神經(jīng)科常見危急癥處理

神經(jīng)科危急癥

的緊急處理及護(hù)理神經(jīng)科常見的危急癥：腦疝癲癇持續(xù)狀態(tài)呼吸肌麻痹腦疝是顱內(nèi)疾病引起顱內(nèi)壓增高以及顱內(nèi)壓增高加劇的一種嚴(yán)重危象。概念顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力正常人在側(cè)臥時(shí)腦脊液的壓力為0.7-2.0Kpa（70-200mmH2O)，兒童為0.5-1.0Kpa（50-100mmH2O)如果大于2.0Kpa為顱內(nèi)壓增高病因病理顱內(nèi)壓增高的病因?yàn)轱B內(nèi)占位性病變，腦積水，腦水腫，腦循環(huán)血量異常，腦膿腫，腦寄生蟲，肉芽腫顱腔內(nèi)容包括：腦組織，腦脊液及血液。正常情況下，它們?nèi)叩目傮w積和顱腔容積是相適應(yīng)的，通過(guò)生理調(diào)節(jié)來(lái)維持動(dòng)態(tài)平衡專用名詞（Terms）平均動(dòng)脈壓MeanArterialPressure；MAP顱內(nèi)壓IntracranialPressure；ICP大腦灌注壓CerebralPerfusionPressure；CPP大腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓CPP=MAP-ICP

顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)

頭痛嘔吐呈噴射狀，多與飲食無(wú)關(guān)視神經(jīng)乳頭水腫：晚期視力減退乃至失明臨床表現(xiàn)以上顱內(nèi)壓增高的“三主征”各自出現(xiàn)先后不一“兩慢一高”：血壓增高，脈搏緩慢，呼吸深慢顱內(nèi)壓持續(xù)增高可致腦疝發(fā)生腦疝的發(fā)生顱內(nèi)任何占位病變均可引起顱內(nèi)壓增高，擠壓腦組織由高壓區(qū)向阻力最小的區(qū)域移位。其中某一部分被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙，壓迫腦神經(jīng)、血管、腦干，引起的血液循環(huán)、腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙，產(chǎn)生一系列危急生命的癥狀和體征，稱腦疝。腦疝根據(jù)腦疝發(fā)生的部位及移位組織的不同可分為小腦幕裂孔疝枕骨大孔疝小腦幕裂孔疝又稱顳葉鉤回疝頭痛、嘔吐、躁動(dòng)不安意識(shí)障礙生命體征改變：“兩慢一高”瞳孔不等大對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙深昏迷，血壓驟降，脈搏快弱，呼吸淺而不規(guī)則，呼吸心跳停止枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝，主要以延髓急性損傷表現(xiàn)為主臨床表現(xiàn)。頭痛劇烈，嘔吐頻繁后枕部疼痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直，角弓反張血壓驟升，脈搏遲緩而有力，呼吸由深慢→淺快→不規(guī)則→停止病人意識(shí)障礙瞳孔改變出現(xiàn)較晚評(píng)估病史主要不適表現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫情況神經(jīng)系統(tǒng)的變化瞳孔大小、對(duì)光反射影象學(xué)檢查腦疝的搶救配合快速輸入甘露醇、利尿性脫水藥進(jìn)行積極脫水治療，減少腦組織中的水分，縮小腦體積，降低顱內(nèi)壓，改善腦循環(huán)的目的。氧氣吸入準(zhǔn)備手術(shù)，如剃頭、備血、通知家屬及手術(shù)室準(zhǔn)備氣管插管盤及呼吸機(jī)準(zhǔn)備腦室穿刺用具治療原則脫水療法：20%甘露醇250ml，快速入甘油果糖激素治療：常選用地塞米松冬眠低溫療法實(shí)行手術(shù)減壓開顱切除病變組織顱骨切除術(shù)建立腦脊液引流系統(tǒng)護(hù)理措施保持病室安靜絕對(duì)臥床休息限制家屬探視人數(shù)避免約束病人，以免病人掙扎而至顱壓增高，躁動(dòng)不安者，應(yīng)尋找原因及時(shí)處理護(hù)理措施控制液體輸入量，每日補(bǔ)液量不超過(guò)2000ml適當(dāng)減少鹽攝入量，注意防止水電解質(zhì)紊亂高熱應(yīng)予以有效降溫護(hù)理措施定時(shí)觀察并記錄病人的意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏。以掌握病情發(fā)展動(dòng)態(tài)，切忌血壓降得過(guò)快過(guò)猛。抬高床頭15-30度，以利顱內(nèi)靜脈回流減輕腦水腫高流量吸氧，改善腦缺氧，使腦血管收縮，降低腦血流量護(hù)理措施鎮(zhèn)痛劑的使用：禁用嗎啡、度冷丁防止病人感冒，劇烈咳嗽、打噴嚏均會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓的增高當(dāng)病人嘔吐時(shí)應(yīng)支托頭部，防止嘔吐物嗆入氣管防止顱內(nèi)壓驟然增高的護(hù)理1防止呼吸道梗阻的護(hù)理護(hù)理時(shí)應(yīng)保持呼吸道的通暢，舌后墜病人應(yīng)及時(shí)安置口咽通氣管，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，勿使嘔吐物吸入氣道任何臥位要防止頸部過(guò)屈過(guò)伸，以免頸靜脈和氣管受壓，排痰困難者應(yīng)盡早建立人工氣管加強(qiáng)翻身拍背、口腔護(hù)理口咽通氣管的臨床作用氣道緊急處理，快速開放氣道

防止舌后墜阻塞呼吸道預(yù)防病人咬傷舌頭口咽通氣管的使用方法弓形凹面朝上，向上腭部插至舌根部再旋轉(zhuǎn)180度從嘴角插入至舌根部再旋轉(zhuǎn)90度口咽通氣管使用注意事項(xiàng)選擇合適的型號(hào)，不宜過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)避免用力過(guò)猛，導(dǎo)致口腔粘膜、舌及牙齒的損傷放置完畢應(yīng)固定好，防止病人將其吐出，同時(shí)避免咬合時(shí)損傷舌及口唇防止顱內(nèi)壓驟然增高的護(hù)理2避免劇咳及便秘的護(hù)理：劇烈嗆咳及用力排便均可引起腹腔壓力驟然增高而導(dǎo)致腦疝避免感冒咳嗽意識(shí)不清患者切忌經(jīng)口喂食鼻飼病人掌握注食的量，每次注食前應(yīng)監(jiān)控是否存在胃潴留現(xiàn)象，注食速度宜緩慢多食粗纖維類食物2天未解便時(shí)給輕緩瀉劑不可采用高壓灌腸神志清醒者告誡勿摒氣用力大便及猛然用力提取重物防止顱內(nèi)壓驟然增高的護(hù)理3預(yù)防和控制癲癇發(fā)作的護(hù)理：癲癇發(fā)作可加重腦缺氧及腦水腫，兩者往往互為因果形成惡性循環(huán)。應(yīng)遵醫(yī)囑定時(shí)定量給予抗癲癇藥物發(fā)作后應(yīng)及時(shí)給予降顱壓處理一般護(hù)理脫水藥物治療的護(hù)理20%的甘露醇250ml，快速滴入，每日2-4次，靜注后10-20分鐘顱內(nèi)壓開始下降，約維持4-6小時(shí)速尿20-40mg，口服、靜脈滴注或肌肉注射脫水治療期間及時(shí)準(zhǔn)確記錄出入量一般護(hù)理輔助過(guò)度換氣：通過(guò)過(guò)度換氣使Paco2降低，Pao2升高，產(chǎn)生顯著的腦血管收縮，從而降低顱內(nèi)壓按醫(yī)囑給予肌肉松弛劑后，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的各種參數(shù)血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)一般護(hù)理激素治療：腎上腺皮質(zhì)激素通過(guò)穩(wěn)定血腦屏障預(yù)防并緩解腦水腫，使顱內(nèi)壓降低，同時(shí)改善患者的癥狀地塞米松5-10mg靜脈注射或肌肉注射注意激素的副作用：骨質(zhì)疏松、向心性肥胖、胃潰瘍等健康教育要點(diǎn)避免呼吸道梗阻避免劇烈咳嗽及用力排便、提重物，避免并及時(shí)治療感冒、咳嗽出現(xiàn)癲癇發(fā)作時(shí)應(yīng)及時(shí)控制癲癇持續(xù)狀態(tài)又稱癲癇狀態(tài)，指頻繁而持續(xù)的癲癇發(fā)作形成一種固定而持久的狀態(tài)，發(fā)作間歇期意識(shí)不完全恢復(fù)，或不伴有意識(shí)障礙而一直連續(xù)發(fā)作超過(guò)30分鐘以上。癲癇持續(xù)狀態(tài)的常見類型全身驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)全身非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)，又稱失神狀態(tài)簡(jiǎn)單部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)復(fù)雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)，又稱精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)偏側(cè)性癲癇持續(xù)狀態(tài)癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因顱內(nèi)感染腦外傷腦腫瘤代謝性腦病藥物中毒脫髓鞘疾病癲癇持續(xù)狀態(tài)的誘因突然停藥自行減藥、漏服藥、換藥不當(dāng)發(fā)熱、感染（顱內(nèi)感染、全身感染）疲勞、過(guò)度飲酒代謝障礙（低鈉、低鈣、低血糖）精神因素、妊娠和分娩癲癇持續(xù)狀態(tài)的危險(xiǎn)性與并發(fā)癥可造成嚴(yán)重不可逆的腦損傷，致殘或致死并發(fā)癥有代謝性酸中毒、高熱、肺水腫、心律失常、腦水腫、腦疝癲癇持續(xù)狀態(tài)的搶救配合盡快控制發(fā)作；迅速建立靜脈通道，給予抗驚厥藥，以控制發(fā)作為目標(biāo)：首選安定10-20mg靜推；保持呼吸道通暢：取平臥位，頭偏向一側(cè)，去除假牙，松開