CRA工作手冊(cè)誤差、違規(guī)操作和欺詐

3CRA在這一章，我們將探討CRA在工作中會(huì)遇到的比較嚴(yán)峻的問(wèn)題。我們稱之為“誤差、違規(guī)操作和欺詐”。我們的爭(zhēng)論也只局限于在各爭(zhēng)論工作中心所發(fā)生的大事。我們關(guān)注的是CRA在覺(jué)察和提出問(wèn)題的過(guò)程中所擔(dān)當(dāng)?shù)呢?zé)任。現(xiàn)在，我們從定義大事開頭，從而再看每鐘狀況是如何影響臨床試驗(yàn)CRA定義：假設(shè)你查詢?cè)~典，你會(huì)看到是如何定義“誤差”、“違規(guī)操作”和“有意犯錯(cuò)”的。誤差：一種非意愿的，非認(rèn)為因素引起結(jié)果發(fā)生變化的行為，不行控因素違規(guī)操作：有意圖地犯錯(cuò)。有意犯錯(cuò)：為了到達(dá)某種目的，蓄意掩蓋真相的行為。你可以看到，這些行為的嚴(yán)峻性遞增，同時(shí)對(duì)試驗(yàn)和CRA的影響也隨之加深，我們將分門別類地探討這些問(wèn)題。誤差假設(shè)你考慮如何定義誤差，那么它又層含義：其一，誤差是偏離了真實(shí)，其二是非人為的，毫無(wú)疑問(wèn)，CRA在監(jiān)查中，確定會(huì)覺(jué)察一些誤差，事實(shí)上，CRA可以期望在其監(jiān)察的爭(zhēng)論中心中覺(jué)察一些誤差CRA最常見的誤差就存在于CRA表中。雖然這樣的誤差并不是在試驗(yàn)過(guò)程中僅存的問(wèn)題。誤差同樣存在于給藥，爭(zhēng)論文件，方案的指導(dǎo)或者試驗(yàn)中的其他方面?，F(xiàn)在，我們從CRA表來(lái)看一些試驗(yàn)過(guò)程中的常見誤差。錯(cuò)誤”和“無(wú)法解釋的數(shù)據(jù)”。比方：一個(gè)我們?cè)诿總€(gè)試驗(yàn)中所問(wèn)的標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題，舉例說(shuō)明在試驗(yàn)中遇到的以上問(wèn)題。問(wèn)題是：性別 男〔〕 女〔 這格外直觀和清楚。假設(shè)寫錯(cuò)誤的話①缺失 性別 男〔〕〔女〕要留意的是，沒(méi)有作標(biāo)記—這個(gè)地方?jīng)]有答復(fù)。寫了“男”。雖然大多數(shù)CRA不會(huì)直接重復(fù)問(wèn)“性別”，但“性別”的答/入選標(biāo)準(zhǔn)中問(wèn)候人如何是女性，是否已做了“寫檢”。如何答復(fù)：是的，但在選項(xiàng)中又遇到：“男”，這就自相沖突了。性別男〔〕女〔〕錯(cuò)誤的發(fā)生很簡(jiǎn)潔—選擇了錯(cuò)誤地選項(xiàng)從這個(gè)問(wèn)題中，我不簡(jiǎn)潔覺(jué)察“溢值錯(cuò)誤”。其問(wèn)題出在答案應(yīng)當(dāng)在一個(gè)區(qū)間范圍內(nèi)，但卻超出了范圍。比方：答案“將患者的苦痛分為10級(jí)”但記錄卻消滅了“12級(jí)”或者有非規(guī)律的，答案“比較好”或“不好”，這些答復(fù)卻是沒(méi)有任何意義的。多數(shù)時(shí)候，無(wú)法解釋的填目也是不合規(guī)律的，④書寫潦草也簡(jiǎn)潔導(dǎo)致無(wú)法辯識(shí)。比方：性別：男〔×〕女〔×〕大體來(lái)說(shuō)，誤差可以從很小的出入到明顯自相沖突。由于誤差分認(rèn)為造成的，所以要在試驗(yàn)過(guò)程徹底消退，降低誤差屬于是不太可能的。在第10章，我們將爭(zhēng)論CRA如何幫助臨床基地盡量避開誤差地發(fā)生。并且還要爭(zhēng)論誤差造成的影響和誤差的代價(jià)。這對(duì)生疏CRA為降低臨床爭(zhēng)論基地在CRA表上填寫與誤差所做出的有很大幫助?？偟膩?lái)說(shuō)，誤差是比較簡(jiǎn)潔覺(jué)察和修正的。雖然，取決于參數(shù)，但誤差一般不會(huì)對(duì)爭(zhēng)論造成很大的影響，由于誤差是可以確定的。CRA那么隨著試驗(yàn)的進(jìn)展，誤差是會(huì)漸漸降低的。接下來(lái)CRA要做的事情就是如何降低和消退誤差：①回憶一下前面?zhèn)€入組的病人的狀況。做一個(gè)格外全面認(rèn)真地回憶。即使把問(wèn)題反響信息給爭(zhēng)論者。這可以起到事半功倍的效果。多數(shù)誤差，尤其是試驗(yàn)剛開頭的時(shí)候所犯的錯(cuò)誤，卻是由于理解不夠造成的。如何盡早糾正，那么以后也就不簡(jiǎn)潔發(fā)生了。②找到系統(tǒng)錯(cuò)誤并且建立爭(zhēng)論者正確記錄數(shù)據(jù)的方法。同樣，系統(tǒng)錯(cuò)誤也CRA會(huì)消滅如下問(wèn)題。在上次隨訪以來(lái)，有沒(méi)有轉(zhuǎn)變，伴隨藥物治療？這個(gè)爭(zhēng)論者可能只論述了解的或者停頓做藥物治療的狀況，大拿沒(méi)有記錄其劑量的轉(zhuǎn)變，一旦問(wèn)題搞清楚了，以后也不會(huì)再犯了。③在試驗(yàn)開頭前培訓(xùn)參與試驗(yàn)的人員，在發(fā)生以下狀況，得再次培訓(xùn)C、爭(zhēng)論打算轉(zhuǎn)變D、需要更認(rèn)真的工作，這個(gè)很重要，尤其是誤差是由于工作中的專業(yè)心。CRA10CRA還會(huì)面臨其他很多臨床試驗(yàn)中的問(wèn)題，包括發(fā)藥，與爭(zhēng)論相關(guān)的文件，方案的執(zhí)行等相關(guān)問(wèn)題，記住一點(diǎn)：訪問(wèn)爭(zhēng)論基地的CRA實(shí)際就是申辦者的代表。沒(méi)有人能比監(jiān)查這個(gè)爭(zhēng)論基CRACRA的職責(zé)：①留意那些可能發(fā)生問(wèn)題的地方②留意和警覺(jué)問(wèn)題的發(fā)生③在爭(zhēng)論基地建立良好人際關(guān)系，以便于解決發(fā)生的問(wèn)題④培訓(xùn)爭(zhēng)論基地人員去降低和解決將來(lái)發(fā)生問(wèn)題總而言之，大多數(shù)的誤差多都是由于理解錯(cuò)誤及馬虎大意。誤差時(shí)爭(zhēng)論的影響是比較小的，由于一旦問(wèn)題被覺(jué)察，是很簡(jiǎn)潔訂正的。通過(guò)培訓(xùn)人員和反響問(wèn)題就可以消退，至少是降低問(wèn)題的發(fā)生。CRA成。這種問(wèn)題莫非不能在例行檢查中被覺(jué)察嗎？或許不太可能，除非CRA正好去查后存放樣本的冰箱才有可能覺(jué)察，但假設(shè)這些樣本被轉(zhuǎn)移或銷毀的話就根本沒(méi)有可能被覺(jué)察了。另外，假設(shè)CRA訪視的時(shí)候來(lái)就診的病人很少，那么就要格外留意了。以防弄虛作假！受試者是否真的存在？那些弄虛作假的人對(duì)如何掩飾他們的欺詐行為格外再行。然而，CRACRA那些實(shí)在的受試者或病人是否就診的依據(jù)。是否有病人在等待就診？爭(zhēng)論人員是否在忙著處理試驗(yàn)中的問(wèn)題？辦公室的是否在工作？病人是不是有具體的訪視日程安排？當(dāng)CRA復(fù)查原始文件，特別是辦公日志，那里你可以覺(jué)察很多你需要的信息。辦公日志可以查到受試者的姓名，地址，，社?？ㄌ?hào)，誕生日期和保險(xiǎn)等具體資料。假設(shè)你覺(jué)察辦公日志上沒(méi)有記錄，那么就要引起筆跡是否一樣？是否用同樣的筆書寫的？試驗(yàn)室的報(bào)告是牢靠的嗎？CRA要留意病人的記錄表是否和辦公日志記錄相符合，這一點(diǎn)也很重要。認(rèn)真將爭(zhēng)論訪視日期和日歷相比照比較。受試者是否按時(shí)來(lái)就診？來(lái)就診爭(zhēng)論者可能在周六，甚至黃昏下班后接待受試者，但要在周日，或者重大節(jié)日〔比方周六、五一、春節(jié)〕訪視是不太可能的。再看看受試者的入選速度是否正常？是否比預(yù)期地快或者比同期其他中心快很多？為何他可以如此快地入組而別卻不行？機(jī)敏的CRA會(huì)去思考這些問(wèn)題，去查原始文件，去核對(duì)數(shù)據(jù)。同時(shí)還要看訪視的脫落率，是不和預(yù)期得一樣低，是否比其他中心低很多？數(shù)據(jù)在審核數(shù)據(jù)的時(shí)候還有些細(xì)節(jié)要留意比方在血壓數(shù)據(jù)的記錄。有的數(shù)據(jù)你認(rèn)真一看，都是以“0”或“5”結(jié)尾的，但事實(shí)上對(duì)血壓來(lái)說(shuō)不行能都以“0”或“5”結(jié)尾。同樣，在審核其他數(shù)據(jù)資料時(shí)，你看到的數(shù)字的尾數(shù)應(yīng)當(dāng)是隨機(jī)的，而不是“0”“5”，或者盡是“7”“3”，比方：另外一些有規(guī)律的數(shù)字〔很多“77”或“13”還有其他一些令人疑心的數(shù)據(jù)。另外要留意太多或者太少離群值的問(wèn)題〔離群值是指那些超出正常范圍的數(shù)值〕，假設(shè)你所做的爭(zhēng)論是與爭(zhēng)論高血壓相反的，就是調(diào)查“正常血壓”的受試者，那些在你的受試者中必定有一小局部人的血壓不正常，要么偏同樣道理，假設(shè)幾乎沒(méi)有離群值的話，那么也要查原始文件，詢問(wèn)爭(zhēng)論者如何解釋。常常被偽造的數(shù)據(jù)：〔1〕入選標(biāo)準(zhǔn)A、無(wú)視一些不合要求因素，比方在入選前不能承受藥物治療。B現(xiàn)在原始文件中，所以不簡(jiǎn)潔被更改。而體重原來(lái)就是變化的，所以常常被有意無(wú)意得更改。C、藥物洗脫期的日期被更改。例如：在抗感染藥物治療試驗(yàn)中，不能伴隨其他任何抗生素的使用。但這個(gè)受試者用了抗生素，卻沒(méi)有記錄在CRF表上。D這些都是在病歷記錄上很清楚記錄了，但假設(shè)是門診初診的病人的話，就無(wú)證可查了。安全性檢查〔1〕用以前的檢查報(bào)告或者其他人的檢查報(bào)告來(lái)替代受試者的報(bào)告單。比照試驗(yàn)室報(bào)告單，心電圖等等可能是這個(gè)受試者以前的報(bào)告，或許就跟本不是這個(gè)受試者的報(bào)告單，而是用他人的，就像上文所提到的血樣偷換的問(wèn)題一樣?！?〕血樣和尿樣用其他人的替代，當(dāng)受試者不合入選標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候會(huì)發(fā)從一個(gè)符合標(biāo)準(zhǔn)的患者所取得的樣本，可能被分成幾份，然后分別貼上幾個(gè)受試者標(biāo)簽，冒充受試者的樣本。數(shù)據(jù)審查訪視日期會(huì)被更改，從而看起來(lái)符合訪視流程安排。這使受試者的依從性看起來(lái)很好，而且不會(huì)脫落。捏造訪視。這個(gè)很簡(jiǎn)潔在通過(guò)訪視，或者不需要試驗(yàn)室檢查的訪視活動(dòng)中發(fā)生。錄要求的。這也會(huì)掩蓋很重要的不良大事。人手寫的，把全部筆跡比照一下就可以覺(jué)察。對(duì)違規(guī)操作或弄虛作假行為的置疑當(dāng)CRA覺(jué)察某個(gè)中心有些問(wèn)題不對(duì)勁時(shí)，他會(huì)做出些什么事情來(lái)解決問(wèn)題呢？首先，他應(yīng)全面地審查整個(gè)試驗(yàn)，在審查源文件的時(shí)候確定要全面，依據(jù)你所知道的受試者的狀況比較的數(shù)據(jù)和老的數(shù)據(jù)有沒(méi)有問(wèn)題。你會(huì)從中覺(jué)察數(shù)據(jù)中一些不尋常和驚異的數(shù)據(jù)。CRA〔姓名、年齡、性別、社?？ㄌ?hào)、誕生日期等等是否相符合〕。假設(shè)有人偽造數(shù)據(jù)，那么他往往會(huì)無(wú)視一些細(xì)節(jié)。假設(shè)覺(jué)察問(wèn)題，請(qǐng)爭(zhēng)論者或其助手答復(fù)你的疑問(wèn)，并且逐一記錄在案。假設(shè)你認(rèn)真審查了，但問(wèn)題沒(méi)有解決，那趕快找人幫助吧！CRA，看看他們是怎么對(duì)待這些問(wèn)題的。假設(shè)確實(shí)有問(wèn)題的話，請(qǐng)你的“質(zhì)檢部”派人來(lái)稽查。但有一點(diǎn)，無(wú)論如何你千萬(wàn)不要讓爭(zhēng)論者覺(jué)察你在調(diào)查他們的違規(guī)操作和弄虛作假，由于到底你還要連續(xù)跟他們合作，另外一方面，假設(shè)他們知道了，就會(huì)盡力去掩蓋。假設(shè)你的公司已經(jīng)確認(rèn)這個(gè)中心問(wèn)題比較嚴(yán)峻，那么就必需上報(bào)FDA，F(xiàn)DA弄虛作假的后果的數(shù)據(jù)是不行用的，或許這樣會(huì)導(dǎo)致整個(gè)試驗(yàn)的失敗，或許會(huì)延誤藥申請(qǐng)，或許FDA會(huì)宣布試驗(yàn)無(wú)效。最終這個(gè)試驗(yàn)會(huì)拖延好幾年，或者半途而廢。最樂(lè)觀的狀況是，審辦者在排解有問(wèn)題的中心的數(shù)據(jù)的狀況下，重進(jìn)展數(shù)據(jù)分析。對(duì)參與弄虛作假的爭(zhēng)論者來(lái)說(shuō)，處理也會(huì)很困難。他們的名字將會(huì)上“黑名單”，被列為沒(méi)有資格作臨床試驗(yàn)和嚴(yán)加看管的爭(zhēng)論者。甚至?xí)涣P款或被捕入獄。同時(shí)對(duì)CRACRA通過(guò)他們的努力和用他的才智覺(jué)察了問(wèn)題，那么你會(huì)因此而得到嘉獎(jiǎng)。但由于一些欺詐行為太隱蔽而CRA無(wú)法覺(jué)察，這對(duì)CRA也沒(méi)有什么太大影響。但是，多年以后假設(shè)“東窗事發(fā)”在你所檢察的中心，卻是不太令人快活的一件事情。固然，是由于監(jiān)察員工作不認(rèn)真造成的問(wèn)題，那么結(jié)果是沒(méi)有前途的。CRA會(huì)被責(zé)備，甚至丟掉工作。CRA所要做的最好的事情就是盡量削減潛在的弄虛作假行為，或者調(diào)查已經(jīng)消滅的問(wèn)題