重癥哮喘病人的相關(guān)護理

重癥哮喘患者的護理查房

主查張煥君

被查鄭莎莎21995年死于哮喘42歲的鄧麗君因氣喘病發(fā)猝死于泰國查房目的1重癥哮喘的定義2了解病理生理3了解臨床表現(xiàn)4掌握護理要點5

熟悉科室常用的解痙藥的使用注意事項.不良反應(yīng)6中醫(yī)護理學(xué)習(xí)病史介紹患者，楊某，男性，28歲，因“突發(fā)心跳呼吸驟停2小時，心肺復(fù)蘇術(shù)后1小時”入我院急診?；颊?小時前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹痛，疼痛劇烈，面唇發(fā)紺，汗出明顯，意識模糊，送入我院急診，入急診時，患者意識喪失，雙側(cè)瞳孔散大固定，光反射消失，頸動脈搏動消失，心電圖呈一直線，立即予持續(xù)胸外按壓，氣管插管，藥物應(yīng)用。為進一步治療，擬“心臟呼吸驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后”予2016-04-2914:00收入我科。既往史：既往有支氣管哮喘病史14余年，未規(guī)律用藥。否認肝炎、結(jié)核病史，否認高血壓。糖尿病、心臟病史，否認手術(shù)、外傷史，否認輸血中毒史，有青霉素過敏史，預(yù)防接種史不詳。家族史：否認家族遺傳病史重癥哮喘（哮喘持續(xù)狀態(tài)）：概念：嚴重的哮喘發(fā)作持續(xù)24小時以上，經(jīng)一般舒張劑治療不緩解者。表現(xiàn)：極度呼吸困難，端坐呼吸，明顯發(fā)紺，大汗淋漓，呼吸頻率超過30次/分，嚴重時出現(xiàn)呼吸衰竭。誘因吸入變應(yīng)原：花粉、塵螨、動物毛屑、吸煙等呼吸道感染史飲食：魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等食物藥物：服用普萘洛爾、阿司匹林等其他：氣候變化、劇烈運動、妊娠、精神因素哮喘家族史重癥哮喘的病理生理如下圖所示：

各種誘因氣道炎癥支氣管平滑肌痙攣粘膜水腫、粘液栓塞氣道阻力呼吸功氣道狹窄V／O失調(diào)肺泡通氣氧耗量，呼吸衰竭低氧血癥呼吸肌疲勞致命性心律失常低氧血癥CO2潴留反應(yīng)性肺動脈高壓..

（一）重度哮喘發(fā)作常具有下列臨床特點：（1）休息狀態(tài)仍有嚴重的喘息，呼吸困難，病人大多呈前弓位端坐呼吸，大汗、焦慮不安；（2）說話不成句，只能說單個字；（3）呼吸急促，>30次／分，或有呼吸節(jié)律異常，有明顯三凹征，兩肺滿布響亮哮鳴音；重度哮喘的臨床表現(xiàn)及診斷

（4）心率≥120次／分，或伴有心律失常，常有“肺性奇脈”（>25mmHg）；（5）常規(guī)應(yīng)用β2受體激動劑和茶堿等平喘藥后喘息癥狀不緩解；（6）呼吸空氣時動脈血氣分析結(jié)果；PaO2<60mmHg，PaCO2>45mmHg，SaO2<90％。

（二）反映病情危重的幾項指標護理觀察重點

1、神志：多有焦慮不安、煩躁甚至恐懼，當(dāng)有二氧化碳潴留時有意識模糊，嗜睡，嚴重者昏迷。

2、語言：以單音節(jié)方式說話，危重者則不能說話。

3、哮鳴音：多響亮、彌漫。當(dāng)有廣泛的氣道粘液栓塞或呼吸肌衰竭，或氣胸時，哮鳴音則減低或消失，稱“沉默胸”。

4、胸腹矛盾運動：一旦出現(xiàn)，提示病情已十分嚴重。

5、心率：多>120次／分，如心率變慢，心動徐緩為病情加重，將出現(xiàn)心搏停止的先兆。

6、奇脈：奇脈并不是哮喘嚴重度的一個必備指標，但出現(xiàn)明顯的奇脈（≥25mmHg）常提示病情危重，少數(shù)患者亦可無奇脈。

7、紫紺：出現(xiàn)紫紺時，多提示患者病情相當(dāng)嚴重。

（一）一般治療

1、氧療：立即給予鼻導(dǎo)管（或鼻塞）給氧，氧濃度為35％－50％（流量3－6L／min），使PaO2＞8Kpa[60]為宜。如出現(xiàn)二氧化碳潴留則應(yīng)給予持續(xù)低濃度吸氧（1－2L／min）。亦可用面罩給氧。重癥哮喘的治療及護理措施1二氧化碳正常值?2缺氧伴二氧化碳潴留的病人怎么給氧?1二氧化碳正常值?{35-45}PaCO2＞6.0kPa（45mmHg），表示通氣不足，有CO2潴留，為呼吸性酸中毒或代謝性堿中毒肺代償；PaCO2＜4.7kPa（35mmHg），表示通氣過度，為呼吸性堿中毒或代謝性酸中毒時肺代償。2缺氧伴二氧化碳潴留的病人怎么給氧?為防止二氧化碳麻醉抑制呼吸中樞，采用持續(xù)低流量方法，臨床小于1-2L/min.

2、及時充分補液：糾正脫水、稀釋痰液、防治粘液痰栓形成。每日輸液量2500－4000ml，每日尿量達1000ml以上。原則為先鹽后糖，先快后慢，見尿補鉀。注意心腎功能。必要時可應(yīng)用小劑量的強心劑。3、糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂：僅有呼吸性酸中毒時，當(dāng)PH<7.20時可補堿（5％碳酸氫鈉），補達PH>7.20即可，若有混合性酸中毒存在時PH>7.30可補堿，且補達PH>7.30即可。電解質(zhì)要及時補充，缺什么補什么。

4、促進排痰：（1）補液糾正脫水；（2）祛痰藥：如氨溴索，強力稀化粘素及一些中藥制劑；川貝粉開水沖服或蛇膽川貝液1支口服，或服用鮮竹瀝水20m1．（3）機械性排痰。

5、營養(yǎng)支持：可給予鼻飼高蛋白，高脂肪和低碳水化合物的飲食，一日8370千焦耳（2000千卡）左右。一沙丁胺醇舒張支氣管，多在哮喘加重或哮喘急性發(fā)作時應(yīng)用，常見沙丁胺醇.也稱為為萬托林、舒喘靈等，是最常用的β2受體激動劑。萬托林常用的有兩種劑型，1萬托林氣霧劑，哮喘患者在院外自用，可直接噴在口腔內(nèi)，2萬托林霧化吸入液，多在醫(yī)院內(nèi)使用，需要通過生理鹽水稀釋后霧化吸入，不良反應(yīng):偶有肌肉震顫、心動過速、頭痛等二間羥叔丁腎上腺素也稱為特布他林、博利康尼、間羥舒喘寧等，舒張支氣管的作用較沙丁胺醇強，對支氣管平滑肌上的β2受體有較強的選擇性，偶可見心血管不良反應(yīng)。（二）解除支氣管痙攣

2、茶堿類：靜脈注射氨茶堿濃度不應(yīng)過高、注射速度不宜過快，盡可能不用靜脈推注?？赡芤鹦呐K興奮、心律不齊、血壓下降等，消化道癥狀如惡心、嘔吐、食欲下降等，甚至因嚴重心臟反應(yīng)而死亡。如靜脈點滴氨茶堿時，出現(xiàn)興奮、失眠或胃部不適，可用安定、胃舒平藥物，反應(yīng)嚴重時應(yīng)有盡及時停藥。急性心肌梗塞、低血壓、休克及甲亢病人忌用氨茶堿。全身副作用包括對中樞神經(jīng)的和心臟的興奮作用，如焦慮、震顫、煩躁不安、頭痛和心慌等。

（三）控制感染

抗生素的選擇需依病情、個體情況以及參考痰細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果而定。原則上應(yīng)選用廣譜抗生素靜脈應(yīng)用。并注意藥物間的相互作用和對肝腎功能的影響。（四）機械通氣

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適應(yīng)征絕對適應(yīng)征：心跳和呼吸停止；意識障礙；呼吸淺慢、不規(guī)則或伴呼吸暫停，呼吸中樞受抑制跡象；即將發(fā)生心跳呼吸停止的跡象。

2、無創(chuàng)機