)覺行走不便，活動(dòng)不靈活，并有頭暈、言語困難。起病后癥狀逐漸加重，于第二天達(dá)高峰，現(xiàn)已不能行走。無頭痛，無惡心、嘔吐，無肢體抽搐，無意識(shí)障礙，無大小便失禁。有高血壓病史4年，不規(guī)則治療。3病例14體查：血壓：160/95mmHg，神志清，構(gòu)音欠清，命名性失語，眼球活動(dòng)充分，眼底檢查示眼底動(dòng)脈變細(xì)，反光增強(qiáng)，動(dòng)靜脈比例1:3，可見交叉壓跡。額紋對(duì)稱，閉眼有力，右側(cè)鼻唇溝淺，口角左歪，伸舌偏右。右肢肌張力降低，右上肢肌力2級(jí)，右下肢肌力2-3級(jí)，感覺對(duì)稱正常，右肢腱反射減低，右巴氏征陽性，腦膜刺激征陰性。臨床資料靜脈動(dòng)脈5Questions患者病變部位在哪？為什么？考慮為什么疾病？右肢癱瘓是中樞性還是周圍性的？如果是中樞性的，那為什么右肢肌張力低，腱反射低？為什么上肢癱瘓重于下肢?6分析總結(jié)老年女性，有高血壓病史。在安靜狀態(tài)下呈卒中樣起病。癥狀在第二天達(dá)到高峰。病人意識(shí)清楚，生命體征穩(wěn)定，全腦癥狀不明顯，但偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征明顯。7輔助檢查頭顱CT示左側(cè)顳區(qū)片狀低密度病灶血生化示：血膽固醇高，BUN略增高心電圖示慢性冠脈供血不足頸動(dòng)脈彩超示頸動(dòng)脈硬化8分析總結(jié)患者偏癱（右肢體及面舌癱），失語，頭顱CT所示，定位在左側(cè)大腦半球。

根據(jù)其起病急，迅速出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)缺失的表現(xiàn)，可定性為急性腦血管病。

然后根據(jù)其起病起病狀態(tài)（安靜），發(fā)病速度（逐漸達(dá)峰），無全腦癥狀（頭痛、嘔吐，意識(shí)障礙）等情況及影像學(xué)檢查支持，可進(jìn)一步定性為腦血栓形成。9分析總結(jié)4。進(jìn)一步還要明確是哪條血管（確定為左側(cè)大腦中動(dòng)脈分支），為什么?

5。最后要明確其病因，患者有明確的高血壓病史，眼底及彩超示動(dòng)脈硬化，因此屬于高血壓動(dòng)脈硬化性血栓形成性腦梗死。10腦血管病診斷步驟什么部位病變?是否為中風(fēng)？是什么類型的中風(fēng)？是暫時(shí)性、進(jìn)行性、完全性？那條動(dòng)脈？范圍有多大？病因是什么?Dept.Neurol,11治療超早期治療非常重要

時(shí)間就是大腦Dept.Neurol,GDMC12治療腦梗塞早期存在缺血半暗帶，治療就是要搶救半暗帶中瀕臨死亡的腦細(xì)胞，“時(shí)間就是大腦”超早期可以溶栓治療時(shí)間窗3小時(shí)，有動(dòng)脈、靜脈途徑13治療抗血小板治療：阿司匹林、氯比格雷抗凝治療：肝素及華法令降纖治療:降纖酶外科手術(shù)治療(大面積梗塞)腦血管介入治療：頸動(dòng)脈狹窄大于70%中醫(yī)藥治療三七、丹參、銀杏等康復(fù)治療14Howwouldyoutreatthispatient?

72歲男性，突發(fā)失語

右肢癱，肌力0級(jí)CT如圖Ifhepresentsat2hours?

Ifhepresentsat7hours?15病例256歲女性，因“突發(fā)頭痛、右肢無力、言語困難2天”入院2天前在田間耕作時(shí)突然訴頭痛，繼之很快出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，跌倒在地，并有言語困難，神志差，反應(yīng)遲鈍，嘔吐，小便失禁。有高血壓病史6年，未服藥治療。16病例217體格檢查體查：血壓：220/125mmHg，反應(yīng)遲鈍，精神差，運(yùn)動(dòng)性失語，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，對(duì)光反射存在，雙眼向右側(cè)凝視麻痹，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏。右側(cè)肢體肌張力低，右上肢肌力1級(jí)，右下肢肌力3級(jí)，右肢腱反射減低，右側(cè)巴氏征陽性，腦膜刺激征陰性。18Questions問題眼球凝視麻痹說明什么問題對(duì)定位診斷有什么意義此患者有什么特點(diǎn)，與第一例有什么不同？診斷什么??？19分析總結(jié)中老年女性，有高血壓病史。在活動(dòng)狀態(tài)下呈卒中樣起病。病情很快達(dá)到高峰。病人除偏癱、眼凝視麻痹等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征明顯外，頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等全腦癥狀也很明顯，血壓明顯升高。20輔助檢查頭顱CT示左側(cè)丘腦高密度灶，少量破入側(cè)腦室21分析總結(jié)患者右肢偏癱，眼球左側(cè)凝視麻痹，頭顱ＣＴ所示，定位在左側(cè)大腦半球。根據(jù)其起病急，迅速出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)缺失的表現(xiàn)，可定性為急性腦血管病。然后根據(jù)其起病狀態(tài)（活動(dòng)），發(fā)病速度（迅速達(dá)峰），全腦癥狀明顯（頭痛、嘔吐，意識(shí)障礙），血壓明顯高等表現(xiàn)，結(jié)合影像學(xué)檢查，可進(jìn)一步定性為腦出血。最后要明確其病因，患者有明確的高血壓病史，因此屬于高血壓腦出血。22臨床特點(diǎn)高血壓合并動(dòng)脈硬化是腦出血的主要病因出血的常見部位為基底節(jié)區(qū)(即內(nèi)囊區(qū))Why?常在活動(dòng)、激動(dòng)、飲酒后起病起病急進(jìn)展快，很快達(dá)高峰頭痛、嘔吐等顱高壓征+意識(shí)障礙＋BP↑因出血部位不同，有不同局灶癥狀頭顱CT檢查可提供腦出血的直接證據(jù)（高密度出血灶）23治療保持內(nèi)環(huán)境平衡調(diào)控血壓控制腦水腫處理并發(fā)癥手術(shù)治療24病例三25病例臨床資料40歲女性，因“突發(fā)頭痛、嘔吐，視物重影1天”入院1天前在用力大便后突然出現(xiàn)頭痛、頭痛先以后枕部為主，片刻覺全顱劇痛難忍，并有頻繁惡心、嘔吐，視物重影，精神差，無肢體無力麻木，無肢體抽搐。平素常有頭痛，但可忍受。26臨床資料體查：神清，懶言，右側(cè)眼瞼下垂，右側(cè)眼球，呈外展位，內(nèi)收、上下視均受限，右側(cè)瞳孔散大，直徑4mm，對(duì)光反射遲鈍，左側(cè)瞳孔直徑2mm，光反射正常，余顱神經(jīng)檢查正常。四肢四肢肌張力正常，肌力V級(jí)，腱反射對(duì)稱正常，病理征陰性，頸硬，克氏征陽性。27問題定位？對(duì)定位有什么意義診斷右眼的體征說明什么損害28CT檢查提示蛛網(wǎng)膜下腔高密度影。DSA檢查示動(dòng)脈瘤.腰穿檢查示壓力高，達(dá)300mmHg，腦脊液為均勻血性。Dept.Neurol,GDMC29腦橋前池，縱裂池，側(cè)裂池，腦溝（右側(cè)尤甚）高密度影30DSA見動(dòng)脈瘤31分析總結(jié)中年女性，有頭痛病史。在活動(dòng)狀態(tài)下呈卒中樣起病。病情很快達(dá)到高峰。病人劇烈頭痛，顱高壓癥狀明顯，右側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，腦膜刺激征陽性，肢體癱瘓不明顯。頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔高密度影，DSA示動(dòng)脈瘤。腰穿均勻血性腦脊液。32分析總結(jié)患者肢體癱不明顯，腦膜刺激征陽性，右動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，定位在腦膜及動(dòng)眼神經(jīng)。根據(jù)其起病急，迅速出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)缺失的表現(xiàn)，可定性為急性腦血管病。然后根據(jù)其起病狀態(tài)（活動(dòng)），發(fā)病速度（迅速達(dá)峰），全腦癥狀明顯（頭痛、嘔吐，精神差），結(jié)合影像學(xué)檢查，可進(jìn)一步定性為出血性。無腦實(shí)質(zhì)損害的表現(xiàn)，可進(jìn)一步明確為SAH最后要明確其病因，據(jù)DSA的提示，因此屬于動(dòng)脈瘤出血。33臨床特點(diǎn)定義：軟腦膜血管破裂流入蛛網(wǎng)膜下腔病因：常見先天性動(dòng)脈瘤，其次是腦血管畸形和高血壓動(dòng)脈硬化任何年齡可發(fā)病(中年多見)活動(dòng)激動(dòng)后急驟起病，突然出現(xiàn)劇烈的爆炸樣頭痛，伴惡心嘔吐，半數(shù)有意識(shí)障礙體檢明顯腦膜刺激征NS定位體征無或少(與腦出血主要不同)34輔助檢查1、CT：腦溝、腦池或外側(cè)裂中有高密度影，腦室積血2、腦脊液呈均勻血性3、腦血管造影是檢測(cè)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)35腦積水再出血腦血管痙孿其它并發(fā)癥361、絕對(duì)臥床休息4—6周，對(duì)癥處理2、抗腦水腫，降低顱壓3、防治再出血,用抗纖維蛋白溶解劑4、防治腦血管痙攣---鈣拮抗劑5、腦脊液置換療法6、外科手術(shù)：根治動(dòng)脈瘤治療37練習(xí)1男性，

26歲。因蛛網(wǎng)膜下腔出血住院,經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，為了防止再出血，最根本措施是：A.應(yīng)用脫水劑B.控制血壓在正常水平C.應(yīng)用止血?jiǎng)〥.避免情緒激動(dòng)及突然用力E.即時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈瘤手術(shù)38練習(xí)256歲男性患者，右利手，3天來左眼失明多次發(fā)作，伴有頭痛，語言表達(dá)障礙，右手無力伴有右下肢無力，每次持續(xù)5分鐘后緩解。診斷？39練習(xí)3女性，56歲，“突發(fā)頭痛伴左側(cè)肢體活動(dòng)失靈3小時(shí)”。病人6小時(shí)前與人爭(zhēng)吵后突然出現(xiàn)頭痛，欲嘔未吐，伴左側(cè)肢體活動(dòng)失靈。其父患高血壓病。查體：Bp:200/115mmHg

，神清，語利，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，左上肢肌力0級(jí)，下肢1級(jí)，肌張力低，左半身痛覺減退，左肢腱反射減弱，左babinskisign(+)，腦膜征(-)。假設(shè)你是首診醫(yī)生，你該如何處理？（檢查，定位，定性、治療等）4