急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的 影像學(xué)表現(xiàn)課件

急性呼吸窘迫綜合征

(AcuteRespiratoryDistressSyndrome)

影像學(xué)中國石油中心醫(yī)院影像科楊景震

成人呼吸窘迫綜合征

(AdultRespiratoryDistressSyndrome，ARDS)lARDS，不是一個(gè)獨(dú)立的呼吸系統(tǒng)疾病。l它是一種繼發(fā)于機(jī)體嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)出現(xiàn)的以急性、進(jìn)行性、缺氧性呼吸窘迫（困難）及頑固性低氧血癥為臨床特征的綜合征，是急性呼吸衰竭的一種類型。與

急性呼吸窘迫綜合征

(AcuteRespiratoryDistressSyndrome，ARDS)l此綜合征曾被稱為成人透明膜肺、休克肺、創(chuàng)傷肺、肺毛細(xì)

血管滲透綜合征等。

l以上命名均有局限，不能反映該綜合征本質(zhì)及重要臨床特征。

lARDS不僅發(fā)生于成人，也見于兒童。ARDS的概念演變第一次世界大戰(zhàn)1914-1918創(chuàng)傷相關(guān)性大片肺不張第二次世界大戰(zhàn)1939-1945創(chuàng)傷性濕肺越南戰(zhàn)爭1961-1975休克肺1967Ashbaugh首先報(bào)道AcuteRespiratoryDistressSyndromeinadult1971Petty正式稱為AdultRespiratoryDistressSyndrome，ARDS1992美國胸科協(xié)會(huì)提出將此征命名為AcuteRespiratoryDistressSyndrome，ARDS1994歐美ARDS會(huì)議AcuteLungInjury（ALI.急性肺損傷）

ARDS=嚴(yán)重的ALI

Adult→Acute（同時(shí)發(fā)生于小孩）2000年美國心肺與血液研究院（NHBLI）的ARDSnet多中心系列研究2011年10月德國柏林歐洲重癥醫(yī)學(xué)年會(huì)Ranieri教授提出ARDS新的診斷標(biāo)準(zhǔn)-柏林標(biāo)準(zhǔn)

ARDS

病因、病理、發(fā)病機(jī)制嚴(yán)重肺部感染胃內(nèi)容物吸入肺挫傷吸入有毒氣體淹溺氧中毒嚴(yán)重感染嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷急性重癥胰腺炎大量輸血體外循環(huán)彌漫性血管內(nèi)凝血間接肺損傷因素直接肺損傷因素病因

ARDS發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，目前仍在研究之中

l較統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)：為各種病因直接或通過炎癥反應(yīng)→毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡壁Ⅱ型上皮細(xì)胞。

l毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管通透性增高→水及大分子蛋白漏出、轉(zhuǎn)移到血管外→高滲性間質(zhì)及肺泡性肺水腫。發(fā)病機(jī)制及病理l

肺泡Ⅱ型細(xì)胞受損→肺泡表面活性物質(zhì)合成障礙→肺泡表面張力增高→肺收縮、萎陷、順應(yīng)性減低、加重肺水腫。

上述改變的后果：嚴(yán)重影響血氧交換→血氧分壓頑固性下降→全身缺氧。l炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮及肺泡壁Ⅱ型細(xì)胞損傷的主要原因。

l而炎癥反應(yīng)是通過炎細(xì)胞（多核白細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞）及體液（細(xì)胞因子、脂類介質(zhì)、氧自由基、蛋白酶補(bǔ)體、凝血和纖溶系統(tǒng)）發(fā)生作用。lARDS是因上述多種因素在多個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生作用的結(jié)果。肺泡表面張力（Surfacetension)：在肺泡上皮內(nèi)表面分布的極薄的液體層，與肺泡氣體形成氣-液界面。因界面液體分子密度大，導(dǎo)致液體分子間的吸引力大于液-氣分子間的吸引力，猶如一拉緊的彈性膜，因而產(chǎn)生的肺泡表面張力。該表面張力使液體表面有收縮的傾向，因而使肺泡趨向回縮，是構(gòu)成肺回縮力的主要成分。肺泡表面活性物質(zhì)：主要為二棕櫚酰卵磷脂，呈單分子層分布于肺泡表面，能降低肺泡液-氣界面的表面張力。ARDS的病理改變

ARDS的基本病理改變：

l肺重量增加,肺泡腔含氣減少或不含氣

l鏡下見:毛細(xì)血管床淤血、停滯、血栓形成、小灶性出血。

l間質(zhì)及肺泡水腫含水量增加。

l肺透明膜形成：肺泡上皮被一層嗜酸性纖維蛋白膜覆蓋。

l治療后遺留少許間質(zhì)纖維化。ARDS呼吸膜彌漫性損傷正常肺ARDS肺

臨床表現(xiàn)

l起病急而隱襲，多在原發(fā)病后1-3日內(nèi)發(fā)生，常被原發(fā)病所掩

蓋，常與肺部感染或心衰混淆。

l多見于青狀年，兒童亦可發(fā)生，無其它原發(fā)性心肺疾病的歷史。

l呼吸困難，進(jìn)行性加重，紫紺，吸氣時(shí)鎖骨上窩及胸骨上窩

下陷。一般給氧治療無改善。

l主要體征為：呼吸急促，頻率加速，一般在35次/min以上。

l血痰或血水樣痰；發(fā)熱見于膿毒血癥及脂肪栓塞引起的ARDS。重要的實(shí)驗(yàn)室檢查

l血氧分析：氧分壓降低于8Kpa（60mmHg）并漸進(jìn)性下降

l氧合指數(shù)（PaO2／FiO2）＜200mmHg

l心導(dǎo)管檢查肺毛細(xì)血管楔壓（Pcwp）≤18mmHg

……

（ARDS多并發(fā)感染，此時(shí)，可伴有感染性檢驗(yàn)指標(biāo)）

ARDS的影像學(xué)

影像檢查方法和時(shí)機(jī)選擇

l應(yīng)首選普放胸部正側(cè)位照片。

l如為陰性（發(fā)病24h，特別是12h）而臨床高度懷

疑ARDS時(shí)，可行CT檢查。

l一般發(fā)病24～96h為滲出期平片及CT均有征象檢出。

影像學(xué)表現(xiàn)及診斷

l24h以內(nèi)無影像學(xué)表現(xiàn)，絕不能排除ARDS。其胸部X

線和CT異常征象多在發(fā)病后24～48h出現(xiàn)。

l按X線征象出現(xiàn)的順序可分為4個(gè)階段。1、雙肺紋影增多、模糊，一般不出現(xiàn)Kery氏A、B間隔線，亦無血流重分布X線征（上下肺靜脈血管粗細(xì)、多少與正常相似），心臟一般正常。

2、雙肺彌漫分布淡薄、邊界不清的腺泡結(jié)節(jié)及融合為小片、大片狀斑片影。3、雙側(cè)葉段性實(shí)變，可見支氣管氣相，嚴(yán)重者出現(xiàn)“白肺”（氟中毒時(shí)常見）。

4、上述陰影消散，代之以間質(zhì)纖維化。

上述X線征一般為雙側(cè)分布，亦有限于一側(cè)或一葉者CT檢查，以HRCT為優(yōu)。

l肺內(nèi)彌漫性分布斑片狀磨玻璃樣密度增高影（GGO并非特異性

，為炎性發(fā)生后肺泡殘氣量減少）多為初期（＜1周）表現(xiàn)。

l肺葉、段實(shí)變影，可見支氣管氣相。

l有時(shí)可見小葉中心密度增高影。

l病變影可呈重力依賴區(qū)、非重力依賴區(qū)分布或密度特征。

l小葉間隔線比心源性肺水腫少見。

l牽拉性支氣管擴(kuò)張（纖維化信號；或?yàn)榭赡嫘裕?/p>

l后期（＞1周）CT影像多樣化，典型是粗糙的網(wǎng)格結(jié)構(gòu)及非重

力依賴區(qū)的磨玻璃影，提示有可能存在肺纖維化可能。2011年10月的柏林新標(biāo)準(zhǔn)指出：ARDSCT診斷的特異性明顯高于胸片。在病情允許的情況下，盡可能做CT檢查。ARDS肺部CT檢查中涉及的重要概念病變的CT表現(xiàn)不均勻，因上側(cè)、肺腹側(cè)重量增加而導(dǎo)致下側(cè)、肺背側(cè)壓縮性不張（該理論已被患者體位由仰臥位轉(zhuǎn)到俯臥位后濃度梯度快速重新分配所證實(shí)）。ARDS早期（＜1周）典型肺部CT表現(xiàn)：仰臥位，肺部陰影自腹側(cè)到背側(cè)、從頭側(cè)到足側(cè)的密度梯度，即從非重力依賴區(qū)（non-dependent）正?；蜻^度膨脹的肺臟移行過渡為彌漫性磨玻璃影，直至重力依賴區(qū)（dependent）的致密實(shí)變影。ImagingofAcuteRespiratoryDistressSyndromeRESPIRATORYCARE?APRIL2012VOL57NO4

病變的非均一性重力依賴區(qū)域的肺不張仰臥位和俯臥位通氣的比較

ARDS的診斷

l診斷標(biāo)準(zhǔn)1、高危因素2、急性呼吸窘迫癥狀；3、低氧血癥：氧合指數(shù)（PaO2／FiO2）

＜200mmHg為ARDS

≤300mmHg為ALI4、雙肺浸潤性改變，可與肺水腫共同存在5、肺毛細(xì)血管楔壓（PAWP）＜18mmHg或無左心衰依據(jù)。l本癥的診斷原則臨床表現(xiàn)+影像學(xué)資料二者緊密結(jié)合

心源性肺水腫

l有心臟的原發(fā)病變，心影增大；而ARDS則多無。

l最早表現(xiàn)肺血重分布；ARDS則多無。

l間隔線多見，葉裂積液；而ARDS則少或無。

l強(qiáng)心利尿有效、低氧血癥相對易糾正。

l端坐呼吸；而ARDS可平臥。

l早期雙下肺啰音；ARDS早期無啰音，后期廣泛。鑒別診斷腎性肺水腫

l

有慢性腎功不全的病史及體征

l

高血壓

l

尿、腎功能檢驗(yàn)有相應(yīng)改變

l

影像學(xué)：血管束普遍增粗，血管蒂明顯，可呈中

央蝶形影。肺感染性病變（支氣管肺炎、金葡肺炎、霉菌性肺炎、病毒感染等）

l首先出現(xiàn)的是肺部感染臨床癥狀、檢驗(yàn)學(xué)指標(biāo)

l感染性病變的影像學(xué)征象

l無持續(xù)性低氧血癥與其它肺損害或疾病鑒別。有時(shí)十分困難。

l不具有ARDS的臨床等特征

l在CT上，ARDS可有重力依賴區(qū)與非重力依賴區(qū)的病變分布與密度特點(diǎn)，是認(rèn)識(shí)和鑒別的影像學(xué)要點(diǎn)。這例？ARDSARDS病變分布不均勻性女，29歲，產(chǎn)后，突發(fā)憋氣、咳血、體溫不高、血象正常，血氧飽和度不吸氧80