妊娠糖尿病護(hù)理

妊娠糖尿病的

診斷與治療孫家忠武漢大學(xué)中南醫(yī)院一、GDM的概述二、篩查和診斷標(biāo)準(zhǔn)三、孕婦的孕期管理四、GDM的治療五、2010中國(guó)指南概述糖尿病合并妊娠:孕前已診斷患有1型糖尿病和2型糖尿病的患者懷孕妊娠糖尿病(GDM):妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)糖尿病妊娠期糖耐量減低（GIGT）：日后轉(zhuǎn)為GDM的高危因素，屬過渡類型妊娠期間發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度葡萄糖耐量異常，約占妊娠合并糖尿病的80～90%妊娠糖尿病(GDM):GDM概述妊娠期糖代謝的特點(diǎn)１．空腹血糖的變化較非孕期低，以中、晚期明顯空腹胰島素分泌增多妊娠反應(yīng)熱量攝取減少胎兒消耗大量營(yíng)養(yǎng)成分2、妊娠期糖負(fù)荷反應(yīng)與非孕期相比進(jìn)食碳水化合物后血糖升高并延遲到達(dá)。即飯后的高血糖和高胰島素血癥，可以保證對(duì)胎兒持續(xù)的葡萄糖供應(yīng)①胰島素對(duì)葡萄糖的反應(yīng)增加②葡萄糖周邊攝取下降③糖原反應(yīng)抑制３.正常妊娠的抵抗胰島素的因素可的松、胎盤泌乳素HPL、孕酮、催乳素、雌激素、胎盤胰島素酶強(qiáng)孕24~28周快速上升，32~34周達(dá)高峰，胎盤娩出后逐漸消失弱妊娠期血脂代謝的特點(diǎn)

正常妊娠時(shí)，相對(duì)低的空腹血糖可使脂肪分解增多引起高游離脂肪酸血癥，尤其長(zhǎng)時(shí)間饑餓后脂肪分解代謝加速使血中游離脂肪酸升高并產(chǎn)生酮體，這現(xiàn)象主要與HPL具有較強(qiáng)的促進(jìn)脂肪分解及酮體形成作用有關(guān)病理生理基礎(chǔ)妊娠期間，母體胎盤激素的分泌

胰島素分泌量反應(yīng)性增高，孕晚期母體胰島素的分泌量是孕前的3~4倍胰島B細(xì)胞儲(chǔ)備不足的孕婦出現(xiàn)

胰島素敏感性糖耐量異常

GDM概述糖尿病發(fā)病的環(huán)境因素因此，“妊娠期是一個(gè)特殊的極易發(fā)生糖尿病的時(shí)期”進(jìn)食增多運(yùn)動(dòng)減少體重增加

GDM概述Obesity(SilverSpring).2010Feb18.

孕期體重增長(zhǎng)過快，GDM的患病率明顯升高GDM概述孕前超重或肥胖增加GDM的患病率“如果那些孕前超重或肥胖的孕婦在正常體重范圍內(nèi)，至少可以減少一半的GDM患者?！盇mJPublicHealth.2010Apr15.

AmJPublicHealth.2010Apr15.

GDM概述妊娠糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查年份（診斷標(biāo)準(zhǔn)）調(diào)查人數(shù)調(diào)查人群調(diào)查地區(qū)GDM患病率（%）1998-1999（WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)）9,471妊娠婦女天津城區(qū)2.312008（ADA診斷標(biāo)準(zhǔn)）16,286妊娠婦女中國(guó)18個(gè)城市4.3只代表城市的情況DiabCare，2002，25：847DiabetMed，2009，26：109913我國(guó)的調(diào)查研究顯示，孕婦的GDM發(fā)病率由原來不到3％上升到現(xiàn)在的7％，呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。（芬蘭8.5%）“時(shí)尚病”？

Duodecim2008.124:1556-1569.DiabetesCare2005.28(3):579-584.隨著肥胖人數(shù)增多，妊娠糖尿病患者逐漸增多

GDM概述糖尿病與妊娠的相互影響糖尿病與妊娠的相互影響

糖尿病對(duì)孕婦的影響

糖尿病對(duì)胎兒、嬰兒的影響

妊娠對(duì)糖尿病的影響糖尿病對(duì)孕婦的影響

受孕率低(不孕占2%)自然流產(chǎn)率增加（15％～30％，主要發(fā)生在早孕期）

早孕期HbAc＞8％或者平均空腹血糖大于6.7mmol/l，自然流產(chǎn)率明顯增加妊娠高血壓綜合征發(fā)生率高(4-6倍)(20%)羊水過多(約20%)

為非糖尿病孕婦的20倍，可能與胎兒的尿量明顯增多有關(guān)。對(duì)母親的威脅是胎盤早剝及產(chǎn)后出血產(chǎn)道損傷及產(chǎn)后出血感染

發(fā)病率高達(dá)7％一18．2％，無癥狀菌尿若得不到治療，一部分將發(fā)展成為腎盂腎炎。糖尿病者妊娠期腎盂腎炎為非糖尿病者5倍。腎盂腎炎得不到及時(shí)正確治療將引起早產(chǎn)，嚴(yán)重者引起感染性休克，部分患者還會(huì)發(fā)展成慢性腎孟腎炎。另外，糖尿病患者一旦并發(fā)感染容易導(dǎo)致胰島素抵抗，迅速引起酮癥酸中毒，對(duì)母兒產(chǎn)生嚴(yán)重影響，所以妊娠合并糖尿病時(shí)應(yīng)盡量避免發(fā)生感染糖尿病對(duì)胎兒、嬰兒的影響

胎兒畸形發(fā)生率高(3-5倍)

最常見的是骶骨發(fā)育不良,發(fā)生率為正常人的200-400倍巨大胎兒發(fā)生率高(3-4倍)圍產(chǎn)期胎兒死亡率增加(5%-10%)新生兒低血糖(約1/3)新生兒死亡率增高(4%-10%)

主要與合并有血管疾患，血糖控制欠佳，羊水過多，巨大胎兒或先兆子癇及胎兒高胰島素血癥有關(guān)，這些因素均引起宮內(nèi)缺氧嚴(yán)重最終導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩甚至死胎妊娠對(duì)糖尿病的影響

血糖波動(dòng)較大:與飲食習(xí)慣改變、胰島素抵抗有關(guān)胰島素需要量變化:妊娠前半段胰島素需要量偏小，后半段需要量增大，分娩后胰島素用量急劇減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率增加:糖尿病孕婦血糖波動(dòng)較大，易受誘因的影響而發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生率增加

遠(yuǎn)期并發(fā)癥孕婦將來患糖尿病的機(jī)會(huì)增加，約５０％以上最終成為糖尿病患者，再次妊娠，GDM復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)達(dá)３３％～５６％有9個(gè)國(guó)家、15個(gè)中心、25505位妊娠婦女參加，采用的方案是妊娠24-32周進(jìn)行75gOGTT，對(duì)2h血糖低于11.1mmol/L的23000多名婦女的妊娠結(jié)局進(jìn)行了評(píng)價(jià)。結(jié)果:妊娠高血糖與出生體重大于第90百分位，剖宮產(chǎn)，新生兒低血糖，C肽水平高于第90百分位有顯著相關(guān)性NEnglJMed,2008,358:1991–2002.

高血糖與妊娠不良結(jié)局（HAPO）研究

GDM概述一、GDM的概述二、篩查和診斷標(biāo)準(zhǔn)三、孕婦的孕期管理四、GDM的治療五、2009年IDF指南GDM早期篩查和診斷GDM早期診斷具有重要意義，通過及時(shí)、積極的治療,可以使巨大兒的發(fā)生率下降，減少產(chǎn)傷和剖宮產(chǎn)，減少新生兒低血糖的發(fā)生率使GDM的母嬰圍產(chǎn)死亡率接近人群平均水平篩查和診斷標(biāo)準(zhǔn)孕期葡萄糖篩查試驗(yàn)是在普通人群中及時(shí)發(fā)現(xiàn)GDM的重要方法GDM篩查方法50克葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)（OGT）：隨機(jī)口服50克葡萄糖，1小時(shí)后靜脈血糖≥7.２mmol/L視為異常，需要進(jìn)一步進(jìn)行OGTT(來源自中國(guó)2型糖尿病指南2007版)篩查和診斷標(biāo)準(zhǔn)50克葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)

隔晚不限制進(jìn)食時(shí)間，晨間空腹將50克葡萄糖粉溶于200-300ml水中，10分鐘內(nèi)服完，1小時(shí)后抽靜脈血，用氧化酶法測(cè)血漿糖值(1)如≥7.8mmol/L（140mg/dl）為陽(yáng)性,需進(jìn)一步做OGTT.(2)如≥11.1mmol/L即患GDM可能性極大，應(yīng)先測(cè)空腹血糖,正常再行OGTT檢查篩查時(shí)間研究表明在孕24周以后盡可能及早對(duì)孕婦進(jìn)行OGT，以便能有充分時(shí)間對(duì)異常者進(jìn)行治療尤其對(duì)于有高危因素的人群應(yīng)予以重視，必要時(shí)重復(fù)篩查篩查和診斷標(biāo)準(zhǔn)GDM的高危因素(1)既往有流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、畸胎、巨大兒、新生兒不明原因死亡史等超重或肥胖（BMI≥24kg/m2

）既往有糖尿病史糖尿病家族史篩查和診斷標(biāo)準(zhǔn)GDM的高危因素孕期反復(fù)霉菌性陰道炎史孕期間斷兩次發(fā)現(xiàn)尿糖陽(yáng)性年齡≥30歲，高齡妊娠是許多研究公認(rèn)的GDM的主要危險(xiǎn)因素妊娠次數(shù)≥3次篩查和診斷標(biāo)準(zhǔn)低危因素年齡小于25歲懷孕前體重標(biāo)準(zhǔn)屬于糖尿病發(fā)病率較低的種族人群一級(jí)親屬中無糖尿病患者無糖代謝異常史無產(chǎn)科預(yù)后不良史高危孕婦的篩查對(duì)于高危孕婦，可提早進(jìn)行OGT，可以在第一次產(chǎn)前檢查時(shí)就安排OGT，以便及早發(fā)現(xiàn)和治療對(duì)于OGT正常的高危孕婦,同一般孕婦于孕24~28周進(jìn)行篩查篩查和診斷標(biāo)準(zhǔn)哪些人不需要篩查?1997年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)提出的選擇性篩查方案認(rèn)為，年齡<25歲，正常體重，且沒有高危家族史的孕婦可以不進(jìn)行OGT篩查。其安全性和經(jīng)濟(jì)學(xué)意義尚待評(píng)價(jià)篩查和診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠糖尿病

——診斷標(biāo)準(zhǔn)？

篩查和診斷標(biāo)準(zhǔn)ADA診斷標(biāo)準(zhǔn)100gOGTT血糖mmol/L75gOGTT血糖mmol/L空腹5.35.31h10.010.02h8.68.63h7.8-注：血糖達(dá)到或超過上述值2項(xiàng)及以上為陽(yáng)性診斷篩查和診斷標(biāo)準(zhǔn)注：其中任意一點(diǎn)血糖值超過即可診斷為妊娠糖尿病國(guó)際糖尿病與妊娠研究協(xié)會(huì)（IADPSG)標(biāo)準(zhǔn)75gOGTT血糖mmol/L空腹5.11h10.02h8.5篩查和診斷標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)妊娠糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

一步法：75克OGTT兩步法：先行50克OGT，OGT異常者,進(jìn)行75克OGTT75gOGTT血糖mmol/L空腹5.31h10.02h8.6注：2個(gè)以上時(shí)間點(diǎn)值高于上述標(biāo)準(zhǔn)可確定診斷篩查和診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠合并糖尿病的分級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，多數(shù)人都采用White氏分級(jí)法，此法對(duì)妊娠糖尿病的治療有一定意義。妊娠期糖尿病屬A級(jí)，B-T級(jí)為糖尿病合并妊娠White分級(jí)表：組別起病年齡病程血管病變治療A(GIGT)任何任何無60-90%飲食控制B≥20歲＜10年無胰島素治療C10-19歲10-19年無胰島素治療D＜10歲＞20年良性視網(wǎng)膜病變胰島素治療E＜10歲≥20年盆腔動(dòng)脈硬化胰島素治療F任何任何腎病變胰島素治療H任何任何臨床冠心病胰島素治療R任何任何增殖性視網(wǎng)膜炎胰島素治療T有腎移植史胰島素治療一、GDM的概述二、篩查和診斷標(biāo)準(zhǔn)三、孕婦的孕期管理四、GDM的治療五、2009年IDF指南GDM孕婦的管理原則GDM的處理，原則上仍是密切血糖監(jiān)測(cè)、飲食控制、適量運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)與藥物治療結(jié)合的綜合治療方案孕婦的孕期管理血糖監(jiān)測(cè)通過血糖自我監(jiān)測(cè)抽查空腹、餐前以及餐后2小時(shí)血糖。有條件者每日測(cè)定空腹和餐后2h血糖4～6次血糖控制的目標(biāo)：空腹或餐前血糖＜5.6mmol/L，2h血糖≤6.7mmol/L；HbA1c作為自我監(jiān)測(cè)的輔助措施盡可能控制在6.0%以下孕婦的孕期管理GDM孕婦的監(jiān)護(hù)血糖：無論是飲食控制還是胰島素治療期間，都要定期監(jiān)測(cè)血糖，穩(wěn)定前最好每日多次測(cè)血糖。每周1-2次血糖檢測(cè)不足以說明GDM控制的情況,多采用簡(jiǎn)易血糖儀檢測(cè)尿糖及尿酮：自孕4個(gè)月后腎糖閾下降，另外非葡萄糖如乳糖排出不斷增多，許多孕婦血糖正常時(shí)尿糖即呈現(xiàn)陽(yáng)性，所以妊娠期尿糖與血糖水平不一致，不能借助尿糖判定孕期血糖控制情況。由于糖尿病妊娠期易出現(xiàn)酮癥，故在監(jiān)測(cè)血糖時(shí)應(yīng)同時(shí)測(cè)定尿中酮體以便及時(shí)診斷酮癥糖化血紅蛋白：每1-2月測(cè)定一次，尤適于胰島素治療孕婦其他：眼底、腎功、血脂GDM孕婦的監(jiān)護(hù)胎兒檢測(cè)：B超：妊娠20-22周注意檢測(cè)心血管及神經(jīng)管系統(tǒng)發(fā)育；28周后每周一次，檢測(cè)胎兒發(fā)育和羊水情況胎兒超聲心動(dòng)檢查：先心病胎兒監(jiān)護(hù)：常規(guī)胎動(dòng)計(jì)數(shù)外，妊娠30-32周常規(guī)胎心監(jiān)護(hù)分娩當(dāng)天，為避免產(chǎn)時(shí)能量消耗或飲食改變引起低血糖，可考慮停用皮下胰島素注射，每2h監(jiān)測(cè)血糖1次，據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況決定是否需要靜脈用胰島素分娩時(shí)處理GDM的治療所有按照GDM治療者最好在產(chǎn)后6周左右接受OGTT檢測(cè)計(jì)劃再次妊娠者應(yīng)在妊娠前3個(gè)月接受OGTT檢測(cè)，血糖正常者按計(jì)劃于孕中期重復(fù)接受OGTT檢測(cè)不再計(jì)劃妊娠的高危患者每年接受OGTT檢測(cè)，低?；颊邞?yīng)每隔2～3年查空腹血糖產(chǎn)后隨訪預(yù)防或延緩GDM向2型糖尿病轉(zhuǎn)歸的方法包括生活方式干預(yù)和藥物治療噻唑烷二酮類藥物可使GDM發(fā)展為2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)下降55%生活方式干預(yù)和二甲雙胍治療對(duì)預(yù)防GDM向2型糖尿病進(jìn)展同樣有效

產(chǎn)后預(yù)防GDM向2型糖尿病轉(zhuǎn)歸產(chǎn)后哺乳

鼓勵(lì)GDM產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)，母乳喂養(yǎng)可能減少兒童肥胖發(fā)生率鼓勵(lì)哺乳期良好控制血糖，尚未發(fā)現(xiàn)哺乳與否對(duì)胰島素劑量的影響首次產(chǎn)前檢查確定有無高危因素有高危因素?zé)o高危因素首診50gGCT24-28周50gGCT篩查正常者50gGCT異常，OGTT飲食+運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)無異常孕40周終止需要胰島素治療者孕32周NST,必要時(shí)羊穿孕39周引產(chǎn)中國(guó)妊娠糖尿病2010指南妊娠糖尿病糖尿病合并妊娠定義妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低或糖尿病者在糖尿病診斷之后妊娠者血糖特點(diǎn)血糖波動(dòng)相對(duì)較輕，血糖容易控制血糖水平波動(dòng)較大，血糖較難控制治療方案多數(shù)可通過嚴(yán)格的飲食計(jì)劃和運(yùn)動(dòng)使血糖得到滿意控制，僅部分患者需要使用胰島素控制血糖大多數(shù)需要使用胰島素控制血糖一.妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠